Medical treatments for incomplete miscarriage

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Miscarriage occurs in 10% to 15% of pregnancies. The traditional treatment, after miscarriage, has been to perform surgery to remove any remaining placental tissues in the uterus ('evacuation of uterus'). However, medical treatments, or expectant care (no treatment), may also be effective, safe, and acceptable.

Objectives

To assess the effectiveness, safety, and acceptability of any medical treatment for incomplete miscarriage (before 24 weeks).

Search methods

We searched Cochrane Pregnancy and Childbirth's Trials Register (13 May 2016) and reference lists of retrieved papers.

Selection criteria

We included randomised controlled trials comparing medical treatment with expectant care or surgery, or alternative methods of medical treatment. We excluded quasi-randomised trials.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed the studies for inclusion, assessed risk of bias, and carried out data extraction. Data entry was checked. We assessed the quality of the evidence using the GRADE approach.

Main results

We included 24 studies (5577 women). There were no trials specifically of miscarriage treatment after 13 weeks' gestation.

Three trials involving 335 women compared misoprostol treatment (all vaginally administered) with expectant care. There was no difference in complete miscarriage (average risk ratio (RR) 1.23, 95% confidence interval (CI) 0.72 to 2.10; 2 studies, 150 women, random-effects; very low-quality evidence), or in the need for surgical evacuation (average RR 0.62, 95% CI 0.17 to 2.26; 2 studies, 308 women, random-effects; low-quality evidence). There were few data on 'deaths or serious complications'. For unplanned surgical intervention, we did not identify any difference between misoprostol and expectant care (average RR 0.62, 95% CI 0.17 to 2.26; 2 studies, 308 women, random-effects; low-quality evidence).

Sixteen trials involving 4044 women addressed the comparison of misoprostol (7 studies used oral administration, 6 studies used vaginal, 2 studies sublingual, 1 study combined vaginal + oral) with surgical evacuation. There was a slightly lower incidence of complete miscarriage with misoprostol (average RR 0.96, 95% CI 0.94 to 0.98; 15 studies, 3862 women, random-effects; very low-quality evidence) but with success rate high for both methods. Overall, there were fewer surgical evacuations with misoprostol (average RR 0.05, 95% CI 0.02 to 0.11; 13 studies, 3070 women, random-effects; very low-quality evidence) but more unplanned procedures (average RR 5.03, 95% CI 2.71 to 9.35; 11 studies, 2690 women, random-effects; low-quality evidence). There were few data on 'deaths or serious complications'. Nausea was more common with misoprostol (average RR 2.50, 95% CI 1.53 to 4.09; 11 studies, 3015 women, random-effects; low-quality evidence). We did not identify any difference in women's satisfaction between misoprostol and surgery (average RR 1.00, 95% CI 0.99 to 1.00; 9 studies, 3349 women, random-effects; moderate-quality evidence). More women had vomiting and diarrhoea with misoprostol compared with surgery (vomiting: average RR 1.97, 95% CI 1.36 to 2.85; 10 studies, 2977 women, random-effects; moderate-quality evidence; diarrhoea: average RR 4.82, 95% CI 1.09 to 21.32; 4 studies, 757 women, random-effects; moderate-quality evidence).

Five trials compared different routes of administration, or doses, or both, of misoprostol. There was no clear evidence of one regimen being superior to another. 

Limited evidence suggests that women generally seem satisfied with their care. Long-term follow-up from one included study identified no difference in subsequent fertility between the three approaches.

Authors' conclusions

The available evidence suggests that medical treatment, with misoprostol, and expectant care are both acceptable alternatives to routine surgical evacuation given the availability of health service resources to support all three approaches. Further studies, including long-term follow-up, are clearly needed to confirm these findings. There is an urgent need for studies on women who miscarry at more than 13 weeks' gestation.

Résumé scientifique

Les traitements médicaux pour les fausses couches incomplètes

Contexte

Une fausse couche survient dans 10 % à 15 % des grossesses. Le traitement traditionnel, après une fausse couche, est la chirurgie permettant de retirer tous les tissus issus du placenta de l'utérus (« l'évacuation de l'utérus »). Cependant, les traitements médicaux, ou une prise en charge expectative (absence de traitement), peuvent également être efficaces, sûrs et acceptables.

Objectifs

Évaluer l'efficacité, l'innocuité et l'acceptabilité d'un traitement médical pour les fausses couches incomplètes (avant 24 semaines).

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur la Grossesse et la Naissance (le 13 mai 2016) et dans les références bibliographiques des articles identifiés.

Critères de sélection

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés comparant un traitement médical à la prise en charge expectative, à la chirurgie, ou encore à d'autres méthodes de traitement médical. Nous avons exclu les essais quasi-randomisés.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les études à inclure, évalué le risque de biais, et extrait les données. La saisie des données a été vérifiée. Nous avons évalué la qualité des preuves en utilisant l'approche GRADE.

Résultats principaux

Nous avons inclus 24 études (5577 femmes). Il n'y avait pas d'essais spécifiquement ciblés sur le traitement des fausses couches après 13 semaines de gestation.

Trois essais portant sur 335 femmes ont comparé le traitement par misoprostol (administré par voie vaginale) à la prise en charge expectative. Il n'y avait aucune différence quant aux fausses couches complétées (risque relatif moyen (RR) 1,23, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,72 à 2,10 ; 2 études, 150 femmes ; effets aléatoires ; preuves de très faible qualité), ou quant à la nécessité d'une évacuation chirurgicale (RR moyen 0,62, IC à 95 % 0,17 à 2,26 ; 2 études, 308 femmes ; effets aléatoires ; preuves de faible qualité). Peu de données étaient disponibles sur les « décès ou complications graves ». Par rapport aux interventions chirurgicales non-planifiées, nous n'avons pas identifié de différence entre le misoprostol et la prise en charge expectative (RR moyen 0,62, IC à 95 % 0,17 à 2,26 ; 2 études, 308 femmes ; effets aléatoires ; preuves de faible qualité).

Seize essais portant sur 4044 femmes ont comparé le misoprostol (dans 7 études administré par voie orale, dans 6 études par voie vaginale, dans 2 études par voie sublinguale, et dans 1 étude par voies combinées orale + vaginale) à l'évacuation chirurgicale. Il y avait une légère réduction de l'incidence des fausses couches complétées avec le misoprostol (RR moyen 0,96, IC à 95 % 0,94 à 0,98 ; 15 études, 3862 femmes ; effets aléatoires ; preuves de très faible qualité), mais avec un taux de réussite élevé pour les deux méthodes. Dans l'ensemble, il y avait moins d'évacuations chirurgicales avec le misoprostol (RR moyen 0,05, IC à 95 % 0,02 à 0,11 ; 13 études, 3070 femmes ; effets aléatoires ; preuves de très faible qualité), mais davantage d'interventions imprévues (RR moyen 5,03, IC à 95 % 2,71 à 9,35 ; 11 études, 2690 femmes ; effets aléatoires ; preuves de faible qualité). Peu de données étaient disponibles sur les « décès ou complications graves ». Les nausées étaient plus fréquentes avec le misoprostol (RR moyen 2,50, IC à 95 % 1,53 à 4,09 ; 11 études, 3015 femmes ; effets aléatoires ; preuves de faible qualité). Nous n'avons identifié aucune différence en termes de satisfaction des femmes entre le misoprostol et la chirurgie (RR moyen 1,00, IC à 95 % 0,99 à 1,00 ; 9 études, 3349 femmes ; effets aléatoires ; preuves de qualité moyenne). Davantage de femmes ont eu des vomissements et des diarrhées avec le misoprostol par rapport à la chirurgie (vomissements : RR moyen 1,97, IC à 95 % 1,36 à 2,85 ; 10 études, 2977 femmes ; effets aléatoires ; preuves de qualité modérée ; diarrhées : RR moyen 4,82, IC à 95 % 1,09 à 21,32 ; 4 études, 757 femmes ; effets aléatoires ; preuves de qualité moyenne).

Cinq essais comparaient différentes voies d'administration, différents dosages ou encore modifiaient à la fois la voie d'administration et le dosage du misoprostol. Il n'y avait aucune preuve claire indiquant qu'un schéma posologique était supérieur à un autre.

Des preuves limitées suggèrent que les femmes semblaient globalement satisfaites de leurs soins. Un suivi à long terme issu d'une étude incluse n'a identifié aucune différence en termes de fertilité ultérieure entre les trois approches.

Conclusions des auteurs

Les preuves disponibles suggèrent que le traitement médical, avec le misoprostol, et la prise en charge expectative sont des alternatives acceptables à l'évacuation chirurgicale de routine en fonction de la disponibilité des ressources des services de santé pour ces trois approches. D'autres études, comprenant notamment un suivi à long terme, sont nécessaires pour confirmer ces résultats. Il est urgent de réaliser des études sur les femmes qui réalisent une fausse couche à plus de 13 semaines de gestation.

Notes de traduction

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

Plain language summary

Medical treatments for incomplete miscarriage

What is the issue?

Miscarriage is when a pregnant woman loses her baby before the baby would be considered able to survive outside the womb, i.e. before 24 weeks' gestation. Miscarriage occurs in about 10% to 15% of pregnancies and the signs are bleeding, usually with some abdominal pain and cramping. The traditional management of miscarriage was surgery but this Cochrane Review asks if medical treatments can be another management option for the woman.

Why is this important? 

The cause of miscarriage is often unknown, but most are likely to be due to abnormalities in the baby’s chromosomes. Women experiencing miscarriage may be quite distressed, and there can be feelings of emptiness, guilt, and failure. Fathers can also be affected emotionally. Traditionally, surgery (curettage or vacuum aspiration) has been the treatment used to remove any retained tissue and it is quick to perform. It has now been suggested that medical treatments (usually misoprostol) may be as effective and may carry less risk of infection.

What evidence did we find?

We searched for evidence on 13 May 2016 and identified 24 studies involving 5577 women, and all these studies were of women at less than 13 weeks' gestation. There were a number of different ways of giving the drugs and so there are limited data for each comparison. 

Overall, the review found no real difference in the success between misoprostol and waiting for spontaneous miscarriage (expectant care), nor between misoprostol and surgery. The overall success rate of treatment (misoprostol and surgery) was over 80% and sometimes as high as 99%, and one study identified no difference in subsequent fertility between methods of medication, surgery or expectant management. Vaginal misoprostol was compared with oral misoprostol in one study which found no difference in success, but there was an increase in the incidence of diarrhoea with oral misoprostol.  However, women on the whole seemed happy with their care, whichever treatment they were given.

What does this mean?

The review suggests that misoprostol or waiting for spontaneous expulsion of fragments are important alternatives to surgery, but women should be offered an informed choice. Further studies are clearly needed to confirm these findings and should include long-term follow-up. There is an urgent need for studies on women who miscarry at more than 13 weeks' gestation.

Laički sažetak

Što je bolje kod nepotpunog pobačaja: davanje lijekova, čekanje da tijelo to samo riješi ili kirurški zahvat za čišćenje maternice?

Istraživačko pitanje

Pobačaj nastaje kad trudnica izgubi dijete prije nego se smatra da dijete može preživjeti izvan maternice, odnosno prije 24. tjedna trudnoće. Spontani pobačaj događa se u oko 10-15% trudnoća i obično su znakovi pobačaja krvarenje uz bol u trbuhu i grčeve. Tradicionalno se nepotpuni pobačaj rješava kirurškim zahvatom. No, u ovom Cochrane sustavnom pregledu literature analiziraju se dokazi iz istraživanja u kojima je ispitano može li se koristiti i neka druga vrsta pristupa.

Zašto je to važno? 

Uzrok pobačaja obično je nepoznat, ali najvjerojatnije uglavnom nastaje zbog poremećaja u kromosomima djeteta. Žene koje dožive pobačaj mogu biti vrlo potresene i preplavljene osjećajima praznine, krivnje i neuspjeha. Očevi također mogu biti emocionalno pogođeni. Tradicionalno se za uklanjanje bilo kakvog ostatnog tkiva za nepotpuni pobačaj koriste različiti kirurški postupci (kiretaža maternice ili aspiracija pomoću vakuuma). To su brzi zahvati. Pretpostavlja se da bi terapija lijekovima (obično je to misoprostol) mogla biti jednako djelotvorna kao kirurški zahvat i da bi mogla imati manji rizik od infekcija.

Rezultati pretraživanja literature

Literatura je sustavno pregledana 13. svibnja 2016. Pronađena su 24 istraživanja u kojima je sudjelovalo ukupno 5577 žena. Sve te studije provedene su na ženama koje su bile trudne manje od 13 tjedana. Lijekovi su davani na različite načine i za svaku usporedbu pronađen je malen broj podataka. 

Kad su analizirani svi rezultati, pokazalo se da nema stvarne razlike u uspjehu između misoprostola ili čekanja da se dogodi spontani pobačaj (aktivno nadziranje), ili između misoprostola i kirurškog zahvata. Ukupan uspjeh liječenja (misoprostol i kirurški zahvat) bio je veći od 80%, a ponekad i 99%, a jedna studija nije utvrdila razliku u naknadnoj plodnosti u žena koje su primale različite vrste terapije između skupina koje su primale lijekove, kirurški zahvat ili koje su aktivno nadzirane. Vaginalni misoprostol uspoređen je s davanjem misoprostola na usta u jednoj studiji koja nije utvrdila razliku u uspjehu te dvije terapije, ali je zabilježena povećana stopa proljeva nakon uzimanja misoprostola na usta.  Međutim, činilo se da su žene zadovoljne sa skrbi koju su dobile, bez obzira na terapiju koja je primijenjena.

Značenje rezultata

Ovaj Cochrane sustavni pregled ukazuje da su davanje misoprostola ili čekanje da dijelovi pobačenog tkiva sami izađu važne druge mogućnosti u odnosu na kirurški zahvat. Ženama bi trebalo opisati sve te tri mogućnosti i dopustiti im da same izaberu kako postupiti dalje. Daljnje studije bi trebale potvrditi te rezultate i provesti dulje praćenje žena. Hitno su potrebne studije na ovu temu među ženama koje dožive pobačaj nakon 13. tjedna trudnoće.

Bilješke prijevoda

Hrvatski Cochrane
Prevela: Livia Puljak
Ovaj sažetak preveden je u okviru volonterskog projekta prevođenja Cochrane sažetaka. Uključite se u projekt i pomozite nam u prevođenju brojnih preostalih Cochrane sažetaka koji su još uvijek dostupni samo na engleskom jeziku. Kontakt: cochrane_croatia@mefst.hr

Résumé simplifié

Les traitements médicaux pour les fausses couches incomplètes

Quelle est la question ?

On parle de fausse couche quand une femme enceinte perd son bébé avant que celui-ci ne soit considéré comme étant capable de survivre hors de l'utérus, c'est-à-dire avant 24 semaines de gestation. Une fausse couche survient dans environ 10 % à 15 % des grossesses et les signes de celle-ci sont des saignements, généralement accompagnés de douleurs et de crampes abdominales. La prise en charge traditionnelle des fausses couches consiste en une opération chirurgicale, mais cette revue Cochrane souhaitait déterminer si des traitements médicaux peuvent être une autre option de prise en charge pour ces femmes.

Pourquoi est-ce important ?

La cause des fausses couches est souvent inconnue, mais la plupart sont dues à des anomalies chromosomiques du bébé. Les femmes qui vivent une fausse couche peuvent être bouleversées, et ressentir un vide, de la culpabilité et un sentiment d'échec. Les pères peuvent également être émotionnellement affectés. Traditionnellement, la chirurgie (curetage ou aspiration) est le traitement utilisé pour retirer tout tissu restant et est rapide à réaliser. Il a été suggéré que des traitements pharmacologiques (généralement le misoprostol) peuvent être aussi efficaces et comporter moins de risques d'infection.

Les preuves observées :

Nous avons recherché des preuves le 13 mai 2016 et nous avons identifié 24 études, impliquant 5577 femmes, et toutes ces études portaient sur des femmes à moins de 13 semaines de gestation. Il y avait un certain nombre de modes d'administration différents des médicaments, de sorte que les données sont limitées pour chaque comparaison.

Dans l'ensemble, la revue n'a trouvé aucune différence réelle quant à la réussite entre le misoprostol et l'attente de la fausse couche spontanée (prise en charge non interventionniste), ni entre le misoprostol et la chirurgie. Le taux de réussite global du traitement (le misoprostol et la chirurgie) était de plus de 80 %, allant parfois jusqu'à 99 %, et une étude n'a identifié aucune différence en termes de fertilité ultérieure entre l'approche médicamenteuse, la chirurgie ou la prise en charge non interventionniste. Le misoprostol par voie vaginale a été comparé avec le misoprostol par voie orale dans une étude, qui n'a trouvé aucune différence en termes de réussite, mais il y avait une augmentation de l'incidence des diarrhées avec le misoprostol par voie orale. Cependant, dans l'ensemble, les femmes semblaient satisfaites des soins, quel que soit le traitement reçu.

Qu'est-ce que cela signifie ?

La revue suggère que le misoprostol ou attendre l'expulsion spontanée des fragments sont des alternatives à la chirurgie, mais les femmes doivent être informées pour prendre une décision éclairée. D'autres études sont nécessaires pour confirmer ces résultats et devraient inclure un suivi à long terme. Il est urgent de réaliser des études sur les femmes qui subissent une fausse couche à plus de 13 semaines de gestation.

Notes de traduction

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France