Adjuvant radiotherapy following radical prostatectomy for prostate cancer

 

Abstract

Background

Men who have a radical prostatectomy (RP) for prostate cancer that does not involve lymph nodes, but extends beyond the prostate capsule into the seminal vesicles or to surgical margins, are at increased risk of relapse. In men with these high risk factors, radiotherapy (RT) directed at the prostate bed after surgery may reduce this risk, and be curative.

Objectives

To evaluate the effect of adjuvant RT following RP for prostate cancer in men with high risk features compared with RP.

Search methods

We searched the Cochrane Prostatic Diseases and Urological Cancers Specialised Register (23 February 2011), the Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, EMBASE (January 1966 to February 2011), PDQ® (Physician Data Query) trial registry databases for ongoing studies (2 November 2010), reference lists from selected studies and reviews, and handsearched relevant conference proceedings.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCT) comparing RP followed by RT with RP alone.

Data collection and analysis

Two authors independently assessed the studies for inclusion and bias and extracted data for analysis. Authors were contacted to clarify data and obtain missing information.

Main results

We found three RCTs involving 1815 men. Adjuvant RT following prostatectomy did not affect overall survival at 5 years (RD (risk difference) 0.00; 95% CI -0.03 to 0.03), but improved survival at 10 years (RD -0.11; 95% CI -0.20 to -0.02). Adjuvant RT did not improve prostate cancer-specific mortality at 5 years (RD -0.01; 95% CI -0.03 to 0.00). Adjuvant RT did not reduce metastatic disease at 5 years (RD -0.00; 95% CI -0.04 to 0.03), but reduced it at 10 years (RD -0.11; 95% CI -0.20 to -0.01). It improved local control at 5 and 10 years (RD -0.10; 95% CI -0.13 to -0.06 and RD -0.14; 95% CI -0.21 to -0.07, respectively), and biochemical progression-free survival at 5 years and 10 years (RD -0.16; 95% CI -0.21 to -0.11 and RD -0.29; 95% CI -0.39 to -0.19, respectively). There were no data for clinical disease-free survival. Adjuvant RT increased acute and late gastrointestinal toxicity [do you have the rd for this?], urinary stricture (RD 0.05; 95% CI 0.01 to 0.09) and incontinence (RD 0.04; 95% CI 0.01 to 0.08). It did not increase erectile dysfunction or degrade quality of life (RD 0.01; 95% CI -0.06 to -0.26), but with limited data.

Authors' conclusions

Adjuvant RT after RP improves overall survival and reduces the rate of distant metastases, but these effects are only evident with longer follow up. At 5 and 10 years it improves local control and reduces the risk of biochemical failure, although the latter is not a clinical endpoint. Moderate or severe acute and late toxicity is minimal. There is an increased risk of urinary stricture and incontinence, but no detriment to quality of life, based on limited data. Given that the majority of men who have undergone a RP have a longer life expectancy, radiotherapy should be considered for those with high-risk features following radical prostatectomy. The optimal timing is unclear.

 

Plain language summary

Radiotherapy after surgery for prostate cancer

Surgical removal of the prostate has a high chance of cure when prostate cancer is confined to the prostate. High-risk features (ie, cancer that has spread through the capsule surrounding the prostate into the nearby seminal vesicles or to the edge of the surgical specimen) found at the time of surgery increase the risk of the cancer recurring. Recurrence of cancer might show up as an abnormal blood test (increased prostate-specific antigen (PSA)), local recurrence at the site of the prostate, or distant spread (most commonly to bones).

Radiotherapy, using external X-rays directed where the prostate was in the pelvis, has the potential to kill any prostate cancer cells left behind, and improve the chance of cure. On the other hand, it may cause problems with bladder, bowel or sexual function. In some men it may be futile if the prostate cancer cells have already spread beyond the pelvis. This review looked at whether radiotherapy given after surgery for prostate cancer with these high risk features was effective in reducing the risk of prostate cancer recurring, whether it made men live longer, and what the side effects were.

One trial with longer follow up (more than 10 years) showed improved survival with adjuvant radiotherapy but this improvement did not exist at 5 years follow up. Radiotherapy reduced the number of men whose cancer spread to other parts of the body (metastases). We found that radiotherapy improved local control in the prostate bed and did reduce the risk of cancer recurring. Radiotherapy reduced the number of men with an abnormal PSA blood test, but the importance of this is uncertain. Radiotherapy does increase the risk of side effects, (mostly mild) affecting bladder and bowel function.

It is not clear from these studies whether it is better to give radiotherapy immediately after surgery when these high risk features are present, or whether it would be just as good watching for a time, and only giving radiotherapy once the PSA blood test starts to rise. This is the subject of ongoing studies. Radiotherapy after radical prostatectomy should be considered if high risk features are present, but the optimal timing is unclear.

 

Résumé

Contexte

Les hommes ayant eu une prostatectomie radicale (PR) pour un cancer de la prostate n'impliquant pas de ganglions lymphatiques mais s'étendant audelà de la capsule de la prostate dans les vésicules séminales ou aux marges chirurgicales, présentent un risque accru de rechute. Chez les hommes présentant ces facteurs de risque élevés, la radiothérapie (RT) dirigée sur l'emplacement de la prostate après chirurgie, peut réduire ce risque et être curative.

Objectif

Comparer à la PR l'effet de la RT adjuvante après PR dans le cancer de la prostate chez les hommes à profil de risque élevé.

Stratégie de recherche

Nous avons effectué une recherche dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les cancers prostatiques et urologiques (23 février 2011), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE (de janvier1966 à février 2011), les bases de données PDQ® (Physician Data Query) de registres d'essais cliniques pour les études en cours (2 novembre 2010), les listes de références des études et des revues sélectionnées, et nous avons recherché manuellement dans les résumés de conférences pertinents.

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant la PR suivie de RT avec la PR seule.

Collecte de données et analyse

Deux auteurs ont, de façon indépendante, évalué les études à inclure, les biais, et extrait des données pour analyse. Des auteurs ont été contactés pour clarifier des données et obtenir des informations manquantes.

Principaux résultats

Nous avons trouvé trois ECR impliquant au total 1 815 hommes. La RT adjuvante après prostatectomie n'a pas eu d'incidence sur la survie globale à 5 ans (DR (différence de risque) 0,00; IC 95 % −0,03 à 0,03), mais a amélioré la survie à 10 ans (DR −0,11; IC 95 % −0,20 à −0,02). La RT adjuvante n'a pas amélioré la mortalité spécifique du cancer de la prostate à 5 ans (DR −0,01; IC 95 % −0,03 à 0,00). La RT adjuvante n'a pas réduit la maladie métastatique à 5 ans (DR −0,00; IC 95 % −0,04 à 0,03), mais l'a réduit à 10 ans (DR −0,11; IC 95 % −0,20 à −0,01). Elle a amélioré le contrôle local à 5 et 10 ans ((DR −0,10; IC 95 % −0,13 à −0,06) et (DR −0,14; IC 95 % −0,21 à −0,07) respectivement) et la survie sans progression biochimique à 5 ans et 10 ans ((DR −0,16; IC 95 % −0,21 à −0,11) et (DR −0,29; IC 95 % −0,39 à −0,19) respectivement). Il n'y avait pas de données concernant la survie sans récidive. La RT adjuvante a accru la toxicité gastrointestinale aiguë et tardive, la sténose urétrale (DR 0,05; IC 95 % 0,01 à 0,09) et l'incontinence (DR 0,04; IC 95 % 0,01 à 0,08). Elle n'a pas augmenté la dysfonction érectile ni dégradé la qualité de vie (DR 0,01; IC 95 % −0,06 à −0,26) (sur la base de données limitées).

Conclusions des auteurs

La RT adjuvante après PR améliore la survie globale et réduit le taux de dissémination métastasique, mais ces effets ne ressortent qu'avec un suivi long. A 5 et 10 ans, elle améliore le contrôle local et réduit le risque d'échec biochimique, bien que ce dernier ne soit pas un critère d'évaluation clinique. La toxicité aiguë et tardive, modérée ou grave, est minime. Sur la base de données limitées, il y a un risque accru de sténose urétrale et d'incontinence urinaire mais pas d'atteinte à la qualité de vie. Étant donné que la majorité des hommes qui ont subi une PR ont une plus grande espérance de vie, la radiothérapie devrait être envisagée pour ceux à profil de risque élevé après une prostatectomie radicale. Le moment optimal pour cela n'est pas clair.

Radiothérapie adjuvante après prostatectomie radicale dans le cancer de la prostate

Traduction

Centre Cochrane Français  2011

 

Plain language summary (fr)

Radiothérapie après chirurgie dans le cancer de la prostate

L'ablation chirurgicale de la prostate offre une forte chance de guérison quand le cancer est confiné à la prostate. Les indicateurs de risque élevé (c.àd. quand le cancer s'est propagé, à travers la capsule entourant la prostate, dans les vésicules séminales ou aux limites de la pièce d'exérèse) présents au moment de l'intervention chirurgicale augmentent le risque de récidive du cancer. La récidive du cancer peut se révéler sous la forme d'analyses de sang anormales (augmentation de l'antigène prostatique spécifique (PSA)), d'une récurrence locale sur le site de la prostate, ou d'une propagation à distance (le plus souvent dans les os).

La radiothérapie, qui utilise des rayons X extérieurs dirigés vers le site de la prostate dans le bassin, a le potentiel de tuer toute cellule cancéreuse résiduelle de la prostate et d'améliorer les chances de guérison. D'un autre côté, elle risque de causer des problèmes avec la vessie, l'intestin ou la fonction sexuelle. Chez certains hommes, cela peut s'avérer inutile si des cellules cancéreuses de la prostate se sont déjà propagées audelà du bassin. Cette revue a examiné si la radiothérapie administrée après chirurgie, dans le cas d'un cancer de la prostate où sont présents ces indicateurs de risque élevé, s'est révélée efficace à réduire le risque de récidive du cancer, si elle a permis à ces hommes de vivre plus longtemps, et quels en ont été les effets secondaires.

Un essai comportant un plus long suivi (plus de 10 ans) a mis en évidence une meilleure survie avec la radiothérapie adjuvante, mais cette amélioration n'existait pas après un suivi de 5 ans. La radiothérapie a réduit le nombre de cas où le cancer s'est propagé à d'autres parties du corps (métastases). Nous avons constaté que la radiothérapie améliorait le contrôle local à l'emplacement de la prostate et réduisait le risque de récidive du cancer. La radiothérapie a diminué le nombre d'hommes ayant un taux anormal de PSA dans le sang, mais l'importance de cette donnée n'est pas claire. La radiothérapie augmente le risque d'effets secondaires (pour la plupart légers) affectant les fonctions vésicale et intestinale.

Sur la base de ces études, il n'est pas clair s'il est préférable de pratiquer une radiothérapie immédiatement après la chirurgie lorsque ces indicateurs de risque élevé sont présents, ou s'il serait aussi bien d'attendre et de n'effectuer une radiothérapie que lorsque le taux de PSA dans le sang commence à monter. Ceci fait l'objet d'études en cours. La radiothérapie après prostatectomie radicale doit être envisagée lorsque des indicateurs de risque élevé sont présents, mais le moment optimal pour cela n'est pas clair.