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Early versus late tracheostomy for critically ill patients

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  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Long-term mechanical ventilation is the most common situation where tracheostomy is indicated for patients in intensive care units (ICU). 'Early' and 'late' tracheostomies are two categories of the timing of tracheostomy. The evidence on the advantages attributed to early over late tracheostomy is somewhat conflicting but includes shorter hospital stays and lower mortality rates.

Objectives

To evaluate the effectiveness and safety of early (≤ 10 days after intubation) versus late tracheostomy (> 10 days after intubation) in critically ill adult patients predicted to be on prolonged mechanical ventilation and with different clinical conditions.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, Issue 12); MEDLINE (via PubMed) (1966 to December 2010); EMBASE (via Ovid) (from 1974 to December 2010); LILACS (1986 to December 2010); PEDro (Physiotherapy Evidence Database) at www.pedro.fhs.usyd.edu.au (1999 to December 2010) and CINAHL (1982 to December 2010).

Selection criteria

We included all randomized or quasi-randomized controlled trials which compared early tracheostomy (two to10 days after intubation) against late tracheostomy (> 10 days after intubation) for critically ill adult patients expected to be on prolonged mechanical ventilation. There was no language restriction.

Data collection and analysis

Two authors extracted data and conducted a quality assessment. Meta-analyses using the random-effects model were conducted for mortality and pneumonia.

Main results

We included four studies, with a high risk of bias, in which a total of 673 patients were randomized to either early or late tracheostomy. We could not pool data in a meta-analysis because of clinical, methodological and statistical heterogeneity between the included studies. There is no strong evidence for real differences between early and late tracheostomy in the primary outcome of mortality. In one study a statistically significant result favouring early tracheostomy was observed in the outcome measuring time spent on ventilatory support (mean difference (MD) -9.80 days, 95% CI -11.48 to -8.12, P < 0.001).

Authors' conclusions

Updated evidence is of low quality, and potential differences between early and late tracheostomy need to be better investigated by means of randomized controlled trials. At present there is no specific information about any subgroup or individual characteristics potentially associated with better outcomes with either early or late tracheostomy.

Résumé scientifique

Trachéotomie précoce versus tardive chez les patients en état critique

Contexte

En unités de soins intensifs (USI), l'indication la plus courante de la trachéotomie est la ventilation mécanique à long terme. Selon le moment où elle est pratiquée, la trachéotomie sera dite 'précoce' ou 'tardive'. Les preuves de l'avantage qu'il y aurait à pratiquer la trachéotomie précocement sont quelque peu contradictoires, mais comprennent la plus courte durée du séjour hospitalier et un plus faible taux de mortalité.

Objectifs

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de la trachéotomie précoce (≤ 10 jours après l'intubation) par rapport à la tardive (> 10 jours après l'intubation) chez les patients adultes souffrant de différentes pathologies en phase critique et que l'on pense devoir maintenir sous respiration artificielle de manière prolongée.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, numéro 12), MEDLINE (via PubMed) (de 1966 à décembre 2010), EMBASE (via Ovid) (de 1974 à décembre 2010), LILACS (de 1986 à décembre 2010), PEDro (Physiotherapy Evidence Database) sur www.pedro.fhs.usyd.edu.au (de 1999 à décembre 2010) et CINAHL (de 1982 à décembre 2010).

Critères de sélection

Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés ou quasi-randomisés ayant comparé la trachéotomie précoce (deux à 10 jours après l'intubation) à la trachéotomie tardive (> 10 jours après l'intubation) chez les patients adultes en état critique que l'on pense devoir maintenir sous respiration artificielle de manière prolongée. Il n'y avait aucune restriction concernant la langue.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont extrait les données et effectué une évaluation de la qualité. Nous avons effectué des méta-analyses à propos de la mortalité et de la pneumonie au moyen du modèle à effets aléatoires.

Résultats principaux

Nous avons inclus quatre études à risque élevé de biais dans lesquelles 673 patients au total ont été randomisés entre trachéotomies précoce et tardive. Nous n'avons pas pu regrouper les données dans une méta-analyse en raison de l'hétérogénéité clinique, méthodologique et statistique des études incluses. Il n'existe aucune preuve solide de réelles différences entre les trachéotomies précoce et tardive pour le principal critère de résultat qu'est la mortalité. Dans une étude, un résultat statistiquement significatif en faveur de la trachéotomie précoce a été observé concernant le temps passé sous ventilation assistée (différence moyenne (DM) -9.80 jours, IC à 95 % -11,48 à -8,12 ; P < 0,001).

Conclusions des auteurs

Les données fournies par cette mise à jour sont de faible qualité, et il faudra mieux étudier les éventuelles différences entre trachéotomies précoce et tardive au moyen d'essais contrôlés randomisés. À ce jour, on n'a aucune information précise sur les caractéristiques de sous-groupes ou de personnes pouvant bénéficier de meilleurs résultats grâce à une trachéotomie spécifiquement précoce ou tardive.

Plain language summary

Timing of tracheostomy for critically ill patients who are predicted to be on long-term artificial respiration

Tracheostomy is a surgical procedure where an external artificial opening is made in the trachea (windpipe). Long-term mechanical ventilation (where a machine is used to mechanically assist breathing) is the most common situation where tracheostomy is indicated for patients in intensive care units (ICU). 'Early' and 'late' tracheostomies may be undertaken, categorised by the timing of tracheostomy. We included four studies in this systematic review, with a total of 673 patients randomized to either an early or late tracheostomy. There was no significant difference between early and late tracheostomies for patient deaths (mortality). The more significant effects of early tracheostomy were the reduction in time spent on ventilatory support (by around nine days) and in the intensive unit care (by around 11 days), but even so the results were limited because they were observed in individual studies that had a high risk of bias (systematic error) and a relatively low number of patients. There was no significant difference between the comparison groups with regards to undesired events such as tracheal stenosis (narrowing of the trachea or windpipe) in hospital and sepsis (blood infection) because of respiratory infection. Possible differences between early and late tracheostomy still need to be adequately investigated by means of further randomized controlled trials. Moreover, there is no information about the best indication for either early or late tracheostomy in patients with specific characteristics.

Résumé simplifié

Moment pour faire la trachéotomie chez les patients en état critique qui devraient être à long terme sous respiration artificielle

La trachéotomie est une intervention chirurgicale au cours de laquelle une ouverture extérieure est pratiquée artificiellement dans la trachée. La ventilation mécanique à long terme (lorsque la respiration est assistée mécaniquement par un appareil) est l'indication la plus courante de la trachéotomie en unité de soins intensifs (USI). Selon le moment où elle est pratiquée, la trachéotomie sera qualifiée de 'précoce' ou de 'tardive'. Nous avons inclus quatre études dans cette revue systématique, avec un total de 673 patients randomisés entre trachéotomies précoce et tardive. Il n'y avait pas de différence significative entre les trachéotomies précoces et tardives pour ce qui concerne les décès de patients (mortalité). Les effets les plus significatifs de trachéotomie précoce étaient la réduction du temps passé sous ventilation assistée (d'environ neuf jours) et en unité de soins intensifs (d'environ 11 jours), mais les résultats étaient tout de même limités parce qu'ils avaient été observés dans des études individuelles ayant un risque élevé de biais (erreur systématique) et un nombre relativement faible de patients. Il n'y avait pas de différence significative entre les groupes de comparaison pour ce qui concerne les événements indésirables tels que la sténose trachéale (rétrécissement de la trachée artère) à l'hôpital et la septicémie (infection du sang) consécutive à une infection respiratoire. Des essais contrôlés randomisés supplémentaires sont nécessaires pour bien étudier les éventuelles différences entre les trachéotomies précoce et tardive. De plus, on n'a aucune information sur le meilleur choix entre trachéotomie précoce ou tardive chez les patients présentant des caractéristiques spécifiques.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 18th May, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

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