Sedative techniques for endoscopic retrograde cholangiopancreatography

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is an uncomfortable therapeutic procedure that cannot be performed without adequate sedation or general anaesthesia. A considerable number of ERCPs are performed annually in the UK (at least 48,000) and many more worldwide.

Objectives

The primary objective of our review was to evaluate and compare the efficacy and safety of sedative or anaesthetic techniques used to facilitate the procedure of ERCP in adult (age > 18 years) patients.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, Issue 8); MEDLINE (1950 to September 2011); EMBASE (1950 to September 2011); CINAHL, Web of Science and LILACS (all to September 2011). We searched for additional studies drawn from reference lists of retrieved trial materials and review articles and conference proceedings.

Selection criteria

We considered all randomized or quasi-randomized controlled studies where the main procedures performed were ERCPs. The three interventions we searched for were (1) conscious sedation (using midazolam plus opioid) versus deep sedation (using propofol); (2) conscious sedation versus general anaesthesia; and (3) deep sedation versus general anaesthesia. We considered all studies regardless of which healthcare professional administered the sedation.

Data collection and analysis

We reviewed 124 papers and identified four randomized trials (with a total of 510 participants) that compared the use of conscious sedation using midazolam and meperidine with deep sedation using propofol in patients undergoing ERCP procedures. All sedation was administered by non-anaesthetic personnel. Due to the clinical heterogeneity of the studies we decided to review the papers from a narrative perspective as opposed to a full meta-analysis. Our primary outcome measures included mortality, major complications and inability to complete the procedure due to sedation-related problems. Secondary outcomes encompassed sedation efficacy and recovery.

Main results

No immediate mortality was reported. There was no significant difference in serious cardio-respiratory complications suffered by patients in either sedation group. Failure to complete the procedure due to sedation-related problems was reported in one study. Three studies found faster and better recovery in patients receiving propofol for their ERCP procedures. Study protocols regarding use of supplemental oxygen, intravenous fluid administration and capnography monitoring varied considerably. The studies showed either moderate or high risk of bias.

Authors' conclusions

Results from individual studies suggested that patients have a better recovery profile after propofol sedation for ERCP procedures than after midazolam and meperidine sedation. As there was no difference between the two sedation techniques as regards safety, propofol sedation is probably preferred for patients undergoing ERCP procedures. However, in all of the studies that were identified only non-anaesthesia personnel were involved in administering the sedation. It would be helpful if further research was conducted where anaesthesia personnel were involved in the administration of sedation for ERCP procedures. This would clarify the extent to which anaesthesia personnel should be involved in the administration of propofol sedation.

Résumé scientifique

Techniques sédatives pour cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique

Contexte

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est une procédure thérapeutique pénible qui ne peut pas être réalisée sans sédation adéquate ou sans anesthésie générale. Un nombre considérable de CPRE sont effectuées chaque année au Royaume-Uni (au moins 48 000) et beaucoup plus à travers le monde.

Objectifs

L'objectif principal de notre revue était d'évaluer et de comparer l'efficacité et l'innocuité des techniques sédatives et anesthésiques utilisées pour faciliter la procédure de CPRE chez l'adulte (âgé de plus de 18 ans).

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, numéro 8), MEDLINE (de 1950 à septembre 2011), EMBASE (de 1950 à septembre 2011), CINAHL, Web of Science et LILACS (tous jusqu'à septembre 2011). Nous avons cherché des études supplémentaires dans les références bibliographiques d'essais trouvés, d'articles de revue et d'actes de conférences.

Critères de sélection

Nous avons pris en considération toute étude contrôlée randomisée ou quasi-randomisée dans laquelle la principale procédure effectuée était une CPRE. Les trois interventions que nous recherchions étaient (1) sédation consciente (midazolam plus opiacé) versus sédation profonde (propofol), (2) sédation consciente versus anesthésie générale et (3) sédation profonde versus anesthésie générale. Nous n'avons pas tenu compte pour cela du type de personnel médical ayant administré la sédation.

Recueil et analyse des données

Nous avons passé en revue 124 papiers pour identifier finalement quatre essais randomisés (totalisant 510 participants) qui avaient comparé l'utilisation de la sédation consciente à l'aide de midazolam et mépéridine à la sédation profonde sous propofol, chez des patients subissant une CPRE. Toute la sédation avait été administrée par du personnel non-anesthésiste. Vue l'hétérogénéité clinique des études, nous avons décidé de passer les papiers en revue de manière narrative et non au moyen d'une méta-analyse. Nos principaux critères de jugement étaient la mortalité, les complications majeures et l'impossibilité d'aller jusqu'au bout de la procédure en raison de problèmes liés à la sédation. Les critères de jugement secondaires comprenaient l'efficacité sédative et le rétablissement post-sédation.

Résultats principaux

Aucun décès immédiat n'avait été signalé. Il n'y avait pas de différence significative entre les deux groupes pour ce qui concerne les complications cardio-respiratoires graves. L'impossibilité d'aller jusqu'au bout de la procédure en raison de problèmes liés à la sédation était rapportée dans une étude. Trois études avaient montré que le rétablissement était plus rapide et meilleur chez les patients recevant du propofol pour leur procédure de CPRE. Les protocoles des études variaient considérablement pour ce qui concerne l'utilisation de l'oxygénothérapie, de l'administration de fluides intraveineux et du monitorage par capnographie. Les études présentaient des risques modérés ou élevés de biais.

Conclusions des auteurs

Les résultats des différentes études laissaient penser que les patients ont un meilleur profil de rétablissement après sédation au propofol pour procédure d'ERCP, qu'après sédation par midazolam et mépéridine. Comme il n'y avait pas de différence entre les deux techniques de sédation en matière d'innocuité, la sédation au propofol est probablement préférable pour les patients subissant des CPRE. Il convient cependant de souligner que dans toutes les études identifiées l'administration de la sédation avait été réalisée uniquement par du personnel non-anesthésiste. Il serait utile que de nouvelles recherches soient menées où du personnel d'anesthésie serait impliqué dans l'administration de la sédation pour les procédures de CPRE. Cela permettrait de clarifier si et dans quelle mesure il convient d'impliquer le personnel d'anesthésie dans l'administration de la sédation au propofol.

Resumo

técnicas de sedação para colangiopancreatografia retrógrada endoscópica

Introdução

Colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE ) é um procedimento terapêutico desconfortável que não pode ser realizada sem sedação adequada ou anestesia geral.Um número considerável de CPREs são realizadas anualmente no Reino Unido ( pelo menos 48.000 ) e muitos mais em todo o mundo .

Objetivos

O principal objetivo da nossa revisão foi avaliar e comparar a eficácia e segurança de técnicas anestesicas utilizadas para facilitar o procedimento de CPRE em pacientes adultos ( idade> 18 anos).

Métodos de busca

Nós procuramos o Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)(The Cochrane Library 2010, Issue 8); MEDLINE (1950 to September 2011); EMBASE (1950 to September 2011); CINAHL, Web of Science and LILACS (all to September 2011). Nós procurado por estudos adicionais, extraídos de listas de referência de materiais experimentais recuperados e artigos de revisão e atas de conferências .

Critério de seleção

Foram considerados todos os estudos randomizados ou quase randomizados e controlados , onde os principais procedimentos realizados foram CPREs . As três intervenções que procuramos foram (1) sedação consciente (usando midazolam com opiáceo ) versus sedação profunda (usando propofol) ; (2) sedação consciente versus anestesia geral; e sedação profunda ( 3 ) versus a anestesia geral . Foram considerados todos os estudos , independentemente de qual profissional de saúde administrou a sedação.

Coleta dos dados e análises

Foram revistos 124 trabalhos e identificados quatro ensaios clínicos randomizados (com um total de 510 participantes ), que compararam o uso de sedação consciente com midazolam e meperidina, com sedação profunda com propofol em pacientes submetidos a procedimentos de CPRE . Todos os procedimentos de sedação foram realizados por profissionais não anestesistas.Devido à heterogeneidade clínica dos estudos , decidimos rever os papéis a partir de uma perspectiva narrativa em oposição a uma meta- análise completa . Nossos desfechos principais avaliados incluiram a mortalidade , complicações maiores e incapacidade de concluir o procedimento devido a problemas relacionados com a sedação.Os desfechos secundários abrangeram a eficácia e recuperação da sedação.

Principais resultados

Nenhuma mortalidade imediata foi relatado.Não houve diferença significativa referente a graves complicações cardio - respiratória sofridas pelos pacientes em ambos os grupos sedação. Dificuldade para concluir o procedimento devido a problemas relacionados com a sedação foi relatado em um estudo. Três estudos encontraram uma recuperação mais rápida e melhor em pacientes recebendo propofol para os seus procedimentos de CPRE .Protocolos de estudo a respeito do uso de oxigênio suplementar , administração de fluidos intravenosos e monitoração com capnografia variaram consideravelmente . Os estudos mostraram risco moderado ou alto de viés.

Conclusão dos autores

Os resultados dos estudos individuais sugeriu que os pacientes apresentam um perfil melhor de recuperação após a sedação com propofol que após sedação com midazolam e meperidina para os procedimentos de CPRE. Como não houve diferença entre as duas técnicas de sedação em relação a segurança , a sedação com propofol é provavelmente preferida para pacientes submetidos a procedimentos de CPRE . No entanto, em todos os estudos avaliados a administração da sedação foi realizada por profissionais não anestesiologistas. Seria útil se mais pesquisas fossem conduzidas com anestesiologistas realizando a sedação para procedimentos de CPRE. Isso ajudaria a esclarecer qual o tipo de profissional deve realizar a sedação com propofol.

Notas de tradução

Tradução da Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil (Clovis Tadeu Bueno da Costa) Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com Translation notes: CD007274

Plain language summary

What is the best sedative technique for patients undergoing endoscopic cholangiopancreatography (ERCP)?

Endoscopic retrograde cholangiopancreatography (ERCP) is an uncomfortable procedure that uses an endoscope and X rays to visualize problems with patients’ bile and pancreatic ducts. An endoscope is a medical device that can be used to examine the inside of a patient’s body and consists of a long, thin, flexible, fibreoptic tube with a light source and a video camera. A large number (in excess of several 100,000) of these procedures are performed annually on a worldwide basis. 

Patients have to be given medicines to make them adequately drowsy (sedated) or unconscious (anaesthetized) to tolerate the ERCP procedure. These medicines may be administered by anaesthetic or non-anaesthetic healthcare personnel, and there is currently some debate as to who should administer these drugs to patients for ERCP procedures.

Two common ways of  providing sedation for ERCP are to administer combined intravenous midazolam (sedative agent) and meperidine (morphine-like opioid) or the drug propofol (a sedative-anaesthetic agent) to patients. This review evaluated and compared the safety and effectiveness of the sedative techniques in patients undergoing ERCP procedures.

From a worldwide literature search we identified only four randomized controlled papers appropriate for review, involving a total of 510 patients. These papers compared the use of midazolam and meperidine with propofol sedation techniques for patients undergoing ERCP procedures. All the sedation was administered by non-anaesthetic healthcare personnel.

There was no significant difference between the sedation techniques as regards safety. There were no deaths in the trials and the number of major complications, such as lack of oxygen (hypoxaemia) and low blood pressure (hypotension), was comparable in both techniques. There was no difference in patient satisfaction in either group. However, the recovery of patients who received propofol was significantly better than for those who had received midazolam and meperidine for the procedure.

In conclusion, patients undergoing ERCP procedures under propofol sedation recover faster and better than those patients receiving midazolam and meperidine sedation. This would make propofol the preferred choice for these procedures as there was no difference in the safety of either technique. Further research should focus on the safety of the sedative techniques and involve anaesthesia personnel in the administration of the sedation.

Résumé simplifié

Quelle est la meilleure technique sédative pour les patients subissant une cholangiopancréatographie endoscopique (CPRE) ?

La cholangiopancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) est une procédure pénible qui utilise un endoscope et des rayons X pour visualiser les problèmes dans les voies biliaires et pancréatiques du patient. Un endoscope est un dispositif médical permettant d'examiner l'intérieur du corps d'un patient et qui consiste en un long et mince tube souple à fibres optiques incorporant une source de lumière et une caméra vidéo. Un grand nombre (plusieurs centaines de milliers) de ces procédures sont effectuées chaque année à travers le monde.

Il est nécessaire de donner des médicaments aux patients afin de les mettre dans un état de somnolence (sédation) ou d'inconscience (anesthésie) suffisant pour que la CPRE soit tolérable. Ces médicaments peuvent être administrés par du personnel d'anesthésie ou par d'autres personnels médicaux, et la question de savoir qui devrait administrer ces médicaments aux patients pour les procédures de CPRE est actuellement débattue.

Deux façons courantes de réaliser la sédation pour CPRE consistent à injecter aux patients par voie intraveineuse une combinaison de midazolam (un agent sédatif) et de mépéridine (un opiacé morphinomimétique), ou du propofol (un agent sédatif-anesthésique). Cette revue a évalué et comparé l'innocuité et l'efficacité des techniques sédatives chez les patients subissant une CPRE.

Notre recherche documentaire sans frontières n'a permis d'identifier que quatre papiers contrôlés randomisés convenant à cette revue, qui impliquaient un total de 510 patients. Ces papiers comparaient la technique de sédation à base de midazolam et mépéridine à celle utilisant le propofol pour les patients subissant une CPRE. Toute la sédation était administrée par du personnel non-anesthésiste.

Il n'y avait pas de différence significative entre les techniques de sédation en matière d'innocuité. Aucun décès n'est survenu dans ces essais et le nombre de complications majeures, comme le manque d'oxygène (hypoxie) et la basse tension artérielle (hypotension), était comparable avec les deux techniques. Il n'y avait pas de différence entre les deux groupes concernant la satisfaction des patients. Cependant, le rétablissement des patients ayant reçu du propofol était significativement meilleur que chez les patients ayant reçu le midazolam et la mépéridine pour la procédure.

En conclusion, les patients subissant une CPRE sous sédation au propofol se rétablissent mieux et plus rapidement que ceux sous sédation de midazolam et mépéridine. Cela donnerait au propofol la préférence pour ces procédures car il n'y avait pas de différence entre les deux techniques au niveau de l'innocuité. Les futures recherches devraient être axées sur l'innocuité des techniques sédatives et impliquer le personnel d'anesthésie dans l'administration de la sédation.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 25th June, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

Resumo para leigos

Qual é a melhor técnica de sedação para pacientes submetidos a colangiopancreatografia endoscópica (CPRE ) ?

colangiopancreatografia retrógrada endoscópica (CPRE ) é um procedimento desconfortável que usa um endoscópio e raios X para visualizar problemas com a bile e ductos pancreáticos dos pacientes . Um endoscópio é um dispositivo médico que pode ser utilizado para examinar o interior do corpo de um paciente e é composto por um longo tubo fino , flexível, de fibra óptica com uma fonte de luz e uma câmara de vídeo . Um grande número (mais de 100.000) desses procedimentos são realizados anualmente em uma base mundial .

Os doentes têm de receber medicamentos para torná-los adequadamente sonolento ( sedado ) ou inconsciente ( anestesiados ) para suportar o procedimento de CPRE.Estes medicamentos podem ser administrados por especialistas em anestesia ou por profissionais de saúde não especialista, e não existe atualmente nenhum debate a respeito de quem deve administrar estes medicamentos aos pacientes para os procedimentos de ERCP .

Duas maneiras comuns de proporcionar sedação para CPRE são a administração de midazolam intravenosa ( sedativo ) combinado com meperidina (morfina -como opiáceo ) ou a droga propofol ( um agente sedativo- anestésico ) nos pacientes.Esta revisão avaliou e comparou a segurança e eficácia das técnicas de sedação em pacientes submetidos a procedimentos de CPRE.

A partir de uma pesquisa na literatura mundial foram identificados apenas quatro trabalhos randomizados controlados apropriados para revisão, envolvendo um total de 510 pacientes . Estes estudos comparam o uso de midazolam e meperidina com técnicas de sedação com propofol para pacientes submetidos a procedimentos de ERCPToda a sedação foi administrada por profissionais de saúde não-especialistas em anestesia.

Não houve diferença significativa entre as técnicas de sedação em matéria de segurança .Não houve mortes nos ensaios clinicos e o número de complicações maiores , como a falta de oxigênio ( hipoxemia ) e pressão arterial baixa (hipotensão) , foi comparável em ambas as técnicas.Não houve diferença na satisfação do paciente entre os grupos. No entanto , a recuperação de pacientes que receberam propofol foi significativamente melhor do que para os que receberam midazolam e meperidina para o procedimento .

Em conclusão, pacientes submetidos a procedimentos CPRE sob sedação com propofol recuperam-se mais rapidamente e melhor do que os pacientes que receberam sedação com midazolam e meperidina. Isto faz do propofol a melhor escolha para estes procedimentos , não houve diferença na segurança de ambas as técnicas .Mais pesquisas devem se concentrar sobre a segurança das técnicas de sedação e envolver os profissionais de anestesia na administração da sedação.

Notas de tradução

Tradução da Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil (Clovis Tadeu Bueno da Costa) Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com Translation notes: CD007274

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