Intervention Review

Prophylactic chemotherapy for hydatidiform mole to prevent gestational trophoblastic neoplasia

  1. Jing Fu1,
  2. Fang Fang2,
  3. Lingxia Xie2,
  4. Hengxi Chen2,
  5. Fan He3,
  6. Taixiang Wu4,
  7. Lina Hu5,*,
  8. Theresa A Lawrie6

Editorial Group: Cochrane Gynaecological Cancer Group

Published Online: 17 OCT 2012

Assessed as up-to-date: 10 AUG 2012

DOI: 10.1002/14651858.CD007289.pub2


How to Cite

Fu J, Fang F, Xie L, Chen H, He F, Wu T, Hu L, Lawrie TA. Prophylactic chemotherapy for hydatidiform mole to prevent gestational trophoblastic neoplasia. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 10. Art. No.: CD007289. DOI: 10.1002/14651858.CD007289.pub2.

Author Information

  1. 1

    West China Second University Hospital, West China Women's and Children's Hospital, Sichuan University, Department of Obstetrics and Gynecology, Chengdu, Sichuan, China

  2. 2

    West China Second University Hospital, West China Women's and Children's Hospital, Department of Obstetrics and Gynecology, Chengdu, Sichuan, China

  3. 3

    West China Hospital, Sichuan University, Chengdu, Sichuan, China

  4. 4

    West China Hospital, Sichuan University, Chinese Clinical Trial Registry, Chinese Ethics Committee of Registering Clinical Trials, Chengdu, Sichuan, China

  5. 5

    The Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, The Obstetrics and Gynecology Department, Chongqing, China

  6. 6

    Royal United Hospital, Cochrane Gynaecological Cancer Group, Bath, UK

*Lina Hu, The Obstetrics and Gynecology Department, The Second Affiliated Hospital of Chongqing Medical University, 76 Linjiang Rd, Chongqing, 400010, China. cqhulina@126.com.

Publication History

  1. Publication Status: Edited (no change to conclusions)
  2. Published Online: 17 OCT 2012

SEARCH

 

Abstract

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  3. Plain language summary
  4. アブストラクト
  5. 平易な要約

Background

Hydatidiform mole (HM), also called a molar pregnancy, is characterised by an overgrowth of foetal chorionic tissue within the uterus. HMs may be partial (PM) or complete (CM) depending on their gross appearance, histopathology and karyotype. PMs usually have a triploid karyotype, derived from maternal and paternal origins, whereas CMs are diploid and have paternal origins only. Most women with HM can be cured by evacuation of retained products of conception (ERPC) and their fertility preserved. However, in some women the growth persists and develops into gestational trophoblastic neoplasia (GTN), a malignant form of the disease that requires treatment with chemotherapy. CMs have a higher rate of malignant transformation than PMs. It may be possible to reduce the risk of GTN in women with HM by administering prophylactic chemotherapy (P-Chem). However, P-Chem given before or after evacuation of HM to prevent malignant sequelae remains controversial, as the risks and benefits of this practice are unclear.

Objectives

To systematically review the evidence for the effectiveness and safety of P-Chem to prevent GTN in women with a molar pregnancy.

Search methods

We performed electronic searches in the Cochrane Gynaecological Cancer Specialised Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL, Issue 2, 2012), MEDLINE (1946 to February week 4, 2012) and EMBASE (1980 to week 9, 2012). The search strategy was developed using free text and medical subject headings (MESH). We handsearched reference lists of relevant literature to identify additional studies.

Selection criteria

We included randomised controlled trials (RCTs) of P-Chem for HM.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed studies for inclusion in the review and extracted data using a specifically designed data collection form. Meta-analyses were performed by pooling data from individual trials using RevMan 5.1 software.

Main results

We included three RCTs with a combined total of 613 participants. One study compared prophylactic dactinomycin to no prophylaxis (60 participants); the other two studies compared prophylactic methotrexate to no prophylaxis (420 and 133 participants). All participants were diagnosed with CMs. We considered the latter two studies to be of poor methodological quality.

P-Chem reduced the risk of GTN occurring in women following a CM (3 studies, 550 participants; RR 0.37; 95% confidence interval (CI) 0.24 to 0.57; I2 = 0%; P < 0.00001), However, owing to the poor quality of two of the included studies, we performed sensitivity analyses excluding these two studies. This left only one small study of high-risk women to contribute data for this primary outcome (59 participants; RR 0.28; 95% CI 0.10 to 0.73; P = 0.01), therefore we consider this evidence to be of a low quality.

The time to diagnosis was longer in the P-Chem group than the control group (2 studies, 33 participants; mean difference (MD) 28.72; 95% CI 13.19 to 44.24; P = 0.0003) and the P-Chem group required more courses to cure subsequent GTN (1 poor-quality study, 14 participants; MD 1.10; 95% CI 0.52 to 1.68; P = 0.0002). We consider this evidence to be of a low to very low quality for similar reasons to those listed above.

There were insufficient data to perform meta-analyses for toxicity, overall survival, drug resistance and reproductive outcomes.

Authors' conclusions

P-Chem may reduce the risk of progression to GTN in women with CMs who are at a high risk of malignant transformation; however, current evidence in favour of P-Chem is limited by the poor methodological quality and small size of the included studies. As P-Chem may increase drug resistance, delay treatment of GTN and expose women unnecessarily to toxic side effects, this practice cannot currently be recommended.

 

Plain language summary

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  5. 平易な要約

Prophylactic (preventive) chemotherapy for hydatidiform mole (molar pregnancy) to prevent cancerous growth later

A molar pregnancy (hydatidiform mole) develops following an abnormal process of conception, whereby placental tissue overgrows inside the womb (uterus). Molar pregnancies are classified as complete (CM) or partial (PM) based on their appearance (gross and microscopic), and their chromosome pattern. Moles are usually suspected at the early pregnancy scan and women often present with bleeding, similar to a miscarriage. The molar tissue is removed by evacuation of retained products of conception (ERPC), also known as dilatation and curettage (D&C) and women generally make a full recovery. However, some women go on to develop a cancer in the womb (about 1 in every 5 women with a CM and 1 in 200 with a PM). Women are generally at a higher risk of getting this cancer, which is known as gestational trophoblastic neoplasia (GTN), if they are over 40 years old, have a large increase in the size of the womb, have large cysts in the ovaries or have high initial levels of β-human chorionic gonadotrophin (hCG) (the pregnancy hormone) in their blood. Although treatment of the cancer with chemotherapy (anti-cancer drugs) is almost always effective, it has been suggested that routinely giving women anti-cancer drugs (P-Chem) before or after the removal the molar tissue may reduce the risk of the cancerous tissue developing.

By doing this review, we tried to assess the benefits and risks of giving P-Chem to women with molar pregnancies, before or after ERPC. We found three randomised studies involving a total of 613 women. Two studies tested methotrexate in all women with a CM and one study tested dactinomycin in women with a CM who were at a high risk of getting GTN. The two methotrexate studies are older studies that used relatively poor research methods, therefore their findings cannot be relied upon. Overall the review findings suggest that P-Chem reduces the number of women developing cancer after molar pregnancy; however, this is probably only be true for women with high-risk moles. In addition, P-Chem might make the time to diagnosing the cancer longer and might increase the number of anti-cancer treatments needed to cure the cancer if it develops. We were unable to assess the short- and long-term side-effects of P-Chem in this review because there was not enough available data; however, we are concerned that the five- and eight-day courses of P-Chem used by researchers in these studies are too toxic to be given to women routinely.

Currently there is insufficient evidence to support giving anti-cancer drugs to women with molar pregnancies. However, GTN is almost always cured with modern care and P-Chem for molar pregnancy would only reduce the risk of needing full-scale chemotherapy, but would not remove that risk. In addition, it would not change the need for careful monitoring and follow-up of women with hydatidiform moles.

 

アブストラクト

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妊娠性絨毛腫瘍を防ぐための胞状奇胎に対する予防的化学療法

背景

胞状奇胎(HM)は奇胎妊娠ともいい、子宮内での胎児絨毛性組織の異常増殖を特徴とする。HMには、その肉眼的外観、組織病理、および核型により部分胞状奇胎(PM)または全胞状奇胎(CM)に分けられる。PMは通常三倍体核型を有し母親と父親由来であるのに対し、CMは二倍体で父親のみの由来である。HMを有する女性の大半は、妊娠遺残物除去(ERPC)により治癒を得ることが可能であり、妊孕性は温存される。しかし一部の女性では、増殖が持続し、化学療法による治療が必要な悪性腫瘍の一つである妊娠性絨毛腫瘍(GTN)に進行する。PMよりもCMで悪性転換が高率に起こる。予防的化学療法(P-Chem)の施行によってHM女性でのGTNリスクが低減する可能性がある。しかし、悪性続発症を予防するためHMの除去前または後に予防的化学療法を行うことについては、この方法のリスクと利益がはっきりしないことから議論が続いている。

目的

奇胎妊娠女性でのGTN予防のための予防的化学療法の有効性および安全性に関するエビデンスのシステマティックレビューを行うこと。

検索戦略

Cochrane Gynaecological Cancer Specialised Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL、2012年第2号)、MEDLINE(1946~2012年2月第4週)、EMBASE(1980~2012年第9週)の電子的検索を行った。自由文およびmedical subject headings(MESH)を用いて検索方法をあみ出した。関連する文献の参考文献リストをハンドサーチしその後追加された研究を同定した。

選択基準

HMに対する予防的化学療法のランダム化比較試験(RCT)を選択した。

データ収集と分析

2名のレビューアが別々に本レビューの選択について研究を評価し、特別にデザインしたデータ収集フォームにデータを抽出した。RevMan 5.1ソフトウェアを用いて個々の試験からデータを統合しメタアナリシスを実施した。

主な結果

統合した結果、総計参加者613名になる3件のRCTを選択した。1件の研究(参加者60名)では、ダクチノマイシン予防投与を予防投与なしと比較し、他の2件の研究(参加者420名および133名)ではメトトレキサート予防投与を予防投与なしと比較していた。すべての参加者はCMと診断されていた。後者2件の研究の方法論的質は良くないと判断した。予防的化学療法により、CM後の女性でのGTN発症リスクが低下した(3件の研究、参加者550名、RR 0.37、95%信頼区間(CI)0.24~0.57、I2 = 0%、P < 0.00001)が、選択した2件の研究の質が良くなかったため、これらの2件の研究を除外して感度分析を実施した。このため、この主要アウトカムのためのデータとして寄与するのは、高リスクの女性を対象とした1件の小規模研究(参加者59名、RR 0.28、95%CI 0.10~0.73、P = 0.01)しか残らないこととなり、本エビデンスの質は低いと判断した。診断までの時間はコントロール群より予防的化学療法群の方が長く[2件の研究、参加者33名、平均差(MD)28.72、95%CI 13.19~44.24、P = 0.0003]、予防的化学療法群の方がその後のGTN治癒のためのクール数を多く必要とした(質の低い1件の研究、参加者14名、MD 1.10、95%CI 0.52~1.68、P = 0.0002)。上記と同様の理由から、本エビデンスの質は低~非常に低いと判断した。毒性、全生存、薬剤耐性、生殖能アウトカムについてのメタアナリシスを実施するには不十分なデータしかなかった。

著者の結論

予防的化学療法が、悪性転換リスクの高いCM女性でのGTN進行リスクを減らす可能性があるが、予防的化学療法を支持する現在のエビデンスは、選択した研究の方法論的質の低さおよび規模の小ささから限られたものとなっている。予防的化学療法により薬剤耐性が上昇し、GTNの治療が遅延し、女性を毒性のある副作用に不必要にさらすことから、本法は現在推奨されない。

 

平易な要約

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その後の癌の発症を予防するための胞状奇胎(奇胎妊娠)に対する予防的化学療法

奇胎妊娠(胞状奇胎)は、受胎異常に続いて発症し、子宮内で胎盤組織が異常に増殖した状態です。奇胎妊娠はその外観(肉眼的および顕微鏡的)と染色体パターンに基づいて全胞状奇胎と部分胞状奇胎に分けられます。奇胎は通常妊娠早期の走査検査で疑われ、流産と同じような出血がしばしばみられます。奇胎組織は、頸管拡張子宮掻爬術(D&C)としても知られている、妊娠遺残物除去(ERPC)により除去し、一般的には女性は完全に回復します。しかし、子宮内に癌が発症する女性もいます(全胞状奇胎の女性の約5人に1人、部分胞状奇胎の女性の200人に1人)。年齢が40歳を超えている、子宮の大幅な増大あり、大きい卵巣嚢胞、最初の血中ベータ型ヒト絨毛性ゴナドトロピン(hCG)(妊娠ホルモン)が高値の場合、一般的に妊娠性絨毛腫瘍(GTN)として知られている癌になる危険性が高くなります。化学療法(抗癌剤)による癌の治療はほとんど常に有効ですが、奇胎組織除去前後のルーチンの抗癌剤投与により癌性組織の増殖リスクを減らすことが提案されています。このレビューにより、ERPC前後の奇胎妊娠女性への化学療法予防投与の利益とリスクを評価することとしました。総計613名の女性を対象とした3件のランダム化研究を認めました。2件の研究はすべてCMの女性を対象にメトトレキサートについて検討しており、1件はGTNになるリスクが高いCMの女性を対象にダクチノマイシンについて検討していました。メトトレキサートの2件は比較的に質の良くない研究方法を用いた古い研究であったため、その知見を信頼することはできませんでした。全体として、このレビューの知見によると、奇胎妊娠後に癌が発症する女性の数は予防的化学療法により減少するものの、これは高リスクの奇胎の女性にのみ当てはまる可能性が示唆されました。さらに、予防的化学療法により癌の診断までの時間が長くかかり、癌が発症した場合、癌が治るのに必要な抗癌治療回数が増加する可能性がみられました。利用可能なデータが十分ではなかったため、このレビューで予防的化学療法の短期と長期の副作用を評価することはできませんでしたが、これらの研究で研究者らが用いた5日間および8日間の予防的化学療法のコースはルーチンに女性に投与するには毒性が高いことが懸念されました。現在、奇胎妊娠女性に対する抗癌剤投与を支持するエビデンスは不十分です。しかし、GTNは現在の治療によりほとんど常に治り、奇胎妊娠に対する予防的化学療法は、本格的な化学療法を必要とするリスクを減らすだけで取り除くものではないと考えられます。さらに、胞状奇胎女性の綿密なモニタリングやフォローアップの必要性に変わりはありません。

訳注

監  訳: 大神 英一,2013.2.19

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。