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Cervical preparation for second trimester dilation and evacuation

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Authors

  • Sara J Newmann,

    Corresponding author
    1. University of California, San Francisco General Hospital, Obstetrics and Gynecology and Reproductive Sciences, San Francisco, California, USA
    • Sara J Newmann, Obstetrics and Gynecology and Reproductive Sciences, University of California, San Francisco General Hospital, 1001 Potrero Avenue Ward 6D, San Francisco, California, CA 94110, USA. newmanns@obgyn.ucsf.edu.

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  • Andrea Dalve-Endres,

    1. University of California, San Francisco, Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences, San Francisco, CA, USA
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  • Justin T. Diedrich,

    1. University of California, Irvine, Obstetrics and Gynecology and Office of Medical Education, Irvine, CA, USA
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  • Jody E Steinauer,

    1. University of California, San Francisco, Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences, San Francisco, CA, USA
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  • Karen Meckstroth,

    1. University of California, San Francisco, Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences, San Francisco, CA, USA
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  • Eleanor A. Drey

    1. University of California, San Francisco, Obstetrics, Gynecology and Reproductive Sciences, San Francisco, CA, USA
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Abstract

Background

Abortion during the second trimester of pregnancy accounts for 10-15% of abortions performed worldwide. Dilation and evacuation (D&E) is the preferred method of second-trimester abortion in most parts of the developed world. Cervical preparation is recommended for dilation and curettage (D&C) after 12 weeks gestation and is standard practice for D&E beyond 14 weeks gestation. Prostaglandins, osmotic dilators, and Foley balloon catheters have been used and studied as cervical preparation prior to second-trimester D&E. However, no consensus exists as to which cervical preparation method is superior with regards to safety, procedure time, need for additional dilation, ability to perform the procedure, or patient and provider acceptability. Despite the fact that the advent of osmotic dilation has improved the safety of the D&E procedure during the second trimester, it is unclear whether a certain type of osmotic dilator is superior to another or whether osmotic dilation with adjuvant prostaglandin is superior to osmotic dilation alone or to prostaglandins alone.  

Objectives

This review evaluates cervical preparation methods for second-trimester surgical abortion with respect to differences in procedure time, dilation achieved, need for additional dilation, complications, ability to complete the procedure, patient pain scores, and patient and provider acceptability and satisfaction.

Search methods

We searched for trials of cervical preparation prior to second-trimester D&E.

Selection criteria

We included all randomized controlled trials that compared osmotic, mechanical, antiprogesterone, prostaglandin, or other medical agents of cervical preparation for second-trimester surgical abortion from 14-24 weeks of gestation.

Data collection and analysis

Data were abstracted by two authors and data entry was verified by a third author. Mean difference and Peto Odds Ratio were calculated.

Main results

Osmotic dilators were found to be superior to prostaglandins with respect to cervical dilation throughout the second trimester and with respect to procedure time within the early second trimester. Addition of prostaglandins to osmotic dilators was not found to increase cervical dilation, except after 19 weeks gestation, however, no impact was seen on procedure time. Addition of Mifepristone to misoprostol was found to improve cervical dilation, yet increase procedure time and frequency of pre-procedural expulsions. Two-day cervical preparation was found to produce greater cervical preparation than one-day, but had no impact on procedure time. Serious complication rates or ability to complete the procedure did not differ significantly between any of the preparation methods reviewed.

Authors' conclusions

Cervical preparation with osmotic dilators and/or misoprostol before second-trimester D&E is safe and effective. Osmotic dilators appear to provide superior cervical dilation when compared to prostaglandins alone or when combined with prostaglandins, however this difference in cervical dilation does not appear to result in differences in procedure time or complication rates. There does not appear to be clear clinical benefit from two days of cervical preparation compared to one-day prior to second-trimester D&E below 19 weeks gestational duration. Mifepristone plus misoprostol was associated with high rates of pre-procedural expulsions and does not appear to be a useful method of cervical preparation before second-trimester dilation and evacuation. Same-day procedures appear to be a safe and reasonable option in the early second trimester, however, more research is needed to assess the effectiveness and safety of same-day procedures in the later second trimester.

Resumen

Antecedentes

Preparación cervical para la dilatación y evacuación en el segundo trimestre

El aborto durante el segundo trimestre del embarazo representa del 10% al 15% de los abortos realizados en todo el mundo. La dilatación y evacuación (DyE) es el método de preferencia para el aborto durante el segundo trimestre en la mayoría de los países del mundo desarrollado.La preparación cervical se recomienda para la dilatación y el legrado (DyL) después de las 12 semanas de gestación y es la práctica estándar para la DyE después de las 14 semanas de gestación. Las prostaglandinas, los dilatadores osmóticos y las sondas de balón de Foley han sido utilizados y estudiados como preparación cervical antes de la DyE en el segundo trimestre. Sin embargo, no hay consenso en cuanto a qué método de preparación cervical es superior con respecto a la seguridad, el tiempo del procedimiento, la necesidad de dilatación adicional, la capacidad de realizar el procedimiento, o la aceptabilidad de pacientes y profesionales. A pesar de que la llegada de la dilatación osmótica ha mejorado la seguridad del procedimiento de DyE durante el segundo trimestre, no está claro si un tipo de dilatador osmótico es superior a otro o si la dilatación osmótica con prostaglandina adyuvante es superior a la dilatación osmótica sola o a las prostaglandinas solas.

Objetivos

Esta revisión evalúa los métodos de preparación cervical para el aborto quirúrgico en el segundo trimestre con respecto a las diferencias en el tiempo del procedimiento, la dilatación lograda, la necesidad de dilatación adicional, las complicaciones, la capacidad de completar el procedimiento, las puntuaciones de dolor de las pacientes y la aceptabilidad y satisfacción de pacientes y profesionales.

Estrategia de búsqueda

Se buscaron los ensayos de preparación cervical antes de la DyE durante el segundo trimestre.

Criterios de selección

Se incluyeron todos los ensayos controlados aleatorios que compararon osmóticos, dispositivos mecánicos, antiprogesteronas, prostaglandinas u otros agentes médicos de preparación cervical para el aborto quirúrgico en el segundo trimestre desde las 1424 semanas de gestación.

Obtención y análisis de los datos

Los datos fueron extraídos por dos revisores y el ingreso de datos fue verificado por un tercer revisor. Se calculó la diferencia de medias y el Odds Ratio de Peto.

Resultados principales

Se halló que los dilatadores osmóticos fueron superiores a las prostaglandinas en lo que se refiere a la dilatación cervical a lo largo del segundo trimestre y en cuanto al tiempo del procedimiento al principio del segundo trimestre. El agregado de prostaglandinas a los dilatadores osmóticos no aumentó la dilatación cervical, excepto después de las 19 semanas de gestación, sin embargo, no se observaron repercusiones en el tiempo del procedimiento. Se encontró que el agregado de mifepristona al misoprostol mejoró la dilatación cervical, aunque incrementó el tiempo del procedimiento y la frecuencia de expulsiones previas al procedimiento. La preparación cervical de dos días produjo una mayor preparación cervical que la de un día, pero no tuvo repercusión sobre el tiempo del procedimiento. No hubo diferencias significativas en cuanto a las complicaciones graves o la capacidad de completar el procedimiento entre los métodos de preparación examinados.

Conclusiones de los autores

La preparación cervical con dilatadores osmóticos y/o misoprostol antes de la DyE en el segundo trimestre es segura y eficaz. Los dilatadores osmóticos parecen proporcionar una dilatación cervical superior en comparación con las prostaglandinas solas o cuando se combinan con prostaglandinas, sin embargo, esta diferencia en la dilatación cervical no parece dar lugar a diferencias en el tiempo del procedimiento o las tasas de complicaciones. No parece haber un beneficio clínico claro con la preparación cervical de dos días, en comparación con la de un día, previa a la DyE en el segundo trimestre antes de las 19 semanas de duración gestacional. La mifepristona más misoprostol se asoció con altas tasas de expulsiones previas al procedimiento y al parecer no es un método útil de preparación cervical antes de la dilatación y evacuación en el segundo trimestre. Los procedimientos del mismo día parecen ser una opción segura y razonable al principio del segundo trimestre, no obstante, se necesita más investigación para evaluar la efectividad y seguridad de los procedimientos del mismo día en el segundo trimestre más avanzado.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

Résumé scientifique

Préparation cervicale en vue d’une dilatation et évacuation au cours du deuxième trimestre

Contexte

L'avortement au cours du deuxième trimestre de grossesse représente entre 10 et 15 % des avortements réalisés dans le monde. La dilatation et évacuation (D&E) est la méthode privilégiée d'avortement au cours du deuxième trimestre dans la plupart des pays développés.Une préparation cervicale est recommandée lors d'une dilatation et d'un curetage (D&C) après 12 semaines de gestation et constitue la pratique standard pour la D&E après 14 semaines. Les prostaglandines, les dilatateurs osmotiques et les cathéters à ballonnet de Foley sont utilisés et ont été étudiés pour la préparation cervicale avant D&E au deuxième trimestre. Cependant, il n'existe pas de consensus quant à la meilleure méthode de préparation cervicale en termes d'innocuité, de durée de la procédure, de nécessité d'une dilatation supplémentaire, de faisabilité de la procédure ou d’acceptation par les patientes et par les professionnels de santé. Bien que l'arrivée de la dilatation osmotique ait amélioré l'innocuité de la procédure de D&E au cours du deuxième trimestre, on ne sait pas avec certitude s'il existe un type de dilatateur osmotique plus efficace qu'un autre, ni si la dilatation osmotique avec prostaglandine adjuvante est supérieure à la dilatation osmotique seule ou aux prostaglandines seules.

Objectifs

Cette revue évalue les méthodes de préparation cervicale en vue de l'avortement chirurgical au cours du deuxième trimestre en termes de durée de la procédure, de dilatation obtenue, de nécessité d'une dilatation supplémentaire, de complications, de faisabilité de la procédure, de scores de douleur des patientes, ainsi que de satisfaction et d’acceptation par les patientes et les professionnels de la santé.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons recherché des essais sur la préparation cervicale avant D&E au deuxième trimestre.

Critères de sélection

Nous avons inclus tous les essais contrôlés randomisés qui comparaient les agents osmotiques et mécaniques, les antiprogestérones, les prostaglandines ou autres agents médicaux de préparation cervicale pour l’avortement chirurgical au cours du deuxième trimestre, entre les 14 et 24 semaines de gestation.

Recueil et analyse des données

L'extraction des données a été menée par deux auteurs et la saisie des données a été vérifiée par un troisième auteur. La différence moyenne et le rapport de cotes Peto ont été calculés.

Résultats principaux

Les dilatateurs osmotiques s’avèrent supérieurs aux prostaglandines en ce qui concerne la dilatation cervicale au cours du deuxième trimestre de grossesse et la durée de la procédure au début du deuxième trimestre. L'association de prostaglandines aux dilatateurs osmotiques ne semble pas augmenter la dilatation cervicale, sauf après 19 semaines de gestation. Aucun effet sur la durée de procédure n'a cependant été constaté. Il s'est avéré que l'ajout de mifépristone au misoprostol améliorait la dilatation cervicale, mais augmentait la durée de la procédure et la fréquence des expulsions préopératoires. Une préparation cervicale sur deux jours produit une meilleure préparation cervicale que sur un jour, mais n'a pas d’effet sur la durée de la procédure. Les taux de complications graves ou la faisabilité de la procédure n'ont pas été significativement différents entre les diverses méthodes de préparation passées en revue.

Conclusions des auteurs

La préparation cervicale avec des dilatateurs osmotiques et/ou du misoprostol avant une D&E au deuxième trimestre est efficace et sans risque. Les dilatateurs osmotiques semblent permettre une meilleure dilatation cervicale seuls qu’associés à des prostaglandines et que les prostaglandines seules. Cette différence de dilatation cervicale ne semble cependant pas influencer la durée de la procédure ni les taux de complications. Il ne semble pas y avoir d'avantage clinique clair entre la préparation cervicale sur deux jours et celle sur un jour avant une D&E au deuxième trimestre, avant 19 semaines de gestation. La combinaison mifépristone-misoprostol a été associée à des taux élevés d'expulsions préopératoires et ne semble pas représenter une méthode utile de préparation cervicale avant dilatation et évacuation au deuxième trimestre. Les procédures menées le jour même semblent être une option raisonnable et sans risque au début du deuxième trimestre. Cependant, des recherches approfondies sont nécessaires pour évaluer l'innocuité de ces procédures si elles sont mises en œuvre plus tard au cours du deuxième trimestre.

Plain language summary

Preparation of the uterine cervix before evacuation of second-trimester pregnancy

Abortion during the second trimester of pregnancy accounts for 10-15% of abortions performed worldwide (Finer 2005; Stat. Service. 2005; WHO 1997). Surgical evacuation, called dilation and evacuation (D&E), is the preferred method of second-trimester abortion, as opposed to induction of labor, in most developed countries where D&E and medical methods are both available (Lohr 2008; RCOG 2004). In order to perform a D&E, surgical instruments must pass through the cervix, the opening to the uterus, into the uterus. In order for these instruments to pass through the cervix safely, the cervix must be opened prior to the procedure. This process of opening the cervix prior to a D&E is called cervical preparation and can be done with medications or with small rod-like devices that are placed inside the cervix. The most commonly used medications for cervical preparation are called prostaglandins. These medications can be taken orally or placed in the vagina or the cheeks and need to be taken several hours before the procedure. They work by softening, thinning, and opening the cervix so that at the time of the procedure it is possible to further open the cervix if needed and to place the instruments through the cervix into the body of the uterus. The small-rod like devices used for cervical preparation are called cervical dilators. Dilators are placed inside the cervix several hours before the procedure or even a day or two before the procedure. In general, dilators work by absorbing moisture from the cervix which causes the dilators to swell and get larger. As the diameter of these dilators expands the dilator puts radial pressure on the cervical walls and causes the cervix to open.

There are many options of what to use for cervical preparation before a second-trimester D&E. These methods have different side effects and take varying amounts of time from about four hours prior to the procedure to two days before. Since there is no clear consensus as to what cervical preparation method is best for preparing the cervix for a second-trimester D&E, we reviewed all published, randomized trials that compared different methods of cervical preparation before second-trimester D&E, defined as between 14 and 24 weeks of pregnancy.

We did computer searches for all published randomized trials that compared different methods of cervical preparation before second-trimester D&E and we found six studies that met our criteria. All of the methods compared were different from one another, thus it was not possible to combine data from multiple studies. We looked at how these preparation methods compared with respect to safety, procedure time, need for additional dilation, ability to perform the procedure, and patient and provider acceptability.

We found that all methods reviewed were safe. Certain dilators called laminaria appeared to result in more cervical opening (dilation) than the prostaglandin medications, however no difference was seen between dilators and prostaglandins with respect to safety, length of procedure, or the ability to complete the procedure. We found that when mifepristone, a medication that blocks the action of a hormone called progesterone, was used with a prostaglandin called misoprostol that many women ended up expelling the pregnancy before their desired surgical procedure. Due to this increased rate of expulsions prior to planned D&E, we feel that the combination of mifepristone and misoprostol should not be used for cervical preparation when women are desiring a surgical procedure instead of an induction. We found that one day of cervical preparation is just a good as two days and that same-day cervical preparation appears to be safe in the early part of the second trimester.

We believe that more research is needed in the area of same-day cervical preparation as it is much easier for women to have a one-day instead of a multiple day procedure. We also think more research is needed in the area of combining prostaglandins with dilators as this may improve the possibility of conducting same-day procedures later into the second trimester.

Résumé simplifié

Préparation du col de l'utérus avant l'évacuation pour une interruption de grossesse au deuxième trimestre

Les avortements au cours du deuxième trimestre de grossesse représentent entre 10 et 15 % des interruptions de grossesse pratiquées dans le monde (Finer 2005; Service Stat. 2005 ; OMS/WHO 1997). L'évacuation chirurgicale, ou dilatation et évacuation (D&E), est privilégiée pour l’interruption de grossesse au cours du deuxième trimestre par rapport au déclenchement du travail dans la plupart des pays où cette méthode et les méthodes médicamenteuses sont disponibles (Lohr 2008; RCOG 2004). Pour réaliser une dilatation et évacuation, il faut que les instruments chirurgicaux puissent passer par le col utérin pour pénétrer dans l'utérus. Afin d’éviter tout risque, le col doit être ouvert avant l’intervention. Cette procédure d'ouverture du col avant une D&E est appelée : préparation cervicale et peut se faire à l’aide de médicaments ou de petits dispositifs en forme de tiges, insérés dans le col. Les médicaments les plus couramment employés pour la préparation cervicale sont les prostaglandines. Ces médicaments peuvent être pris par voie orale ou placés dans le vagin ou les joues et doivent être pris plusieurs heures avant la procédure. Ils servent à assouplir, amincir et ouvrir le col de l'utérus afin que celui-ci puisse être ouvert davantage au moment de l’intervention, si nécessaire, et que les instruments puissent le franchir pour entrer dans le corps de l'utérus. Les dispositifs en forme de tige utilisés pour la préparation cervicale sont appelés des dilatateurs cervicaux. Ils se placent l'intérieur du col plusieurs heures, voire un jour ou deux avant l’intervention. En règle générale, ils absorbent l'humidité du col utérin, de sorte qu’ils gonflent et augmentent de volume. À mesure que leur diamètre s'agrandit, ils exercent une pression radiale sur les parois cervicales et provoquent l'ouverture du col.

Il existe plusieurs solutions pour obtenir la préparation cervicale avant une dilatation et expulsion au cours du deuxième trimestre. Ces méthodes provoquent des effets secondaires différents et doivent être mises en œuvre entre quatre heures et deux jours avant l’intervention. Dans la mesure où il n'existe pas de consensus clair quant à la meilleure méthode de préparation cervicale pour une D&E au cours du deuxième trimestre (défini comme la période entre 14 et 24 semaines de grossesse), nous avons revu tous les essais randomisés publiés comparant les différentes méthodes de préparation cervicale dans ce contexte.

Nous avons mené une recherche informatisée pour trouver tous les essais randomisés publiés comparant les différentes méthodes de préparation cervicale avant une D&E au deuxième trimestre et avons trouvé six études qui remplissaient nos critères. Toutes les méthodes comparées étaient différentes les unes des autres, de sorte qu’il s’est avéré impossible de combiner leurs données. Nous avons confronté ces méthodes de préparation en termes d'innocuité, de durée de la procédure, de nécessité d'une dilatation supplémentaire, de faisabilité de la procédure et d’acceptation par les patientes et les professionnels de la santé.

Nous avons constaté que toutes les méthodes passées en revue étaient sans risque. Certains dilatateurs appelés :laminaires semblaient permettre une plus grande ouverture cervicale (dilatation) que les prostaglandines. Aucune différence n'a cependant été relevée quant à l'innocuité, à la durée de la procédure ou à sa faisabilité entre les dilatateurs et les prostaglandines. Nous avons constaté que lorsque la mifépristone, un médicament destiné à bloquer l'action d'une hormone appelée progestérone, était utilisée avec une prostaglandine appelée misoprostol, de nombreuses femmes expulsaient l'embryon avant l’intervention chirurgicale envisagée. Vu cette augmentation des expulsions avant la D&E planifiée, nous pensons que la combinaison de la mifépristone et du misoprostol est à éviter pour la préparation cervicale lorsqu'une femme désire subir une IVG chirurgicale au lieu d'un déclenchement du travail. Nous avons constaté qu’une préparation cervicale un jour à l’avance était aussi efficace que deux jours avant, et qu’une préparation cervicale effectuée le jour même semblait sans risque dans la première partie du deuxième trimestre.

Des recherches plus approfondies nous semblent nécessaires dans le domaine de la préparation cervicale le jour même de la D&E, car il est plus facile pour les femmes de suivre une procédure d'une journée plutôt que de plusieurs jours. Nous pensons également que des recherches sont nécessaires dans le domaine de la combinaison des prostaglandines avec les dilatateurs car celle-ci pourrait améliorer la faisabilité d’une procédure le même jour, à une période plus avancée du deuxième trimestre.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st March, 2013
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

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