Neurosurgical interventions for the treatment of classical trigeminal neuralgia

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Surgical interventions are used for trigeminal neuralgia when drug treatment fails. Surgical treatments divide into two main categories, ablative (destructive) or non-ablative. These treatments can be done at three different sites: peripherally, at the Gasserian ganglion level, and within the posterior fossa of the skull.

Objectives

To assess the efficacy of neurosurgical interventions for classical trigeminal neuralgia in terms of pain relief, quality of life and any harms. To determine if there are defined subgroups of patients more likely to benefit.

Search methods

We searched the Cochrane Neuromuscular Disease Group Specialized Register, (13 May 2010), CENTRAL (Issue 2, 2010 part of the Cochrane Library), Health Technology Assessment (HTA) Database, NHS Economic Evaluation Database (NHSEED) and Database of Abstracts of Reviews of Effects (DARE) (Issue 4, 2010 (HTA, NHSEED and DARE are part of the Cochrane Library)), MEDLINE (January 1966 to May 2010) and EMBASE (January 1980 to May 2010) with no language exclusion.

Selection criteria

Randomised controlled trials and quasi-randomised controlled trials of neurosurgical interventions used in the treatment of classical trigeminal neuralgia.

Data collection and analysis

Two authors independently assessed trial quality and extracted data. We contacted authors for clarification and missing information whenever possible.

Main results

Eleven studies involving 496 participants met some of the inclusion criteria stated in the protocol. One hundred and eighty patients in five studies had peripheral interventions, 229 patients in five studies had percutaneous interventions applied to the Gasserian ganglion, and 87 patients in one study underwent two modalities of stereotactic radiosurgery (Gamma Knife) treatment. No studies addressing microvascular decompression (which is the only non-ablative procedure) met the inclusion criteria. All but two of the identified studies had a high to medium risk of bias because of either missing data or methodological inconsistency. It was not possible to undertake meta-analysis because of differences in the intervention modalities and variable outcome measures. Three studies had sufficient outcome data for analysis. One trial, which involved 40 participants, compared two techniques of radiofrequency thermocoagulation (RFT) of the Gasserian ganglion at six months. Pulsed RFT resulted in return of pain in all participants by three months. When this group were converted to conventional (continuous) treatment these participants achieved pain control comparable to the group that had received conventional treatment from the outset. Sensory changes were common in the continuous treatment group. In another trial, of 87 participants, investigators compared radiation treatment to the trigeminal nerve at one or two isocentres in the posterior fossa. There were insufficient data to determine if one technique was superior to another. Two isocentres increased the incidence of sensory loss. Increased age and prior surgery were predictors for poorer pain relief. Relapses were nonsignificantly reduced with two isocentres (risk ratio (RR) 0.72, 95% confidence intervaI (CI) 0.30 to 1.71). A third study compared two techniques for RFT in 54 participants for 10 to 54 months. Both techniques produced pain relief (not significantly in favour of neuronavigation (RR 0.70, 95% CI 0.46 to 1.04) but relief was more sustained and side effects fewer if a neuronavigation system was used. The remaining eight studies did not report outcomes as predetermined in our protocol.

Authors' conclusions

There is very low quality evidence for the efficacy of most neurosurgical procedures for trigeminal neuralgia because of the poor quality of the trials. All procedures produced variable pain relief, but many resulted in sensory side effects. There were no studies of microvascular decompression which observational data suggests gives the longest pain relief. There is little evidence to help comparative decision making about the best surgical procedure. Well designed studies are urgently needed.

Résumé scientifique

Interventions neurochirurgicales pour le traitement de la névralgie faciale classique

Contexte

Des interventions chirurgicales sont utilisées dans la névralgie faciale en cas d'échec du traitement pharmacologique. Les traitements chirurgicaux se divisent en deux grandes catégories : ablatifs (destructifs) et non ablatifs. Ces interventions peuvent être pratiquées sur trois sites différents : périphériquement, au niveau du ganglion de Gasser et dans la fosse postérieure du crâne.

Objectifs

Évaluer l'efficacité des interventions neurochirurgicales dans la névralgie faciale classique en termes de soulagement de la douleur, de qualité de vie et d'effets délétères. Déterminer si certains sous-groupes de patients spécifiques sont plus susceptibles d'en tirer profit.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les affections neuromusculaires (13 mai 2010), CENTRAL (numéro 2, 2010, dans la Bibliothèque Cochrane), la base de données Health Technology Assessment (HTA), la base d’évaluation économique du NHS (NHSEED) et la base des résumés des revues systématiques hors Cochrane (DARE) (numéro 4, 2010 (HTA, NHSEED et DARE font partie de la Bibliothèque Cochrane)), MEDLINE (janvier 1966 à mai 2010) et EMBASE (janvier 1980 à mai 2010) sans restriction de langue.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés et quasi-randomisés portant sur des interventions neurochirurgicales dans le traitement de la névralgie faciale classique.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont évalué la qualité des essais et extrait les données de manière indépendante. Dans la mesure du possible, nous avons contacté les auteurs afin d'obtenir des clarifications et des informations manquantes.

Résultats principaux

Onze études portant sur 496 participants remplissaient certains des critères d'inclusion définis dans le protocole. 180 patients de cinq études subissaient des interventions périphériques, 229 patients de cinq études subissaient des interventions percutanées ciblant le ganglion de Gasser et 87 patients d'une étude subissaient deux modalités de radiochirurgie stéréotaxique (couteau gamma). Aucune étude examinant la décompression vasculaire microchirurgicale (la seule procédure non ablative) ne remplissait les critères d'inclusion. Toutes les études identifiées sauf deux présentaient un risque de biais moyen à élevé en raison de données manquantes ou d'imprécisions méthodologiques. Nous n'avons pas été en mesure d'effectuer de méta-analyse en raison des différentes modalités d'interventions et mesures de résultats utilisées. Trois études rapportaient des données de résultats suffisantes pour permettre une analyse. Un essai portant sur 40 participants comparait deux techniques de thermocoagulation par radiofréquence (TRF) du ganglion de Gasser à six mois. La TRF pulsée entraînait un retour de la douleur chez tous les participants dans les trois mois. Lorsque ce groupe recevait ensuite le traitement traditionnel (continu), les participants atteignaient un niveau de contrôle de la douleur comparable à celui du groupe qui avait reçu le traitement traditionnel depuis le début. Les changements sensoriels étaient courants dans le groupe du traitement continu. Dans un autre essai portant sur 87 participants, les investigateurs comparaient un traitement par radiation du nerf trijumeau sur un ou deux isocentres dans la fosse postérieure. Les données étaient insuffisantes pour déterminer si une technique était supérieure à l'autre. L'utilisation de deux isocentres augmentait l'incidence de la perte de sensibilité. Les patients plus âgés ou ayant précédemment subi une chirurgie présentaient un niveau de soulagement de la douleur inférieur. Les rechutes diminuaient de manière non significative lorsque deux isocentres étaient utilisés (risque relatif (RR) de 0,72, intervalle de confiance (IC) à 95 %, entre 0,30 et 1,71). Une troisième étude comparait deux techniques de TRF chez 54 participants pendant 10 à 54 mois. Ces deux techniques entraînaient un soulagement de la douleur (non significatif en faveur de la neuronavigation (RR de 0,70, IC à 95 %, entre 0,46 et 1,04)) mais le soulagement était plus durable et les effets secondaires moins nombreux lorsqu'un neuronavigateur était utilisé. Les huit études restantes ne documentaient pas les critères de jugement prédéfinis dans notre protocole.

Conclusions des auteurs

Les preuves sont de très faible qualité concernant l'efficacité de la plupart des procédures neurochirurgicales dans la névralgie faciale en raison de la mauvaise qualité des essais. Toutes les procédures soulageaient la douleur à différents degrés, mais beaucoup entraînaient des effets secondaires sensoriels. Aucune étude n'examinait la décompression vasculaire microchirurgicale qui, selon les données observationnelles, confère le soulagement de la douleur le plus durable. Peu de preuves sont susceptibles d'orienter la prise de décision concernant l'intervention chirurgicale la plus efficace. Des études bien planifiées sont nécessaires dans les meilleurs délais.

Plain language summary

Neurosurgical interventions for the treatment of classical trigeminal neuralgia

Trigeminal neuralgia is defined as "sudden usually unilateral severe brief stabbing recurrent pains in the distribution of one or more branches of the fifth cranial nerve". It has an incidence rate of 12.6 per 100,000 person years and more commonly affects older age groups. The fifth cranial nerve is one of the largest in the head. The nerve is called trigeminal because it splits into three main branches. It provides sensation to the face. When neuralgia (nerve pain) occurs in the trigeminal nerve it causes severe and sudden face pain.

The causes of trigeminal neuralgia are unclear. Treatment of all people with classical trigeminal neuralgia begins with drug therapy, most frequently using one of several drugs also used to treat epilepsy, among which the gold standard remains carbamazepine. If drug therapy fails then surgical interventions may be used. Surgical treatments divide into two main categories: ablative (destroying the nerve) or non-ablative (preserving nerve function and relieving the pressure on the nerve). These procedures result in pain relief for variable lengths of time.

For this review, we searched for all of the surgical procedures for trigeminal neuralgia. We found 11 studies, which included 496 patients, but only three had sufficient outcome data to report. These three studies, which involved a total of 181 participants, fulfilled the inclusion criteria and form the basis of this review. The primary aim of all three studies was to determine if one technique was better than the other. All three included studies evaluated destructive techniques. None of the three studies evaluated the non-destructive procedure of microvascular decompression and this is a major drawback in the literature.

One study compared two different techniques of radiofrequency thermocoagulation, in 40 participants six months after the procedure. This technique involves heating the nerve by passing an electrical current through the tip of a special needle which has been introduced through the skin into a hole in the base of the skull and into the ganglion from which the three divisions of the trigeminal nerve branch out (Gasserian ganglion). If the radiofrequency was given as pulsed treatment (which causes the tip of the needle to heat up intermittently and not continuously) the original pain in all participants returned by three months. The continuous radiofrequency treatment then had to be applied, and these participants then achieved pain control comparable to those who had received continuous radiofrequency throughout. Changes in sensation ranging from mild to severe numbness were common in the conventional (continuous) radiofrequency treatment group.

A second trial, in 87 participants, looked at using one or two isocentres (specific points in the nerve) to deliver radiation to the trigeminal nerve just as it leaves the brainstem inside the skull. Use of medication afterwards was considered a surrogate measure for pain. Use of two isocentres increased the occurrence of sensory loss as a complication. Increased age and prior surgery were predictors for poorer pain relief. There were insufficient data given to judge the effectiveness of one procedure better than the other.

A third study compared two techniques for performing radiofrequency thermocoagulation of the Gasserian ganglion in 54 participants. The study compared two ways of introducing the needle and guiding it, using either X-rays or a special neuronavigation system. Pain relief was measured by a questionnaire at three months. Both techniques provided pain relief (which did not differ significantly between the two arms) but it was more sustained if a neuronavigation system was used and this system also decreased side effects.

All the reviewed procedures resulted in pain relief and some participants were then able to stop taking medications. However, many procedures tended to result in sensory side effects. All the studies in this review had flaws in their methods and all but two showed considerable risk of bias. There is little evidence from these trials to guide the person with trigeminal neuralgia as to the most effective surgical procedure. There is now an urgent need to evaluate the surgical interventions used in trigeminal neuralgia and to design robust studies; either randomised controlled trials or long-term prospective independently assessed cohort studies.

Résumé simplifié

Interventions neurochirurgicales pour le traitement de la névralgie faciale classique

La névralgie faciale peut être définie comme une douleur soudaine, sévère, brève, fulgurante, récurrente et généralement unilatérale à la base d'un ou plusieurs embranchements du cinquième nerf crânien. Son incidence est de 12,6 cas pour 100 000 personnes-années, et elle affecte plus fréquemment les personnes âgées. Le cinquième nerf crânien est l'un des plus grands nerfs de la tête. Il est connu sous le nom de nerf trijumeau car il se sépare en trois grandes branches. Il est responsable de la sensibilité du visage. Lorsqu'une névralgie (douleur sur le parcours d'un nerf) se produit au niveau du nerf trijumeau, elle entraîne une douleur faciale soudaine et sévère.

Les causes de la névralgie faciale ne sont pas clairement établies. Le traitement de tous les patients atteints de névralgie faciale classique commence par une pharmacothérapie, généralement à l'aide de l'un des médicaments également utilisés pour traiter l'épilepsie, avec la carbamazépine comme traitement de référence. Si cette pharmacothérapie échoue, des interventions chirurgicales sont parfois envisagées. Les traitements chirurgicaux se divisent en deux grandes catégories : ablatifs (destruction du nerf) et non ablatifs (préservation de la fonction nerveuse et soulagement de la pression sur le nerf). Ces procédures soulagent la douleur au cours de durées variables.

Dans le cadre de cette revue, nous avons recherché toutes les interventions chirurgicales utilisées dans la névralgie faciale. Nous avons identifié 11 études portant sur 496 patients, mais trois seulement rapportaient des données de résultats suffisantes. Ces trois études, qui portaient sur un total de 181 participants, remplissaient les critères d'inclusion et ont été utilisées comme base dans cette revue. Le principal objectif de ces trois études était de déterminer l'efficacité d'une technique par rapport à une autre. Toutes trois évaluaient des techniques ablatives. Aucune des trois études n'évaluait la décompression vasculaire microchirurgicale (procédure non ablative), ce qui constitue la grande lacune des essais identifiés.

Une étude comparait deux techniques de thermocoagulation par radiofréquence chez 40 participants six mois après la procédure. Cette technique consiste à chauffer le nerf en faisant passer un courant électrique dans la pointe d'une aiguille spéciale, préalablement introduite sous la peau dans un orifice situé à la base du crâne pour atteindre le ganglion situé à la base des trois branches du nerf trijumeau (ganglion de Gasser). Lorsque la radiofréquence était appliquée sous forme de pulsations (pour chauffer la pointe de l'aiguille de manière intermittente plutôt que continue), la douleur initiale réapparaissait dans les trois mois chez tous les participants. Un traitement par radiofréquence continue devait alors être appliqué, et ces participants atteignaient un niveau de contrôle de la douleur comparable à celui des participants qui avaient reçu une radiofréquence continue depuis le début. Des changements de sensibilité caractérisés par un engourdissement léger à sévère étaient courants dans le groupe du traitement par radiofréquence standard (continue).

Un deuxième essai portant sur 87 participants examinait l'utilisation d'un ou deux isocentres (points spécifiques du nerf) pour appliquer la radiation au nerf trijumeau à l'endroit où il quitte le tronc cérébral pour entrer dans le crâne. L'utilisation de médicaments après l'intervention était considérée comme une mesure de substitution pour évaluer la douleur. L'utilisation de deux isocentres augmentait l'incidence des complications liées à une perte de sensibilité. Les patients plus âgés ou ayant précédemment subi une chirurgie présentaient un niveau de soulagement de la douleur inférieur. Les données rapportées étaient insuffisantes pour établir l'efficacité d'une procédure par rapport à une autre.

Une troisième étude comparait deux techniques de thermocoagulation par radiofréquence du ganglion de Gasser chez 54 participants. Cette étude comparait deux méthodes d'insertion et de guidage de l'aiguille, par radiographie ou à l'aide d'un neuronavigateur spécial. Le soulagement de la douleur était mesuré à trois mois au moyen d'un questionnaire. Ces deux techniques soulageaient la douleur (sans différence significative entre les deux bras), mais les effets bénéfiques duraient plus longtemps lorsqu'un neuronavigateur était utilisé, et ce système entraînait également une réduction des effets secondaires.

Toutes les procédures examinées soulageaient la douleur, et certains participants étaient en mesure d'arrêter les médicaments. Néanmoins, de nombreuses procédures tendaient à provoquer des effets secondaires sensoriels. Toutes les études de cette revue présentaient des défauts méthodologiques, et toutes sauf deux étaient associées à un risque de biais considérable. Ces essais apportent peu de preuves susceptibles d'orienter le choix des patients atteints de névralgie faciale quant à l'intervention chirurgicale la plus efficace. Les interventions chirurgicales utilisées dans la névralgie faciale doivent être évaluées dans les meilleurs délais dans le cadre d'études solides, telles que des essais contrôlés randomisés ou des études de cohorte prospectives à long terme évaluées de manière indépendante.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st May, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.

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