Intervention Review

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Early referral to specialist nephrology services for preventing the progression to end-stage kidney disease

  1. Neil A Smart1,
  2. Gudrun Dieberg2,
  3. Maleeka Ladhani3,
  4. Thomas Titus4,*

Editorial Group: Cochrane Kidney and Transplant Group

Published Online: 18 JUN 2014

Assessed as up-to-date: 8 FEB 2012

DOI: 10.1002/14651858.CD007333.pub2

How to Cite

Smart NA, Dieberg G, Ladhani M, Titus T. Early referral to specialist nephrology services for preventing the progression to end-stage kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2014, Issue 6. Art. No.: CD007333. DOI: 10.1002/14651858.CD007333.pub2.

Author Information

  1. 1

    University of New England, Exercise Physiology Convenor, Armidale, Australia

  2. 2

    University of New England, School of Science and Technology, Human Biology and Physiology, Armidale, NSW, Australia

  3. 3

    The Children's Hospital at Westmead, Centre for Kidney Research, Westmead, NSW, Australia

  4. 4

    Gold Coast University Hospital, Department of Nephrology, Southport, QLD, Australia

*Thomas Titus, Department of Nephrology, Gold Coast University Hospital, 108 Nerang St, Southport, QLD, 4217, Australia.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 18 JUN 2014




  1. Top of page
  2. Abstract
  3. Plain language summary
  4. Résumé scientifique
  5. Résumé simplifié
  6. எளியமொழிச் சுருக்கம்


Early referral of patients with chronic kidney disease (CKD) is believed to help with interventions to address risk factors to slow down the rate of progression of kidney failure to end-stage kidney disease (ESKD) and the need for dialysis, hospitalisation and mortality.


We sought to evaluate the benefits (reduced hospitalisation and mortality; increased quality of life) and harms (increased hospitalisations and mortality, decreased quality of life) of early versus late referral to specialist nephrology services in CKD patients who are progressing to ESKD and RRT. In this review, referral is defined as the time period between first nephrology evaluation and initiation of dialysis; early referral is more than one to six months, whereas late referral is less than one to six months prior to starting dialysis. All-cause mortality and hospitalisation and quality of life were measured by the visual analogue scale and SF-36. SF-36 and KDQoL are validated measurement instruments for kidney diseases.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library, 2012; Issue 1) which contains the Cochrane Renal Group's Specialised Register; MEDLINE (1966 to February 2012), EMBASE (1980 to February 2012). Search terms were approved by the Trial Search Co-ordinator.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs), quasi-RCTs, prospective and retrospective longitudinal cohort studies were eligible for inclusion.

Data collection and analysis

Two authors independently assessed study quality and extracted data. Events relating to adverse effects were collected from the studies.

Main results

No RCTs or quasi-RCTs were identified. There were 40 longitudinal cohort studies providing data on 63,887 participants; 43,209 (68%) who were referred early and 20,678 (32%) referred late.

Comparative mortality was higher in patients referred to specialist services late versus those referred early. Risk ratios (RR) for mortality reductions in patients referred early were evident at three months (RR 0.61, 95% CI 0.55 to 0.67; I² = 84%) and remained at five years (RR 0.66, 95% CI 0.60 to 0.71; I² = 87%). Initial hospitalisation was 9.12 days shorter with early referral (95% CI -10.92 to -7.32 days; I² = 82%) compared to late referral. Pooled analysis showed patients referred early were more likely than late referrals to initiate RRT with peritoneal dialysis (RR 1.74, 95% CI 1.64 to 1.84; I² = 92%).

Patients referred early were less likely to receive temporary vascular access (RR 0.47, 95% CL 0.45 to 0.50; I² = 97%) than those referred late. Patients referred early were more likely to receive permanent vascular access (RR 3.22, 95% CI 2.92 to 3.55; I² = 97%). Systolic blood pressure (BP) was significantly lower in early versus late referrals (MD -3.09 mm Hg, 95% CI -5.23 to -0.95; I² = 85%); diastolic BP was significantly lower in early versus late referrals (MD -1.64 mm Hg, 95% CI -2.77 to -0.51; I² = 82%). EPO use was significantly higher in those referred early (RR 2.92, 95% CI 2.42 to 3.52; I² = 0%). eGFR was higher in early referrals (MD 0.42 mL/min/1.73 m², 95% CI 0.28 to 0.56; I² = 95%). Diabetes prevalence was similar in patients referred early and late (RR 1.05, 95% CI 0.96 to 1.15; I² = 87%) as was ischaemic heart disease (RR 1.05, 95% CI 0.97 to 1.13; I² = 74%), peripheral vascular disease (RR 0.99, 95% CI 0.84 to 1.17; I² = 90%), and congestive heart failure (RR 1.00, 95% CI 0.86 to 1.15; I² = 92%). Inability to walk was less prevalent in early referrals (RR 0.66, 95% CI 0.51 to 0.86). Prevalence of chronic obstructive pulmonary disease was similar in those referred early and late (RR 0.89, 95% CI 0.70 to 1.14; I² = 94%) as was cerebrovascular disease (RR 0.90, 95% CI 0.74 to 1.11; I² = 83%).

The quality of the included studies was assessed as being low to moderate based on the Newcastle-Ottawa Scale. Slight differences in the definition of early versus late referral infer some risk of bias. Generally, heterogeneity in most of the analyses was high.

Authors' conclusions

Our analysis showed reduced mortality and mortality and hospitalisation, better uptake of peritoneal dialysis and earlier placement of arteriovenous fistulae for patients with chronic kidney disease who were referred early to a nephrologist. Differences in mortality and hospitalisation data between the two groups were not explained by differences in prevalence of comorbid disease or serum phosphate. However, early referral was associated with better preparation and placement of dialysis access.


Plain language summary

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  6. எளியமொழிச் சுருக்கம்

Early referral to a specialist doctor for people with kidney disease

Some degree of kidney failure affects about 15% to 25% of people and is a silent disease that creeps up on an individual with symptoms and signs developing only very late. When kidney failure becomes end-stage, life supporting therapy in the form of dialysis or transplantation is the only option available for the patient. This form of therapy is very expensive and highly intrusive into the patients' life. Measures to prevent progression to this terminal stage are of great importance to prevent this catastrophe.

Our analyses of 40 studies of people with chronic kidney disease shows that people referred earlier to a specialist kidney doctor lived longer. Death rates in people referred early were about half of those referred late and these benefits were seen as early as three months and lasted for at least five years. People referred early also spent less time in hospital and were better prepared for dialysis. Dialysis first requires surgical placement of a fistula and early referral to specialist services often means better preparation, a lower risk of infection and other complications.

We did not discover any adverse effects from early specialist referral. Randomised controlled trials provide the most reliable information of all study designs, so it should be noted that all 40 studies analysed for this review used a cohort design. Cohort studies are the next best level of evidence and the only available evidence. For ethical reasons it is unlikely that a randomised controlled trial that deliberately assigns patients to late specialist referral will ever be conducted.


Résumé scientifique

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L'orientation précoce vers les services spécialisés en néphrologie pour prévenir la progression vers l'insuffisance rénale chronique terminale


L'orientation précoce des patients atteints d'une insuffisance rénale chronique (IRC) est supposée faciliter les interventions visant les facteurs de risque afin de ralentir la vitesse de progression de l'insuffisance rénale vers l'insuffisance rénale terminale (IRT) et réduire la nécessité d'une dialyse, l'hospitalisation et la mortalité.


Nous avons cherché à évaluer les bénéfices (réduction de l'hospitalisation et de la mortalité; amélioration de la qualité de vie) et les inconvénients (augmentation des hospitalisations et de la mortalité, dégradation de la qualité de vie) de l'orientation précoce versus tardive vers des services spécialisés en néphrologie chez des patients atteints d'une IRC progressant vers l'IRT et un traitement de suppléance rénale (TSR). Dans cette revue, le recours est défini comme l'intervalle de temps séparant la première évaluation en néphrologie et le début de la dialyse; quand l'intervalle est de 1 à 6 mois, il est défini comme un recours tardif, quand il est supérieur, comme un recours précoce. La mortalité, toutes causes, et l'hospitalisation ont été évaluées. La qualité de vie a été mesurée par l'échelle visuelle analogique et la SF-36. La SF-36 et la KDQoL sont des instruments de mesure validés dans l'insuffisance rénale.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (Bibliothèque Cochrane, 2012, numéro 1) qui contient le registre spécialisé du Cochrane Renal Group, MEDLINE (de 1966 à février 2012), EMBASE (de 1980 à février 2012). Les termes de recherche ont été approuvés par le Trial Search Co-ordinator.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés (ECR), les quasis ECR, les études prospectives et rétrospectives de cohortes longitudinales, ont été éligibles pour l'inclusion.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont indépendamment évalué la qualité des études et extrait les données. Les événements relatifs aux effets indésirables ont été recueillis dans les études.

Résultats principaux

Aucun ECR ou quasi-ECR n'a été identifié. Il y avait 40 études de cohorte longitudinale fournissant des données sur 63 887 participants; 43 209 (68 %) qui ont été orientés précocement et 20 678 (32 %) orientés tardivement.

La mortalité comparative était plus élevée chez les patients orientés tardivement vers des services spécialisés que chez les patients orientés précocement. Le risques relatif (RR) en faveur d'une réduction de la mortalité chez les patients orientés précocement était évident à trois mois (RR 0,61, IC à 95 % 0,55 à 0,67; I² = 84 %) et le restait à cinq ans (RR de 0,66, IC à 95 % 0,60 à 0,71; I² = 87 %). L'hospitalisation initiale était plus courte de 9,12 jours avec l'orientation précoce (IC à 95 % -10,92 à -7,32 jours; I² = 82 %) par rapport à l'orientation tardive. L'analyse groupée a montré que les patients orientés précocement étaient plus susceptibles que les patients orientés tardivement de bénéficier de l’instauration d’un TSR par dialyse péritonéale (RR 1,74, IC à 95 % 1,64 à 1,84; I² = 92 %).

Les patients orientés précocement étaient moins susceptibles de recevoir un accès vasculaire temporaire (RR 0,47, NC à 95 % 0,45 à 0,50; I ² = 97 %) que ceux adressés tardivement. Les patients orientés précocement étaient plus susceptibles de recevoir un accès vasculaire permanent (RR 3,22, IC à 95 % 2,92 à 3,55; I² = 97 %). La pression artérielle (PA) systolique était significativement plus basse dans l'orientation précoce versus tardive des patients (DM de -3,09 mm Hg, IC à 95 % -5,23 à -0,95; I² = 85 %); la PA diastolique était significativement plus basse dans l'orientation précoce versus tardive des patients (DM de -1,64 mm Hg, IC à 95 % -2,77 à -0,51; I² = 82 %). L'utilisation d'EPO était significativement plus élevée chez ceux orientés précocement (RR 2,92, IC à 95 % 2,42 à 3,52; I² = 0 %). L'estimation du débit de filtration glomérulaire (eDFG) était plus élevée chez ceux orientés précocement (DM de 0,42 mL/ min/1,73 m², IC à 95 % 0,28 à 0,56; I² = 95 %). La prévalence du diabète était similaire chez les patients orientés précocement et tardivement (RR 1,05, IC à 95 % 0,96 à 1,15; I² = 87 %), comme celle d'une cardiopathie ischémique (RR 1,05, IC à 95 % 0,97 à 1,13; I² = 74 %), d'une maladie vasculaire périphérique (RR 0,99, IC à 95 % 0,84 à 1,17; I² = 90 %), et d'une insuffisance cardiaque congestive (RR 1,00, IC à 95 % 0,86 à 1,15; I² = 92 %). L'incapacité à marcher était moins présente quand l'orientation était précoce (RR 0,66, IC à 95 % 0,51 à 0,86). La prévalence de la maladie pulmonaire obstructive chronique était similaire chez les patients orientés précocement et tardivement (RR 0,89, IC à 95 % 0,70 à 1,14; I² = 94 %), tout comme pour les maladies cérébrovasculaires (RR 0,90, IC à 95 % 0,74 à 1,11; I² = 83 %).

La qualité des études incluses a été évaluée comme étant faible à moyenne sur la base de l'échelle Newcastle-Ottawa. De légères différences dans la définition de l'orientation précoce versus tardive amènent un certain risque de biais. Généralement, l'hétérogénéité, dans la plupart des analyses, était élevée.

Conclusions des auteurs

Notre analyse a montré une réduction de la mortalité et de l'hospitalisation, une meilleure utilisation des services de dialyse péritonéale et une mise en place plus précoce d'une fistule artério-veineuses pour les patients atteints d'une insuffisance rénale chronique adressés précocement à un néphrologue. Les différences dans la mortalité et l'hospitalisation entre les deux groupes n'étaient pas expliquées par des différences dans la prévalence des comorbidités ou du phosphate sérique. L'orientation précoce a été associée à une meilleure préparation et mise en place d'un accès en vue de la dialyse.


Résumé simplifié

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L'orientation précoce vers le médecin spécialiste des personnes atteintes d'une insuffisance rénale

Un certain degré d'insuffisance rénale affecte environ 15 % à 25 % de la population, c'est une maladie silencieuse évoluant à bas bruit, les symptômes et les signes apparents ne se manifestant que très tardivement. Lorsque l'insuffisance rénale devient terminale, un traitement de suppléance, comme la dialyse ou la transplantation, est la seule option disponible pour le patient. Cette forme de traitement est très coûteuse et extrêmement intrusive dans la vie des patients. Les mesures pour prévenir la progression vers cette phase terminale sont d'une grande importance afin d'empêcher cette catastrophe.

Nos analyses de 40 études portant sur des personnes atteintes de maladie rénale chronique montre que les patients adressés plus précocement à un médecin spécialiste du rein vivaient plus longtemps. Les taux de mortalité ont été environ moitié moindres chez les patients adressés précocement que chez les patients adressés tardivement et ces bénéfices étaient observés dès trois mois et ont duré au moins cinq ans. Les patients orientés précocement ont également passé moins de temps à l'hôpital et ont été mieux préparés à la dialyse. Une dialyse nécessite au préalable la mise en place chirurgicale d'une fistule et le recours précoce aux services spécialisés signifie souvent une meilleure préparation, un risque inférieur d'infection et d'autres complications.

Nous n'avons pas trouvé d'effets indésirables d'un recours précoce au spécialiste. Les essais contrôlés randomisés fournissent les informations les plus fiables de tous les plans d'étude, de sorte qu'il convient de noter que toutes les 40 études analysées pour cette revue utilisaient un plan d'étude de cohorte. Les études de cohorte viennent ensuite pour le niveau des preuves et ce sont les seules preuves disponibles. Pour des raisons éthiques, il est improbable qu'un essai contrôlé randomisé assignant des patients à une orientation spécialisée tardive puisse un jour être réalisé.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 10th September, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé


எளியமொழிச் சுருக்கம்

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சிறுநீரக நோய் உள்ளவர்களுக்கு ஒரு சிறப்பு மருத்துவரிடம் முன்கூட்டிய பரிந்துரைப்பு

சிறுநீரக செயலிழப்பு சில அளவில், சுமார் 15%முதல் 25% மக்களைப் பாதிக்கிறது மற்றும் அறிகுறிகள் மற்றும் அடையாளங்கள் மிகவும் தாமதமாகவே தோன்றி ஒரு தனிப்பட்ட நபரின் மேல் அமைதியாக பரவக் கூடிய நோயாக உள்ளது. சிறுநீரக செயலிழப்பு இறுதி-கட்டமாக ஏற்படும் போது, கூழ்மப்பிரிப்பு அல்லது சிறுநீரக மாற்று சிகிச்சை ஆகிய வடிவத்தில் உள்ள வாழ்க்கைத் துணை சிகிச்சை முறை மட்டுமே நோயாளிக்கு தேர்வுச் சிகிச்சையாக உள்ளது. இவ்வகையான சிகிச்சை முறை மிகவும் விலையுயர்ந்ததாகவும் மற்றும் நோயாளிகளின் வாழ்க்கையில் மிகவும் விரும்பத்தகாததாகவும் உள்ளது. இந்த இடரை தடுப்பதற்கு, இந்த இறுதி கட்டத்திற்கு முன்னேற்றமடையாமல் தடுக்கக் கூடிய நடவடிக்கைகள் பெரிதும் இன்றியமையாததாகும்.

நாள்பட்ட சிறுநீரக நோய் கொண்ட மக்கள் சம்பந்தப்பட்ட 40 ஆய்வுகளில், முன்கூட்டியே சிறப்பு சிறுநீரக மருத்துவருக்கு பரிந்துரை செய்யப்பட்ட மக்கள் அதிகக் காலம் வாழ்ந்தனர் என்று எங்கள் பகுப்பாய்வுகள் காட்டுகிறது. முன்கூட்டி பரிந்துரைக்கப்பட்ட மக்களின் இறப்பு விகிதம், தாமதமாய் பரிந்துரைக்கப்பட்டவர்களில பாதியாக இருந்தது மற்றும் இந்த ஆதாயங்கள் ஆரம்ப மூன்று மாதங்கள் முதலே காணப்பட்டு மற்றும் குறைந்த பட்சம் ஐந்து ஆண்டுகள் நீடித்து இருந்தது. முன்கூட்டியே பரிந்துரைக்கப்பட்ட மக்கள் மருத்துவமனையில் குறைவான நேர மும் கழித்து மற்றும் கூழ்மப்பிரிப்புக்கான சிறந்த முறையில் தயார் நிலைக்கு ஆயத்தமாயிருந்தனர். கூழ்மப்பிரிப்பிற்கு முதலில் ஒரு ஃபிஸ்துலாவை அறுவை சிகிச்சை வாயிலாக பொருத்துதல் வேண்டும், மற்றும் முன்கூட்டிய சிறப்பு மருத்துவர் சேவைகள் பரிந்துரை என்பது பெரும்பாலும், சிறந்த ஆயத்தமாக்குதல் , தொற்று மற்றும் மற்ற சிக்கல்களுக்கான குறைந்த ஆபத்து என்று பொருள் படும்.

முன்கூட்டிய சிறப்பு மருத்துவர் பரிந்துரைப்பினால் எந்த பாதகமான விளைவுகளையும் நாங்கள் கண்டறிய வில்லை. அனைத்து ஆய்வு வடிவமைப்புகளிலும், சீரற்று கட்டுப்படுத்தப்பட்ட சோதனைகள் மிகவும் நம்பகமான தகவல் வழங்குபவை, எனவே இந்த திறனாய்வில் பகுப்பாய்வு செய்யப்பட்ட அனைத்து 40 ஆய்வுகளும் ஒரே விதமாய் தொடர்புடைய மக்களை பின்தொடர்ந்த வடிவமைப்பு பயன்படுத்தப்பட்டது என்று அறியப்பட வேண்டும். ஒரே விதமாய் தொடர்புடைய மக்களை பின்பற்றிய ஆய்வுகள், அடுத்த சிறந்த அளவிலான சான்று நிலை மற்றும் இருக்கின்ற ஒரே சான்றாகும். நெறிமுறை காரணங்களுக்காக, தாமதமாக சிறப்பு மருத்துவ பரிந்துரைப்பிற்கு வேண்டுமென்றே நோயாளிகளை ஒதுக்கும் ஒரு சீரற்ற கட்டுப்பாட்டு சோதனை நடத்தப்படும் என்று கூற முடியாது.

மொழிபெயர்ப்பு குறிப்புகள்

மொழி பெயர்ப்பாளர்கள்:தங்கமணி ராமலிங்கம், ப்ளசிங்டா விஜய், சிந்தியா ஸ்வர்ணலதா ஸ்ரீகேசவன், ஸ்ரீகேசவன் சபாபதி.