Safety of topical corticosteroids in pregnancy

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  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Topical corticosteroids are the most frequently prescribed dermatological treatment and are often used by pregnant women with skin conditions. However, little is known about their safety in pregnancy.

Objectives

To assess the effects of topical corticosteroids on pregnancy outcomes in pregnant women.

Search methods

This is an update of a review previously published in 2009. We updated our searches of the following databases to July 2015: the Cochrane Skin Group Specialised Register, the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Specialised Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (2015, Issue 6), MEDLINE, EMBASE, and LILACS. We also searched five trials registers and checked the reference lists of included studies, published reviews, articles that had cited the included studies, and one author's literature collection, for further references to relevant RCTs.

Selection criteria

Randomised controlled trials and cohort studies of topical corticosteroids in pregnant women, as well as case-control studies comparing maternal exposure to topical corticosteroids between cases and controls when studies reported pre-specified outcomes. The primary outcomes included mode of delivery, major congenital abnormality, birth weight, and preterm delivery (delivery before 37 completed weeks gestation); the secondary outcomes included foetal death, minor congenital abnormality, and low Apgar score (less than seven at 5 min).

Data collection and analysis

We used standard methodological procedures expected by Cochrane. Two authors independently applied selection criteria, extracted data, and assessed the quality of the included studies. A third author was available for resolving differences of opinion. A further author independently extracted data from included studies that were conducted by authors of this systematic review.

Main results

We included 7 new observational studies in this update, bringing the total number to 14, including 5 cohort and 9 case-control studies, with 1,601,515 study subjects.

Most studies found no causal associations between maternal exposure to topical corticosteroids of any potency and pregnancy outcomes when compared with no exposure. These outcomes included: mode of delivery (risk ratio (RR) 1.04, 95% confidence interval (CI) 0.95 to 1.15, 1 cohort study, n = 9904, low quality evidence); congenital abnormalities, including orofacial cleft or cleft palate and hypospadias (where the urethral opening is on the underside of the penis) (RR 0.82, 95% CI 0.34 to 1.96, 2 cohort studies, n = 9512, low quality evidence; and odds ratio (OR) 1.07, 95% CI 0.71 to 1.60, 1 case-control study, n = 56,557); low birth weight (RR 1.08, 95% CI 0.86 to 1.36; n = 59,419, 4 cohort studies; very low quality evidence); preterm delivery (RR 0.93, 95% CI 0.81 to 1.08, 4 cohort studies, n = 59,419, low quality evidence); foetal death (RR 1.02, 95% CI 0.60 to 1.73, 4 cohort studies, n = 63,885, very low quality evidence); and low Apgar score (RR 0.84, 95% CI 0.54 to 1.31, 1 cohort study, n = 9220, low quality evidence).

We conducted stratified analyses of mild or moderate potency, and potent or very potent topical corticosteroids, but we found no causal associations between maternal exposure to topical corticosteroid of any potency and congenital abnormality, orofacial clefts, preterm delivery, or low Apgar score. For low birth weight, although the meta-analysis based on study-level data was not significant for either mild to moderate corticosteroids (pooled RR 0.90, 95% CI 0.74 to 1.09, 3 cohort studies, n > 55,713) or potent to very potent corticosteroids (pooled RR 1.58, 95% CI 0.96 to 2.58, 4 cohort studies, n > 47,651), there were significant differences between the two subgroups (P = 0.04). The results from three of the individual studies in the meta-analysis indicated an increased risk of low birth weight in women who received potent to very potent topical corticosteroids. Maternal use of mild to moderate potency topical steroids was associated with a decreased risk of foetal death (pooled RR 0.70, 95% CI 0.64 to 0.77, 2 studies, n = 48,749; low quality evidence), but we did not observe this effect when potent to very potent topical corticosteroids were given during pregnancy (pooled RR 1.14, 95% CI 0.69 to 1.88, 3 studies, n = 37,086, low quality evidence).

We used the Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation (GRADE) Working Group approach to rate the overall quality of the evidence. Data from observational studies started at low quality. We further downgraded the evidence because of imprecision in low birth weight and inconsistency in foetal death. Lower quality evidence resulted in lower confidence in the estimate of effect for those outcomes.

Authors' conclusions

This update adds more evidence showing no causal associations between maternal exposure to topical corticosteroids of all potencies and pregnancy outcomes including mode of delivery, congenital abnormalities, preterm delivery, foetal death, and low Apgar score, which is consistent with the previous version of this review. This update provides stratified analyses based on steroid potency; we found no association between maternal use of topical corticosteroids of any potency and an increase in adverse pregnancy outcomes, including mode of delivery, congenital abnormality, preterm delivery, foetal death, and low Apgar score. Similar to the previous version of the review, this update identified a probable association between low birth weight and maternal use of potent to very potent topical corticosteroids, especially when the cumulative dosage of topical corticosteroids throughout the pregnancy is very large, which warrants further investigation. The finding of a possible protective effect of mild to moderate topical corticosteroids on foetal death could also be examined.

Résumé scientifique

L'innocuité des corticostéroïdes topiques chez la femme enceinte

Contexte

Les corticostéroïdes topiques représentent le traitement dermatologique le plus fréquemment prescrit et sont souvent utilisés par les femmes enceintes ayant des problèmes cutanés. On sait cependant peu de choses concernant leur innocuité pendant la grossesse.

Objectifs

Évaluer les effets des corticostéroïdes topiques utilisés chez la femme enceinte sur l'issue de la grossesse.

Stratégie de recherche documentaire

Ceci est une mise à jour de la revue publiée en 2009. Nous avons mis à jour nos recherches dans les bases de données suivantes jusqu'à juillet 2015 : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la dermatologie, le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (2015, numéro 6), MEDLINE, EMBASE et LILACS. Nous avons également effectué des recherches dans cinq registres d'essais cliniques et vérifié les références bibliographiques des études incluses ainsi que celles des articles qui les citaient, les références des revues publiées, et enfin un recueil de la littérature appartenant à un des auteurs, en vue de retrouver d'autres références pertinentes à des essais contrôlés randomisés.

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés et études de cohorte sur l'utilisation des corticostéroïdes topiques chez les femmes enceintes, ainsi que les études cas-témoins comparant l'exposition maternelle aux corticostéroïdes topiques entre les cas et les témoins, lorsque celles-ci rapportaient les critères de jugement prédéfinis. Les principaux critères de jugement comprenaient le mode d'accouchement, les malformations congénitales majeures, le poids de naissance et l'accouchement prématuré (avant 37 semaines de grossesse) ; les critères secondaires incluaient la mort fœtale, les malformations congénitales mineures, ainsi qu'un score d'Apgar bas (inférieur à 7 à 5 minutes de vie).

Recueil et analyse des données

Nous avons utilisé les procédures méthodologiques habituelles prévues par Cochrane. Deux auteurs ont chacun indépendamment appliqué les critères de sélection, extrait les données et évalué la qualité des études incluses. Un troisième auteur était disponible pour résoudre les divergences d'opinion. Un dernier auteur a indépendamment extrait les données issues des études incluses réalisées auparavant par les auteurs de cette revue systématique.

Résultats principaux

Nous avons inclus 7 nouvelles études observationnelles dans cette mise à jour, ce qui porte leur nombre total à 14, dont 5 études de cohorte et 9 études cas-témoins, portant sur 1 601 515 participants.

La plupart des études ne rapportaient aucune association causale entre l'exposition maternelle aux corticostéroïdes topiques de toutes concentrations et les issues cliniques de la grossesse, comparé à l'absence d'exposition à ces substances. Ces critères cliniques incluaient : le mode d'accouchement (risque relatif (RR) 1,04, intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,95 à 1,15, 1 étude de cohorte, n = 9 904, preuves de faible qualité) ; les anomalies congénitales, y compris la fente labio-palatine et l'hypospadias (où l'ouverture urétrale est sur la partie inférieure du pénis) (RR 0,82, IC à 95 % 0,34 à 1,96, 2 études de cohorte, n = 9 512, preuves de faible qualité ; et le rapport des cotes ou odds ratio (RC) 1,07, IC à 95 % 0,71 à 1,60, 1 étude cas-témoins, n = 56 557) ; le faible poids de naissance (RR 1,08, IC à 95 % 0,86 à 1,36 ; n = 59 419, 4 études de cohorte ; preuves de très faible qualité) ; l'accouchement prématuré (RR 0,93, IC à 95 % 0,81 à 1,08, 4 études de cohorte, n = 59 419, preuves de faible qualité) ; la mort fœtale (RR 1,02, IC à 95 % 0,60 à 1,73, 4 études de cohorte, n = 63 885, preuves de très faible qualité) ; et un faible score d'Apgar (RR 0,84, IC à 95 % 0,54 à 1,31, 1 étude de cohorte, n = 9 220, preuves de faible qualité).

Nous avons stratifié l'analyse de l'effet des corticostéroïdes topiques selon leur puissance (faible à modérée, et élevée à très élevée) mais nous n'avons trouvé aucune association causale entre l'exposition maternelle aux corticostéroïdes topiques de quelque puissance et les malformations congénitales, la fente labio-palatine, un accouchement prématuré ou un score d'Apgar bas. Dans le cas du faible poids de naissance, bien que le résultat de la méta-analyse basée sur des données de l'étude n'était pas statistiquement significatif entre les corticostéroïdes de puissance faible à modérée (RR combiné de 0,90, IC à 95 % 0,74 à 1,09, 3 études de cohorte, n > 55 713) ou entre ceux de puissance élevée à très élevée (RR combiné de 1,58, IC à 95 % 0,96 à 2,58, 4 études de cohorte, n > 47 651), il existait toutefois une différence statistiquement significative entre les deux sous-groupes (P = 0,04). Les résultats de trois des études incluses dans la méta-analyse indiquaient un risque accru de faible poids de naissance chez les enfants de femmes ayant reçu des corticostéroïdes topiques de puissance élevée à très élevée. L'utilisation maternelle de corticostéroïdes topiques de puissance faible à modérée était associée à une réduction du risque de mort fœtale (RR combiné de 0,70, IC à 95 % 0,64 à 0,77, 2 études, n = 48 749 ; preuves de faible qualité), mais nous n'avons pas observé cet effet lorsque des corticostéroïdes topiques de puissance élevée à très élevée avaient été administrés pendant la grossesse (RR combiné de 1,14, IC à 95 % 0,69 à 1,88, 3 études, n = 37 086, preuves de faible qualité).

Nous avons utilisé le système d'évaluation du groupe de travail GRADE (Grades of Recommendation, Assessment, Development and Evaluation Working Group) pour juger de la qualité globale des preuves. Les données issues d'études observationnelles étaient jugées de faible qualité au départ. Nous avons encore abaissé le score de qualité des preuves apportées par celles-ci en raison de l'imprécision existant autour du critère de faible poids de naissance et de l'incohérence de l'association avec la mort fœtale. La faible qualité des preuves a entraîné une plus grande incertitude de l'estimation de l'effet pour ces critères.

Conclusions des auteurs

L'information apportée par cette mise à jour s'ajoute aux preuves existantes de l'absence d'une association causale entre l'exposition maternelle aux corticostéroïdes topiques (toutes puissances confondues) et les issues cliniques de la grossesse, y compris le mode d'accouchement, les anomalies congénitales, l'accouchement prématuré, la mort fœtale et un faible score d'Apgar. Cette constatation est en accord avec la version précédente de cette revue. La présente mise à jour apporte une analyse stratifiée sur base de la puissance des stéroïdes utilisés ; nous n'avons trouvé aucune association entre l'utilisation de corticostéroïdes topiques (toutes puissances confondues) chez la mère et une augmentation des complications de la grossesse, y compris le mode d'accouchement, les malformations congénitales, l'accouchement prématuré, la mort fœtale et un faible score d'Apgar. De même que dans la version précédente de la revue, cette mise à jour a identifié une association probable entre le faible poids de naissance et l'utilisation par la mère de corticostéroïdes topiques de puissance élevée à très élevée, en particulier lorsque la dose cumulée de corticostéroïdes topiques tout au long de la grossesse était très importante. Cette dernière observation justifie des recherches supplémentaires. La découverte d'un possible effet protecteur des corticostéroïdes topiques de puissance faible à modérée sur le risque de mort fœtale pourrait également être examinée.

Notes de traduction

Traduction réalisée par Dr Nathanael Goldman et révisée par Cochrane France

Plain language summary

Safety of topical steroids in pregnancy

Review question

Is it safe to use topical steroids (steroid creams or ointments) in pregnancy?

Background

Topical steroids are the most commonly used medicines for skin conditions. Pregnant women may need topical steroids to treat skin conditions, but it is unclear if they are safe or harmful during pregnancy. We aimed to examine the safety of topical steroids in pregnancy.

Study characteristics

We updated the review that was previously published in 2009. We examined the research published up to July 2015 and found seven new studies. All in all, this updated review included a total of 14 observational studies that assessed 1,601,515 pregnancies. Observational studies are generally regarded as less rigorous than randomised controlled clinical trials. The funding source was from academic or governmental institutions in 10 studies and was not reported in 4 studies.

Key results

We found no associations between mothers' use of topical steroids of any potency and type of delivery, birth defects, premature births, or low Apgar score.

There is some evidence indicating a relation between low birth weight and maternal use of potent or very potent topical steroids, especially when high doses are used in pregnancy, and this may warrant more research. On the other hand, maternal use of mild or moderate topical corticosteroids is not related to low birth weight. We even found that mild or moderately potent topical steroids protect against death of the baby, but this was not seen when the mothers used potent or very potent topical steroids. This finding needs further examination.

Quality of evidence

The overall quality of evidence is low because all available studies were observational. The high quality study design of the randomised controlled trial that allocates participants to receive either topical corticosteroids or no treatment is not generally feasible in pregnant women due to ethical concerns about possible exposure of the foetus to an experimental treatment.

Where we further downgraded the quality of the evidence to 'very low', it was because we had detected variation in the results from the studies that we found, which means that we have low confidence in our estimates of the effects for our outcomes.

Laički sažetak

Sigurnost primjene lokalnih (topikalnih) steroida tijekom trudnoće

Istraživačko pitanje

Je li sigurno koristiti lokalne (topikalne) steroide (steroidne kreme ili masti) tijekom trudnoće?

Dosadašnje spoznaje

Lokalni (topikalni) steroidi su najčešće korišteni oblik liječenja za kožne tegobe. Trudnice možda trebaju topikalne steroide kako bi liječile kožne bolesti, ali je nejasno je li to siguran ili štetan tretman tijekom trudnoće. Ispitana je sigurnost korištenja topikalnih steroida tijekom trudnoće

Značajke studija

Ovo je obnovljeni Cochrane sustavni pregled, u kojem su nadopunjeni rezultati ranijeg pregleda objavljenog 2009. godine. Pregledana su istraživanja objavljena do srpnja 2015. godine te je pronađeno sedam novih studija. Ovaj ažurirani pregled uključuje ukupno 14 opservacijskih studija koje procjenjuju efekt na 1.601.515 trudnoća. Opservacijske studije se općenito smatraju manje zahtjevnima od randomiziranih kontroliranih kliničkih ispitivanja. Izvor financiranja studija bio je iz akademskih ili vladinih institucija u 10 studija i nije bio opisan u 4 studije.

Ključni rezultati

Nije pronađena povezanost između majčinog korištenja topikalnih steroida bilo koje snage djelovanja i promjene u načinu porođaja, pojavi urođenih mana, pojave preranog rođenja djeteta ili pojave niskih Apgar rezultata.

Postoje neki dokazi koji ukazuju na povezanost između male težine novorođenčeta i majčinog korištenja jakih i vrlo jakih topikalnih steroida, posebice kada su se visoke doze koristile tijekom trudnoće i ovo možda nalaže potrebu za daljnjim istraživanjima u tom smjeru. S druge strane, majčina uporabu blagih ili umjerenih lokalnim kortikosteroidima nije povezana s niskom porođajnom težinom. Čak je otkriveno da blagi ili umjereno jaki topikalni steroidi možda mogu zaštititi od smrti djeteta, ali taj efekt nije zabilježen kada su majke koristile jake i vrlo jake topikalne steroide. Taj rezultat treba daljnje istražiti.

Kvaliteta dokaza

Ukupna kvaliteta dokaza je niska, jer su sve dostupne studije bile studije promatranja (opservacijske prirode). Visoko-kvalitetna randomizirana kontrolirana ispitivanja koja nasumce raspodjeljuje ispitanike u skupine u kojima primaju bilo kortikosteroide ili nikakvu terapiju obično nije moguće provesti u trudnica zbog etičkih pitanja o mogućoj izloženosti fetusa eksperimentalnom liječenju.

Kvaliteta dijela dokaza ocijenjena je vrlo niskom zbog otkrivanja varijacija u rezultatima iz pronađenih studija, što znači da autori imaju nisku razinu povjerenja u procjene učinaka za prikazane rezultate.

Bilješke prijevoda

Hrvatski Cochrane
Preveo: Bruno Henc
Ovaj sažetak preveden je u okviru volonterskog projekta prevođenja Cochrane sažetaka. Uključite se u projekt i pomozite nam u prevođenju brojnih preostalih Cochrane sažetaka koji su još uvijek dostupni samo na engleskom jeziku. Kontakt: cochrane_croatia@mefst.hr

Laienverständliche Zusammenfassung

Sicherheit von lokal angewendeten Steroiden während der Schwangerschaft

Fragestellung

Ist die Anwendung lokaler Steroide (steroidhaltiger Cremes oder Salben) während der Schwangerschaft sicher?

Hintergrund

Topische (lokal angewendete) Steroide sind die am häufigsten angewendeten Arzneimittel bei Hautkrankheiten. Schwangere Frauen mit einer Hauterkrankung können topische Steroide benötigen, es ist jedoch unklar, ob deren Anwendung während der Schwangerschaft sicher oder schädlich ist. Ziel dieses Reviews war daher die Untersuchung der Sicherheit topischer Steroide während der Schwangerschaft.

Studienmerkmale

Dies ist die Aktualisierung eines früheren Reviews, der 2009 veröffentlicht wurde. Die Suche in den Forschungsdatenbanken nach Publikationen, die bis Juli 2015 veröffentlicht wurden, ergab sieben neue Studien. Insgesamt wurden in diesen aktualisierten Review 14 Beobachtungsstudien mit 1.601.515 Schwangerschaften eingeschlossen. Beobachtungsstudien werden im Allgemeinen als weniger präzise eingestuft als randomisierte kontrollierte klinische Studien. Zehn der Studien wurden von Hochschul- oder Regierungsinstitutionen finanziert, 4 Studien enthielten diesbezüglich keine Angaben.

Hauptergebnisse

Es wurde kein Zusammenhang zwischen dem Einsatz topischer Steroide jeglicher Wirkstärke und der Geburtsart, Geburtsschäden, Frühgeburten oder einem niedrigen Apgar-Score festgestellt.

Es liegt Evidenz vor, die auf einen Zusammenhang zwischen einem niedrigen Geburtsgewicht und der Anwendung stark wirksamer oder sehr stark wirksamer topischer Steroide durch die Mutter schließen lässt, beispielsweise bei der Anwendung hoher Dosen während der Schwangerschaft. Dieser Aspekt bedarf weiterer Untersuchung. Andererseits ist kein Zusammenhang zwischen der Anwendung schwach wirksamer oder mittelstark wirksamer topischer Steroide durch die Mutter und einem geringen Geburtsgewicht nachgewiesen. Dieser Review ergab sogar, dass die Anwendung schwach wirksamer oder mittelstark wirksamer topischer Steroide zu einer Schutzwirkung vor einem Tod des Säuglings führt, diese Wirkung bestand jedoch nicht im Falle der Anwendung stark wirksamer oder sehr stark wirksamer topischer Steroide durch die Mutter. Dieses Ergebnis bedarf weiterer Untersuchung.

Qualität der Evidenz

Die Qualität der Evidenz war insgesamt niedrig, da es sich bei allen berücksichtigten Studien um Beobachtungsstudien handelte. Das qualitativ hochwertige Studiendesign randomisierter kontrollierter Studien, bei dem eine Gruppe der Studienteilnehmer mit topischen Steroiden behandelt wird und die andere Gruppe keine Behandlung erhält, ist generell bei Schwangeren nicht durchführbar, aufgrund ethischer Bedenken, den Fötus möglicherweise einer experimentellen Behandlung auszusetzen.

Teilweise wurde die Qualität der Evidenz auf sehr niedrig herabgestuft, da die Ergebnisse der Studien voneinander abwichen. Dies bedeutet, dass die Effektschätzung für die untersuchten Endpunkte nicht verlässlich ist.

Anmerkungen zur Übersetzung

I. Noack, freigegeben durch Cochrane Schweiz.

Streszczenie prostym językiem

Bezpieczeństwo miejscowego stosowania steroidów w czasie ciąży

Pytanie badawcze

Czy stosowanie steroidów miejscowo (w postaci kremów lub maści steroidowych) w czasie ciąży jest bezpieczne?

Wprowadzenie

Miejscowo stosowane preparaty zawierające steroidy są najczęściej używanymi lekami w leczeniu chorób skóry. U kobiet ciężarnych z problemami skórnymi może pojawić się potrzeba stosowania steroidów miejscowo, jednak nie jest jasne czy takie leczenie jest bezpieczne lub szkodliwe w czasie ciąży. Naszym celem była ocena bezpieczeństwa stosowania steroidów miejscowo u kobiet w ciąży.

Charakterystyka badań

Przeprowadziliśmy aktualizację przeglądu opublikowanego w 2009 roku. Oceniliśmy badania opublikowane w okresie do lipca 2015 roku i odnaleźliśmy 7 nowych badań. Aktualizacja przeglądu objęła łącznie 14 badań obserwacyjnych, do których włączono 1 601 515 ciężarnych. Badania obserwacyjne uważa się za mniej rygorystyczne niż badania z randomizacją. 10 badań finansowały instytucje naukowe lub rządowe, a w 4 badaniach nie podano informacji na temat źródła finansowania.

Główne wyniki

Nie odnaleźliśmy związku między stosowaniem przez matki steroidów miejscowo w jakiejkolwiek dawce a rodzajem porodu, występowaniem wad wrodzonych u dzieci, przedwczesnym porodem lub mniejszym wynikiem w skali Apgar.

Istnieją pewne dane naukowe wskazujące na związek między małą masą urodzeniową i stosowaniem przez matkę silnych lub bardzo silnych steroidów miejscowo, szczególnie w sytuacji gdy podczas ciąży stosowano duże dawki tych leków. Dane te uzasadniają konieczność prowadzenia dalszych badań. Z drugiej strony, stosowanie miejscowo przez matkę słabych lub umiarkowanie silnych steroidów nie wiąże się z małą masą urodzeniową. Odnaleźliśmy nawet dane naukowe wskazujące na to, że miejscowe stosowanie słabych lub umiarkowanie silnych steroidów chroni dziecko przed śmiercią, ale takiego efektu nie zaobserwowano jeżeli matki stosowały miejscowo silne lub bardzo silne steroidy. Odnalezione dane naukowe wymagają przeprowadzenia dalszych badań.

Jakość danych naukowych

Ogólna jakość danych naukowych była niska, ponieważ wszystkie dostępne badania były obserwacyjne. Przeprowadzenie wśród kobiet ciężarnych wysokiej jakości badań z randomizacją, w których uczestnicy otrzymują kortykosteroidy stosowane miejscowo albo nie otrzymują żadnego leczenia generalnie nie jest możliwe z powodów etycznych dotyczących potencjalnego narażenia płodu na leczenie eksperymentalne.

Na dalszym etapie obniżyliśmy jakość danych naukowych na bardzo niską, ponieważ odnaleźliśmy różnice w wynikach badań, co oznacza, że mamy małą pewność, że oszacowanie jest prawdziwe.

Uwagi do tłumaczenia

Tłumaczenie: Magdalena Koperny Redakcja: Karolina Moćko