Heparin versus normal saline for patency of arterial lines

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

For most patients who require intensive care, the success of clinical decision making and interventions is dependent on the accuracy of different physiological variables measured or obtained from samples using an arterial catheter. Maintaining the patency of these catheters is therefore essential for obtaining accurate measures, minimizing patient discomfort and reducing expenses incurred when an occluded catheter requires replacement. Uncertainty exists amongst clinicians as to best practice surrounding the contents of the arterial catheter flush solution (heparin or saline). The use of heparin is more expensive and is accompanied by significant risks such as haemorrhage, hypersensitivity and heparin-induced thrombocytopenia (HIT).

Objectives

The objective of this review was to evaluate whether normal saline is as efficacious and safe as heparin in maintaining the patency of arterial intravascular catheters in adult patients without a haematological disorder.

Search methods

Randomized clinical trials (RCTs) were identified through electronic database searches: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) 2013, Issue 1, part of The Cochrane Library; MEDLINE (Ovid, 1966 to March 2013); EMBASE (Ovid, 1988 to March 2013) and CINAHL (1988 to March 2013), using specific strategies as advised by the Cochrane Anaesthesia Group search specialist. We contacted trial authors to ask for additional information as needed.

Selection criteria

Randomized controlled trials and quasi-randomized studies irrespective of blinding or language that compared an arterial catheter flush solution comprising any dose of heparin versus an infusion of normal saline only.

Data collection and analysis

Two review authors independently screened for methodological quality and extracted data from all identified studies that met the protocol inclusion criteria.

Main results

A total of seven studies (606 participants) met the inclusion criteria and measured the primary outcome of interest. All studies were at unclear to high risk of bias. Given the high degree of clinical and statistical heterogeneity of the included studies, no meta-analysis was completed. The results from individual studies that compared heparin at a dose of 1 to 2 IU/mL under continuous pressure were imprecise and do not provide definitive evidence of a difference. The observed difference with a dose of heparin increased to 4 IU/mL came from only one study of 30 participants, and the quality of the reported data was poor. Similarly. consistency in assessment and reporting of adverse events such as haematoma, insertion site infection and limb ischaemia was poor. Further research with well-defined primary and secondary outcome measures using a stratified sampling process that accommodates for the different heparin doses commonly used in clinical practice is needed to confirm the trends seen in research results now reported in the literature.

Authors' conclusions

The available evidence is of poor quality because of risk of bias and does not provide sufficient information to support the effects of adding heparin (1 to 2 IU/mL) to a maintenance solution (pressurized to deliver 3 mL of flush solution per hour) of 0.9% normal saline in maintaining the patency and functionality of arterial catheters.

Resumo

Heparina versus salina normal para patência de linhas arteriais

Introdução

Para a maioria dos pacientes, que necessitam de tratamento intensivo, o sucesso da tomada de uma decisão clínica ou de uma intervenção depende da precisão de diferentes variáveis fisiológicas medidas ou obtidas de amostras de um cateter arterial. Manter a patência destes cateteres é então essencial para obter medições precisas e minimizar o desconforto ao paciente e reduzir custos adicionais quando um cateter ocluído requer substituição. Dúvida existe entre os clínicos sobre qual a melhor prática em relação à solução de preenchimento do cateter arterial (heparina ou salina). O uso de heparina é mais caro e é acompanhado de riscos significantes tais como hemorragia, hipersensibilidade e trombocitopenia induzida pela heparina (TIH)

Objetivos

O objetivo desta revisão foi avaliar se solução salina normal é tão eficaz e segura quanto a heparina em manter a patência de cateteres intravasculares arteriais em pacientes adultos sem alteração hematológica.

Métodos de busca

Ensaios clínicos randomizados (ECRs) foram identificados através de pesquisa de banco de dados eletrônicos: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) 2013, Edição 1, parte do The Cochrane Library; MEDLINE (Ovid, 1966 a Março 2013); EMBASE (Ovid, 1988 a Março 2013) e CINAHL (1988 a Março 2013), usando estratégias específicas conforme orientação do Cochrane Anaesthesia Group. Nós contatactamos os autores dos ensaios clínicos para obter informações adicionais de acordo com a necessidade.

Critério de seleção

Ensaios clínicos controlados randomizados e estudos quasi-randomizados, independentemente se cegos ou do idioma, que compararam uma solução de preenchimento do cateter arterial composta de qualquer dose de heparina versus solução salina normal somente.

Coleta dos dados e análises

Duas revisores independentemente selecionaram por qualidade metodológica e extraíram informações de todos estudos identificados que preencheram os critérios de inclusão do protocolo.

Principais resultados

Um total de setenta estudos (606 participantes) preencheram os critérios de inclusão e avaliaram os desfechos primários de interesse. Todos os estudos foram de risco incerto ou alto risco de viés. Dado o elevado grau de heterogeneidade clínica e estatística dos estudos incluídos, nenhuma meta-análise foi concluída. Os resultados de estudos individuais que compararam heparina a uma dose de 1 a 2 UI/mL sob pressão contínua foram imprecisos e não forneceram evidência definitiva de uma diferença. A diferença observada com uma dose de heparina aumentada a 4 UI/ml veio de apenas de um estudo com 30 participantes, e a qualidade dos dados reportados era pobre. Similarmente, consistência na avaliação e notificação de eventos adversos, tais como hematoma, infecção no local de inserção e isquemia de membros era pobre. Mais pesquisas com medidas de desfecho primário e secundário bem definidas, utilizando um processo de amostragem estratificada que acomoda para as diferentes doses de heparina comumente utilizados na prática clínica é necessária para confirmar as tendências observadas nos resultados de pesquisa agora relatados na literatura.

Conclusão dos autores

A evidência atual é de baixa qualidade, devido ao risco de viés, e não fornece informação suficiente para suportar os efeitos da adição da heparina (1 a 2 UI/mL) como solução de manutenção (pressurizada para liberar 3mL de solução de lavagem por hora) a salina normal (0,9%) como mantenedora da patência e funcionalidade de cateters arteriais.

Notas de tradução

Tradução da Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil (Sócrates Pereira Silva) Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com Translation notes: CD007364

Plain language summary

Heparin versus normal saline for maintaining an open (patent) arterial line

For most patients who require intensive care, the success of clinical decision making and interventions is dependent on the accuracy of blood pressure and pulse measurements of samples taken using an arterial catheter. Maintaining the patency of these catheters is therefore essential for minimizing both patient discomfort (blood clots and reduced blood flow to a limb, infection and scarring) and additional expenses incurred by the need to replace a blocked catheter. This summary of a Cochrane review presents what we know from the available research about which solution (heparin or normal saline) is more effective in maintaining the patency of arterial catheters in adult patients. Heparin is a powerful drug in terms of its ability to prevent clots from forming in the catheter, but its use is not without risk of bleeding, an allergic reaction and low platelet counts. Patients can experience serious adverse events when given heparin.

A total of seven randomized controlled studies met the inclusion criteria and enrolled a total of 606 participants. Because of differences in the way that the studies were designed, we were unable to combine their reported results. The results from individual studies that compared heparin at a dose of 1 to 2 IU/mL under continuous pressure were imprecise and do not provide definitive evidence of a difference. The effective dose of heparin has not yet been determined. This evidence needs to be confirmed in future trials. All studies had a moderate to high risk of methodological bias. The review of trials therefore revealed that more research is needed to determine exactly how long an arterial catheter maintained with a normal saline flush solution can be in place and remain functional (to accurately measure blood pressure and pulse and to provide blood samples that can be used to monitor oxygenation and other variables).

Laički sažetak

Heparin u odnosu na fiziološku otopinu za prohodnost arterijskih linija

Za većinu pacijenata kojima treba intenzivna njega uspjeh kliničkog odlučivanja i postupaka ovisi o točnosti mjerenja krvnog tlaka i pulsa temeljem uzoraka uzetih pomoću arterijskog katetera. Održavanje prohodnosti tih katetera stoga je bitno za smanjenje i neugodnosti za pacijente (krvni ugrušci, smanjenje dotoka krvi u udove, infekcije i ožiljci) i dodatnih troškova koji su potrebni kod zamjene blokiranog katetera. Ovaj Cochrane sustavni pregled sažima dokaze iz dostupnih istraživanja o tome koja otopina (heparin ili obična fiziološka otopina) je učinkovitija u održavanju prohodnosti arterijskih katetera u odraslih bolesnika. Heparin je snažan lijek u smislu njegove mogućnosti da spriječi stvaranje ugrušaka u kateteru, ali njegova uporaba nije bez rizika od krvarenja, alergijskih reakcija i niskog broja trombocita. Pacijenti mogu doživjeti ozbiljne nuspojave kada se daje heparin.

Pronađeno je ukupno sedam nasumičnih kontroliranih studija s ukupno 606 sudionika. Zbog razlike u načinu na koji su studije dizajnirane, autori nisu bili u mogućnosti kombinirati prikazane rezultate. Rezultati iz pojedinih studija koje su uspoređivale heparin u dozi od 1-2 IU/ml pod kontinuiranim tlakom su bile neprecizne i ne daju konačan dokaz razlike. Djelotvorna doza heparina još nije određena. Ovaj dokaz mora biti potvrđen u budućim ispitivanjima. Sve studije imaju umjeren do visok rizik od metodološke pristranosti. Pregled ispitivanja stoga otkriva da je potrebno više istraživanja kako bi se utvrdilo točno koliko dugo se arterijski kateter može održati prohodnim s običnom fiziološkom otopinom te biti i dalje u funkciji (točno izmjeriti krvni tlak i puls te osigurati uzorke krvi koji se mogu koristiti za praćenje oksigenacije i drugih varijabli).

Bilješke prijevoda

Cochrane Hrvatska
Prevela: Božena Armanda
Ovaj sažetak preveden je u okviru volonterskog projekta prevođenja Cochrane sažetaka. Uključite se u projekt i pomozite nam u prevođenju brojnih preostalih Cochrane sažetaka koji su još uvijek dostupni samo na engleskom jeziku. Kontakt: cochrane_croatia@mefst.hr

Resumo para leigos

Heparina versus salina normal para manter aberta (patência) a linha arterial

Para a maioria dos pacientes, que necessitam de tratamento intensivo, o sucesso da tomada de uma decisão clínica ou de uma intervenção depende da precisão das aferições da pressão sanguínea e do pulso obtidos pelo cateter arterial. Manter a patência destes cateteres é então essencial para minimizar desconforto ao paciente (trombose e redução do fluxo sanguíneo para o membro, infecção e escarificação da pele), e custos adicionais motivados pela necessidade de substituir um cateter obstruído. O resumo de uma revisão Cochrane apresenta o que se sabe de pesquisas disponibilizadas sobre qual a solução (heparina ou salina normal) é mais efetiva em manter a patência de cateteres arteriais em adultos. Heparina é uma droga potente, capaz de prevenir a formação de coágulos no cateter, mas a sua utilização não afasta os riscos de sangramento, de reação alérgica e de plaquetopenia. Os pacientes podem apresentar sérios eventos adversos quando a heparina é utilizada.

Um total de sete estudos controlados randomizados apresentaram critérios de inclusão e disponibilizaram o total de 606 participantes. Devido diferenças metodológicas nas quais os estudos foram desenhados, nós fomos incapazes de combinar os resultados reportados. Os resultados de estudos individuais que compararam heparina na dose de 1 a 2UI/mL sobre pressão contínua foram imprecisos e não forneceram evidência satisfatória de diferença. A dose efetiva de heparina ainda não foi determinada. Esta evidência precisa ser confirmada em ensaios clínicos futuros. Todos os estudos tem demonstrado risco moderado a alto de viés metodológico. Assim, a revisão destes ensaios clínicos, revelaram a necessidade de mais pesquisas para determinar exatamente quanto tempo um cateter preenchido com solução salina normal, pode permanecer no local e funcionante (medindo acuradamente pressão sanguínea e pulso, e fornecendo amostras de sangue para serem usadas para monitorizar oxigenação e outras variáveis).

Notas de tradução

Tradução da Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brazil (Sócrates Pereira Silva) Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com Translation notes: CD007364