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Colorectal stents for the management of malignant colonic obstructions

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  • Intervention

Authors

  • Jayesh Sagar

    Corresponding author
    1. Royal Free Hampstead NHS Foundation Trust, Department of Surgery, London, UK
    • Jayesh Sagar, Department of Surgery, Royal Free Hampstead NHS Foundation Trust, Pond Street, Hampstead, London, NW3 2QG, UK. Jsagar_2001@yahoo.com.

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Abstract

Background

Colorectal cancer is one of the most common cancer in the western world. Acute colonic obstruction is one of the common presentations of colon cancer. Emergency surgical decompression is the traditional treatment of choice but is associated with high morbidity and mortality. In recent years colonic stents have been used to relieve the obstruction.

Objectives

The aim was to compare the colonic stenting versus emergency surgical decompression with regards to benefits and risks.

Search methods

Searches were carried out May 2010 in the Cochrane Colorectal Cancer Specialised Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, Ovid MEDLINE, Ovid EMBASE and Ovid CINAHL.

Selection criteria

Randomised clinical trials comparing colonic stenting versus surgical decompression for obstructing colorectal cancers were considered for inclusion.

Data collection and analysis

Data on the characteristics of the trial, methodological quality of the trials, mortality, morbidity, technical and clinical success rate, operating time, hospital stay and other measured secondary outcomes from each trial were collected. And the data were analysed with both the fixed-effect and the random-effects models using RevMan Analysis. For each outcome, odds ratio (OR) with 95% confidence intervals (CI) based on available data analysis was calculated.

Main results

Five randomised trials were identified with a total of 207 participants, 102 to colorectal stenting and 105 to emergency surgery. There was statistically significant higher clinical success rate in the emergency surgery group. The average time of clinical relief of obstruction was 0.66 day in the colonic stent group and was 3.55 days in the emergency surgery group. The stent insertion was successful in 86.02% of attempted stent placements. There was no statistically significant difference in the 30-day mortality between two groups. The 30 day mortality rate was similar, 2.3% in both groups. The stent related perforation rate was 5.88%. The stent migration rate was 2.13%. The stent obstruction rate was 2.13%. There was no statistically significant difference in overall complication rate in both groups. The complication rate was 39.22% in the colonic stent group and was 45.71% in the emergency surgery group. The mean hospital stay was 11.53 days in the colonic stent group and was 17.15 days in the emergency surgery group. The mean procedure/operating time was 113.93 minutes in the colonic stent group compared to 143.85 minutes in the emergency surgery group. The median blood loss was 50 ml in the colonic stent group and 350 ml in the emergency surgery group.

Authors' conclusions

The use of colonic stent in malignant colorectal obstruction seems to have no advantage over emergency surgery. The clinical success rate was statistically higher in emergency surgery group. However, use of colorectal stents seems to be as safe in the malignant colorectal obstruction as the emergency surgery with no statistically significant difference in the mortality and morbidity. Colorectal stents are associated with acceptable stent perforation, migration and obstruction rates. The advantages of colorectal stent includes shorter hospital stay and procedure time and less blood loss. However, due to the variability in the sample size and trial designs in the included studies, further randomised trials with bigger sample size and well defined trial design are needed to achieve the robust evidence.

Résumé scientifique

Colorectal stents for the management of malignant colonic obstructions

Contexte

Le cancer colorectal est l'un des cancers les plus répandus dans les pays occidentaux. L'obstruction aiguë du côlon est l'une des formes courantes que prend le cancer du côlon. La décompression chirurgicale d'urgence est traditionnellement le traitement de choix mais elle est associée à une morbidité et à une mortalité élevées. Au cours des dernières années, les stents du côlon ont été utilisés pour lever l'obstruction.

Objectifs

L'objectif était de comparer la pose d'un stent du côlon et la décompression chirurgicale d'urgence en termes de bénéfices et de risques.

Stratégie de recherche documentaire

Des recherches ont été effectuées en mai 2010 dans la base de données spécialisée du groupe Cochrane sur le cancer colorectal, le registre Cochrane des essais contrôlés, Ovid MEDLINE, Ovid EMBASE et Ovid CINAHL.

Critères de sélection

Des essais cliniques randomisés comparant la pose d'un stent du côlon et la décompression chirurgicale dans l'obstruction des cancers colorectaux ont été examinés en vue d'une éventuelle inclusion.

Recueil et analyse des données

Des données sur les caractéristiques de l'essai, la qualité méthodologique des essais, la mortalité, la morbidité, le taux de réussite technique et clinique, la durée de fonctionnement, la durée d'hospitalisation et autres critères de jugement secondaires mesurés ont été collectées pour chaque essai. Les données ont ensuite été analysées en utilisant à la fois un modèle à effets fixes et un modèle à effets aléatoires à l'aide de RevMan. Pour chaque résultat, le risque relatif approché (RRA) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % basé sur l'analyse des données disponibles a été calculé.

Résultats principaux

Cinq essais randomisés ont été identifiés sur un total de 207 participants, 102 portant sur la pose d'un stent colorectal et 105 sur l'intervention chirurgicale d'urgence. Le taux de réussite clinique était statistiquement plus élevé dans le groupe de patients ayant subi une intervention chirurgicale d'urgence. La durée moyenne de soulagement clinique de l'obstruction était de 0,66 jour dans le groupe de patients porteurs d'un stent du côlon et était de 3,55 jours dans le groupe de patients ayant subi une intervention chirurgicale d'urgence. L'insertion du stent était un succès dans 86,02 % des tentatives de mise en place d'un stent. Il n'y avait aucune différence statistiquement significative de mortalité à 30 jours entre les deux groupes. Le taux de mortalité à 30 jours était identique dans les deux groupes, à 2,3 %. Le taux de perforation liée au stent était de 5,88 %. Le taux de migration du stent était de 2,13 %. Le taux d'obstruction du stent était de 2,13 %. Il n'y avait aucune différence statistiquement significative de taux global de complications entre les deux groupes. Le taux de complications était de 39,22 % dans le groupe de patients porteurs d'un stent du côlon et était de 45,71 % dans le groupe de patients ayant subi une intervention chirurgicale d'urgence.La durée moyenne d’hospitalisation était de 11,53 jours dans le groupe de patients porteurs d'un stent du côlon et était de 17,15 jours dans le groupe de patients ayant subi une intervention chirurgicale d'urgence. La durée moyenne de la procédure/intervention était de 113,93 minutes dans le groupe de patients porteurs d'un stent du côlon à comparer à 143,85 minutes dans le groupe de patients ayant subi une intervention chirurgicale d'urgence. La perte médiane de sang était de 50 ml dans le groupe de patients porteurs d'un stent du côlon et de 350 ml dans le groupe de patients ayant subi une intervention chirurgicale d'urgence.

Conclusions des auteurs

L'utilisation d'un stent du côlon en cas d'obstruction colorectale maligne semble n'offrir aucun avantage par rapport à l'intervention chirurgicale en urgence. Le taux de réussite clinique était statistiquement plus élevé dans le groupe de patients ayant subi une intervention chirurgicale d'urgence. Cependant, l'utilisation de stents colorectaux semble être aussi sûre dans l'obstruction colorectale maligne que l'intervention chirurgicale d'urgence, sans différence statistiquement significative de mortalité et de morbidité. Les stents colorectaux sont associés à des taux acceptables de perforation, de migration et d'obstruction du stent. Les avantages des stents colorectaux comprennent une durée d’hospitalisation et une durée de procédure plus courtes, et une perte de sang réduite. Cependant, en raison de la variabilité de la taille des échantillons et du plan expérimental des essais inclus, des essais randomisés supplémentaires ayant une taille d'échantillon supérieure et un plan d'étude bien défini sont nécessaires pour obtenir des preuves solides.

アブストラクト

悪性結腸閉塞の管理を目的とした大腸ステント

背景

大腸癌は西欧諸国において最もよくみられる癌のひとつである。急性結腸閉塞は結腸癌の症状としてよく認められるもののひとつである。従来からの最適治療法は緊急外科的減圧術であるが、同法での罹病率および死亡率は高い。近年、閉塞の緩和に結腸ステントが用いられている。

目的

本稿の目的は、利益とリスクの観点から結腸ステント挿入法と緊急外科的減圧術を比較することであった。

検索戦略

2010年5月にCochrane Colorectal Cancer Specialised Register、Cochrane Central Register of Controlled Trials、Ovid MEDLINE、Ovid EMBASEおよびOvid CINAHLを検索した。

選択基準

閉塞性大腸癌に対する結腸ステント挿入法と外科的減圧術を比較しているランダム化臨床試験を対象とした。

データ収集と分析

試験の特性、試験の方法論的質、死亡率、罹病率、技術的および臨床的奏効率、手術時間、入院期間、ならびに各試験で評価されたその他の二次的アウトカムに関するデータを収集した。また、RevMan Analysisを用いて固定効果モデルとランダム効果モデルの両者でデータ解析を行った。各アウトカムについて、得られたデータの解析を基にオッズ比(OR)と95%信頼区間(CI)を求めた。

主な結果

ランダム化試験5件(参加者:合計207例、内訳:大腸ステント挿入法102例および緊急外科手術105例)を同定した。緊急外科手術群の方が臨床的奏効率が統計学的に有意に高かった。閉塞の臨床的緩和が得られた平均期間は結腸ステント群が0.66日、緊急外科手術群が3.55日であった。ステント留置を試みた参加者におけるステント挿入の成功率は86.02%であった。両群の30日死亡率に、統計学的に有意な差は認められなかった。30日死亡率は両群とも2.3%と同等であった。ステントによる穿孔率は5.88%であった。ステントの位置移動率は2.13%であった。ステント閉塞率は2.13%であった。両群の総合併症発生率に、統計学的に有意な差は認められなかった。合併症発生率は結腸ステント群が39.22%、緊急外科手術群が45.71%であった。平均入院期間は結腸ステント群が11.53日、緊急外科手術群が17.15日であった。平均処置/手術時間は、結腸ステント群が113.93分であったのに対し緊急外科手術群は143.85分であった。失血量中央値は結腸ステント群が50 mL、緊急外科手術群が350 mLであった。

著者の結論

悪性大腸閉塞への結腸ステントの使用には、緊急外科手術を上回る利点はないと思われる。臨床的奏効率は、緊急外科手術群の方が統計学的に高かった。しかし、悪性大腸閉塞への大腸ステントの使用は緊急外科手術と同程度に安全と考えられ、死亡率および罹病率に統計学的に有意な差は認められない。大腸ステントに伴って認められるステント穿孔率、位置移動率、閉塞率は許容範囲内である。大腸ステントの利点としては、入院期間および処置時間の短縮と、失血量の減少が挙げられる。しかし、サンプル・サイズや対象とした研究の試験デザインにばらつきがあることから、信頼性の高いエビデンスを得るには、サンプル・サイズが大きく試験デザインが明確に規定されたさらなるランダム化試験を実施する必要がある。

訳注

監  訳: 吉田 雅博,2012.3.13

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Plain language summary

Colonic stenting has no decisive advantages to Emergency surgery.

Emergency surgical decompression has been the traditional treatment of choice for the malignant colorectal tumours presenting as an acute obstruction. This is associated with higher morbidity and mortality due to the emergency nature of the procedure along with other existing co morbidities. This systematic review of five randomised trial shows higher rates of clinical relief of obstruction in emergency surgery. Colonic stent has not been shown to be as effective as emergency surgery in malignant colorectal obstructions. However, use of colonic stent is associated with comparable mortality and morbidity with advantage of shorter hospital stay and procedure time and less blood loss. Further randomised controlled trials with larger sample size and robust trial design are required on this topic.

Résumé simplifié

La pose de stent du côlon n'offre aucun avantage décisif par rapport à l'intervention chirurgicale en urgence.

La décompression chirurgicale en urgence est le traitement traditionnel de choix pour les tumeurs colorectales malignes se présentant sous la forme d'une obstruction aiguë. Elle est associée à une morbidité et à une mortalité supérieures en raison de la nature urgente de la procédure en plus des autres comorbidités existantes. Cette revue systématique de cinq essais randomisés montre des taux supérieurs de soulagement clinique de l'obstruction dans l'intervention chirurgicale d'urgence. Il n'a pas été démontré que le stent du côlon était aussi efficace que l'intervention chirurgicale d'urgence dans les obstructions colorectales malignes. Cependant, l'utilisation d'un stent du côlon est associée à une mortalité et à une morbidité comparables, avec l'avantage d’entrainer une durée d’hospitalisation et une durée de procédure plus courtes, et une perte de sang réduite. Des essais contrôlés randomisés supplémentaires ayant une taille d'échantillon supérieure et un plan d'étude robuste sont nécessaires sur ce sujet.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st December, 2011
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

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