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Efficacy of Psychostimulant Drugs for Cocaine Dependence

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Xavier Castells,

    Corresponding author
    1. Universitat Autònoma de Barcelona, Department of Psychiatry, Hospital Universitari Vall d'Hebron and Department of Pharmacology, Therapeutics and Toxicology, Barcelona, Catalonia, Spain
    • Xavier Castells, Department of Psychiatry, Hospital Universitari Vall d'Hebron and Department of Pharmacology, Therapeutics and Toxicology, Universitat Autònoma de Barcelona, Barcelona, Catalonia, Spain. xcc@icf.uab.cat.

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  • Miguel Casas,

    1. Hospital Universitari Vall d'Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Department of Psychiatry, Barcelona, Catalonia, Spain
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  • Clara Pérez-Mañá,

    1. Hospital Universitari Vall d'Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Department of Clinical Pharmacology, Barcelona, Catalonia, Spain
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  • Carlos Roncero,

    1. Hospital Universitari Vall d'Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Department of Psychiatry, Barcelona, Catalonia, Spain
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  • Xavier Vidal,

    1. Hospital Universitari Vall d'Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Department of Clinical Pharmacology, Barcelona, Catalonia, Spain
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  • Dolors Capellà

    1. Hospital Universitari Vall d'Hebron, Universitat Autònoma de Barcelona, Department of Pharmacology, Therapeutics and Toxicology, Barcelona, Catalonia, Spain
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Abstract

Background

Cocaine dependence is an increasingly prevalent disorder for which no medication is approved yet. Likewise opioid for heroin dependence, replacement therapy with psychostimulant could be efficacious for cocaine dependence.

Objectives

To ascertain the efficacy of psychostimulants for cocaine dependence on cocaine use, sustained cocaine abstinence and retention in treatment. The influence of type of drug, comorbid disorders and clinical trial reporting quality over psychostimulants efficacy has also been studied.

Search methods

MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CENTRAL, references of obtained articles and experts in the field.

Selection criteria

Randomized parallel group controlled clinical trials comparing the efficacy of a psychostimulant against placebo have been included.

Data collection and analysis

Two authors evaluated and extracted data. The Relative Risk (RR) was used to assess dichotomous outcomes except for adverse event (AE) induced dropouts for which the risk difference (RD) was preferred. The Standardized Mean Difference (SMD) was used to assess continuous outcomes. To determine the influence of moderating variables, a stratified analysis was conducted. Funnel plots were drawn to investigate the possibility of publication bias.

Main results

Sixteen studies have been included, which have enrolled 1,345 patients. Seven drugs with psychostimulant effect or metabolized to a psychostimulant have been investigated: bupropion, dexamphetamine, methylphenidate, modafinil, mazindol, methamphetamine and selegiline. Psychostimulants did not reduce cocaine use (SMD 0.11, 95%CI: -0.07 to 0.29), showed a statistical trend over improving sustained cocaine abstinence (RR 1.41, 95%CI: 0.98 to 2.02, p=0.07) and did not improve retention in treatment (RR 0.97, 95%CI: 0.89 to 1.05). The proportion of AE induced dropouts was similar for psychostimulants and placebo (RD 0.01, 95%CI: -0.02 to 0.03). When the type of drug was included as a moderating variable, it was shown that the proportion of patients achieving sustained cocaine abstinence was higher with bupropion and dextroamphetamine, and also with modafinil, at a statistical trend of significance, than with placebo. Nevertheless, no studied drug was efficacious on any of the remaining outcomes. Besides, psychostimulants appeared to increase the proportion of patients achieving sustained cocaine and heroin abstinence amongst methadone maintained dual heroin-cocaine addicts. The main findings did not seem to be influenced by clinical trial reporting quality. No evidence of publication bias was found.

Authors' conclusions

This review found mixed results, therefore evidence of the efficacy of psychostimulants for cocaine dependence is inconclusive. Nevertheless promising results exist for methadone maintained dual heroin-cocaine addicts and for some specific drugs such as dexamphetamine and bupropion.

摘要

背景

精神興奮劑 (psychostimulant) 對於治療古柯鹼依賴 (Cocaine Dependence) 之功效

古柯鹼依賴已成為一種越來越普遍的疾病,目前尚無任何治療古柯鹼依賴的藥物獲得批准。如同類鴉片類 (opioid) 是海洛因依賴 (heroin dependence) 之替代療法,精神興奮劑可能可以成為有效的古柯鹼依賴替代療法

目標

對於服用古柯鹼之古柯鹼依賴,確定精神興奮劑在維持古柯鹼的戒斷和持續精神興奮劑治療之療效。影響藥物的種類,合併症 (comorbid disorders) 和有關精神興奮劑功效的臨床試驗品質報告也已經進行研究。

搜尋策略

MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CENTRAL,參考資料來自於這方面領域的文章和專家。

選擇標準

隨機平行組對照臨床試驗 (Randomized parallel group controlled clinical trials) 包括比較精神興奮劑和安慰劑對古柯鹼依賴的功效。

資料收集與分析

兩位作者分析並摘取數據。除不良事件 (adverse event:AE) 導致中途退出者,以危險差 (risk difference:RD)來作評估較常被使用外,二分法 (dichotomous outcomes) 的結果是以相對危險度 (Relative Risk:RR) 來評估。使用標準化平均差(Standardized Mean Difference:SMD) 來評估連續性的結果。要確定干擾變數 (moderating variables) 的影響,進行分層分析 (stratified analysis) 。利用漏斗圖 (Funnel plots) 來偵測出版偏差 (publication bias) 的可能性。

主要結論

收納1345位病人共16篇研究。將七種具精神興奮劑功效或其可代謝為精神興奮劑的藥品進行調查:bupropion,dexamphetamine,methylphenidate,modafinil,mazindol,methamphetamine and selegiline。精神興奮劑並沒有減少古柯鹼的使用(SMD 0.11,95%CI 為: −0.07到0.29) ,統計學上傾向可改善持續古柯鹼戒斷(RR 1.41,95%CI 為:0.98至2.02,p = 0.07) ,但在保留治療上卻沒有改善(RR 0.97,95%可信區間:0.89至1.05) 。因不良事件而退出研究之比例在精神興奮劑和安慰劑是類似的(RD 0.01,95%CI 為: −0.02到0.03)。當藥物的種類被列為干擾變數時,結果顯示在 bupropion 和dextroamphetamine,及 modafinil,比服用安慰劑患者,完成持續古柯鹼戒斷的比例較高且具統計上的意義。不過,藥物在研究的剩餘的結果均無任何的成效。此外,美沙酮治療海洛因,古柯鹼依賴者時,精神興奮劑似乎增加病人在完成持續的古柯鹼和海洛因的戒斷的比例。主要調查結果似乎並沒有被臨床試驗報告的品質所影響。沒有證據發現出版偏差 (publication bias) 。

作者結論

這項審查發現不同的結果,因此,精神興奮劑在古柯鹼依賴的功效其證據是不確定。不過對於海洛因及古柯鹼依賴者,美沙酮治療和某些特定藥物,如dexamphetamine和bupropion,存在可喜的成果

翻譯人

本摘要由衛生署臺北醫院林素菁翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院 (National Health Research Institutes, Taiwan) 統籌。

總結

精神興奮劑對於古柯鹼依賴之功效:古柯鹼依賴是一種常見的疾病,沒有任何藥物被證明對其是有效果的。替代療法取代違法濫用的藥物,經由口服,一天數次。替代性的藥物具有濫用藥物的類似效果,但具較低的成癮性,因此達到戒毒及病人後續的醫療和心理協助。這一策略在海洛因和尼古丁的依賴已被證明是有效的。這次我們回顧調查是否精神興奮劑是古柯鹼依賴的有效替代療法。我們發現,包含1345位病人的16篇研究,調查精神興奮劑和安慰劑對古柯鹼依賴的臨床療效。七種精神興奮劑或代謝成精神興奮劑的效果被進行了調查:bupropion,dexamphetamine,methylphenidate, modafinil, mazindol, methamphetamine selegiline。在所有臨床試驗有提供心理治療。研究時間為期6~24週。精神興奮劑沒有改善古柯鹼的使用,在持續古柯鹼戒斷並也沒有清楚的功效,也沒有較高比例的保留治療。精神興奮劑沒有增加嚴重不良反應事件的風險。結果發現,精神興奮劑可能對美沙酮治療海洛因及古柯鹼依賴具功效。因此,雖然尚未證明精神興奮劑對古柯鹼依賴之功效,但精神興奮劑仍值得進一步研究。

Résumé scientifique

Efficacité des psychostimulants pour le traitement de la dépendance à la cocaïne

Contexte

La dépendance à la cocaïne est un trouble de plus en plus prévalent pour lequel aucun traitement n'est encore approuvé. Tout comme les opiacés pour le traitement de la dépendance à l'héroïne, la thérapie de substitution avec des psychostimulants pourrait s'avérer efficace pour le traitement de la dépendance à la cocaïne.

Objectifs

Établir l'efficacité des psychostimulants pour le traitement de la dépendance à la cocaïne, l'abstinence prolongée de cocaïne et le maintien du traitement. L'influence du type de médicament, les comorbidités et un essai clinique signalant la qualité par rapport à l'efficacité des psychostimulants ont également été étudiés.

Stratégie de recherche documentaire

MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CENTRAL, références des articles obtenus et des experts dans le domaine.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés en groupes parallèles comparant l'efficacité d'un psychostimulant par rapport à un placebo ont été inclus.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont évalué et extrait les données. Le risque relatif (RR) a été utilisé pour évaluer les critères dichotomiques à l'exception des sorties d'études liées à un événement indésirable (EI) pour lesquelles la différence de risques (DR) a été privilégiée. La différence moyenne standardisée (DMS) a été utilisée pour évaluer les critères continus. Pour déterminer l'influence de variables de modération, une analyse stratifiée a été réalisée. Des graphiques en entonnoir ont été tracés pour étudier la possibilité d'un biais de publication.

Résultats principaux

Seize études ont été incluses, lesquelles ont inscrit 1 345 patients. Sept médicaments présentant un effet psychostimulant ou ayant été métabolisés en un psychostimulant ont été étudiés : bupropion, dexamphétamine, méthylphénidate, modafinil, mazindol, méthamphétamine et sélégiline. Les psychostimulants n'ont pas réduit la consommation de cocaïne (DMS 0,11 ; IC à 95 % : -0,07 à 0,29), ont montré une tendance statistique à améliorer l'abstinence prolongée de cocaïne (RR 1,41 ; IC à 95 % : 0,98 à 2,02, p = 0,07) et n'ont pas amélioré le maintien du traitement (RR 0,97 ; IC à 95 % : 0,89 à 1,05). La proportion de sorties d'étude liées à un EI était similaire pour les psychostimulants et le placebo (DR 0,01 ; IC à 95 % : -0,02 à 0,03). Quand le type de médicament a été inclus comme variable de modération, il a été démontré que la proportion de patients qui ont atteint une abstinence prolongée était plus élevée avec le bupropion et la dexamphétamine, ainsi que le modafinil de manière statistiquement significative, qu'avec le placebo. Cependant, aucun médicament étudié n'a été efficace sur l'un quelconque des critères restants. En outre, les psychostimulants semblaient augmenter la proportion de patients atteignant l'abstinence prolongée de cocaïne et d'héroïne parmi les toxicomanes à l'héroïne-cocaïne prenant un traitement de maintien à la méthadone. Les principaux critères de jugement ne semblaient pas être influencés par un essai clinique signalant la qualité. Aucune preuve d'un biais de publication n'a été trouvée.

Conclusions des auteurs

Cette revue a abouti à des résultats mitigés, c'est pourquoi les preuves de l'efficacité des psychostimulants pour le traitement de la dépendance à la cocaïne ne sont pas concluantes. Il existe néanmoins des résultats prometteurs pour les toxicomanes à l'héroïne-cocaïne prenant un traitement de maintien à la méthadone et pour certains médicaments spécifiques tels que la dexamphétamine et le bupropion.

Plain language summary

Efficacy of Psychostimulant Drugs for Cocaine Dependence

Cocaine dependence is a frequent disorder for which no medication has clearly proved to be efficacious. Substitution therapy involves the replacement of abused drug, which is often illegal, used several times a day, by a legal, orally administered one. A substitutive drug has similar effects to the abused one, but with a lower addictive potential therefore leading to drug abstinence and involving patients to follow medical and psychological assistance. This strategy has proved to be efficacious for heroin and nicotine dependence. In this review we investigated if psychostimulant substitution was efficacious for cocaine dependence. We found that sixteen studies that had enrolled 1,345 patients investigated the efficacy of psychostimulants against placebo for cocaine dependence. Seven drugs with psychostimulant effect or metabolized to a psychostimulant have been investigated: bupropion, dexamphetamine, methylphenidate, modafinil, mazindol, methamphetamine and selegiline. Psychotherapy was provided in all clinical trials. Study length ranged from 6 to 24 weeks. Psychostimulants did not improve cocaine use, had an unclear beneficial effect over sustained cocaine abstinence and were not associated with higher retention in treatment. Psychostimulants did not increase risk of serious adverse events. It was found that psychostimulants could be efficacious for some groups of patients, such as methadone maintained dual heroin-cocaine addicts. Therefore, psychostimulants, though have not proved yet their efficacy for cocaine dependence, deserve further investigation.

Résumé simplifié

Efficacité des psychostimulants pour le traitement de la dépendance à la cocaïne

La dépendance à la cocaïne est un trouble fréquent pour lequel aucun traitement n'a véritablement prouvé son efficacité. Un traitement de substitution implique le remplacement d'un médicament dont l'usage est abusif, qui est souvent illicite, consommé plusieurs fois par jour, par un médicament autorisé, administré par voie orale. Un médicament de substitution présente des effets similaires à ceux d'un médicament dont l'usage est abusif, mais avec un plus faible potentiel d'accoutumance qui entraîne par conséquent une abstinence médicamenteuse et implique que les patients suivent une assistance médicale et psychologique. Cette stratégie a prouvé son efficacité pour le traitement de la dépendance à l'héroïne et à la nicotine. Dans cette revue, nous avons cherché à déterminer si la substitution de psychostimulants était efficace pour le traitement de la dépendance à la cocaïne. Nous avons déterminé que seize études qui avaient inscrit 1 345 patients avaient étudié l'efficacité des psychostimulants par rapport à un placebo pour le traitement de la dépendance à la cocaïne. Sept médicaments présentant un effet psychostimulant ou ayant été métabolisés en un psychostimulant ont été étudiés : bupropion, dexamphétamine, méthylphénidate, modafinil, mazindol, méthamphétamine et sélégiline. Une psychothérapie était proposée dans tous les essais cliniques. La durée de l'étude allait de 6 à 24 semaines. Les psychostimulants n'ont pas amélioré la consommation de cocaïne, ont eu un effet bénéfique incertain sur l'abstinence prolongée de cocaïne et n'ont pas été associés à un maintien du traitement à plus forte dose. Les psychostimulants n'ont pas augmenté le risque d'événements indésirables graves. Il a été découvert que les psychostimulants pouvaient être efficaces pour certains groupes de patients, tels que les toxicomanes héroïne-cocaïne prenant un traitement de maintien à la méthadone. C'est pourquoi, les psychostimulants, bien que n'ayant pas encore prouvé leur efficacité pour le traitement de la dépendance à la cocaïne, méritent de faire l'objet d'études complémentaires.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 4th September, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

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