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Intra-aortic balloon pump counterpulsation (IABP) for myocardial infarction complicated by cardiogenic shock

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Authors


Abstract

Background

Intra-aortic balloon pump counterpulsation (IABP) is currently the most commonly used mechanical assist device for patients with cardiogenic shock due to acute myocardial infarction.

Although there is only limited evidence by randomised controlled trials, the current guidelines of the American Heart Association/American College of Cardiology and the European Society of Cardiology strongly recommend the use of the intra-aortic balloon counterpulsation in patients with infarction-related cardiogenic shock on the basis of pathophysiological considerations as also non-randomised trials and registry data.   

Objectives

To determine the effect of IABP versus non-IABP or other assist devices guideline compliant standard therapy, in terms of efficacy and safety, on mortality and morbidity in patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock.

Search methods

Searches of CENTRAL, MEDLINE and EMBASE, LILACS, IndMed and KoreaMed, registers of ongoing trials and proceedings of conferences were conducted in January 2010, unrestricted by date. Reference lists were scanned and experts in the field contacted to obtain further information. No language restrictions were applied.

Selection criteria

Randomised controlled trials on patients with myocardial infarction complicated by cardiogenic shock.

Data collection and analysis

Data collection and analysis were performed according to a published protocol. Individual patient data were provided for five trials and merged with aggregate data. Summary statistics for the primary endpoints were hazard ratios (HR's) and odds ratios with 95% confidence intervals (CI).

Main results

Six eligible and two ongoing studies were identified from a total of 1410 references. Three compared IABP to standard treatment and three to percutaneous left assist devices (LVAD). Data from a total of 190 patients with acute myocardial infarction and cardiogenic shock were included in the meta-analysis: 105 patients were treated with IABP and 85 patients served as controls. 40 patients were treated without assisting devices and 45 patients with LVAD. HR's for all-cause 30-day mortality of 1.04 (95% CI 0.62 to 1.73) provides no evidence for a survival benefit. While differences in survival were comparable in patients treated with IABP, with and without LVAD, haemodynamics and incidences of device related complications show heterogeneous results.

Authors' conclusions

Available evidence suggests that IABP may have a beneficial effect on the haemodynamics, however there is no convincing randomised data to support the use of IABP in infarct related cardiogenic shock.

Resumen

Antecedentes

Balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) para el infarto de miocardio complicado por shock cardiogénico

El balón de contrapulsación intraaórtico (BCIA) es actualmente el dispositivo mecánico de apoyo utilizado con más frecuencia en los pacientes con shock cardiogénico debido a infarto agudo de miocardio.

Aunque sólo hay pruebas limitadas de ensayos controlados con asignación aleatoria, las guías actuales del American Heart Association/American College of Cardiology y la European Society of Cardiology recomiendan firmemente el uso del balón de contrapulsación intraaórtico en los pacientes con shock cardiogénico relacionado con el infarto según consideraciones fisiopatológicas, así como de ensayos sin asignación aleatoria y datos de registro.

Objetivos

Determinar el efecto del BCIA versus ningún BCIA u otro tratamiento estándar que cumpla con las guías para dispositivos de apoyo, en cuanto a eficacia y seguridad, sobre la mortalidad y la morbilidad en pacientes con infarto agudo de miocardio complicado por shock cardiogénico.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en CENTRAL, MEDLINE y EMBASE, LILACS, IndMed y KoreaMed, en registros de ensayos en curso y actas de congresos en enero 2010, sin restricciones de fecha. Se revisaron las listas de referencias y se estableció contacto con expertos en el campo para obtener información adicional. No se aplicó ninguna restricción en cuanto al idioma.

Criterios de selección

Ensayos controlados con asignación aleatoria en pacientes con infarto de miocardio complicado por shock cardiogénico.

Obtención y análisis de los datos

La obtención y el análisis de los datos se realizaron según un protocolo publicado. Cinco ensayos proporcionaron datos de pacientes individuales y se unieron con los datos agrupados. Las estadísticas de resumen de las variables principales de evaluación fueron los cocientes de riesgos instantáneos (CRI) y los odds ratios con intervalos de confianza (IC) del 95%.

Resultados principales

De un total de 1 410 referencias, se identificaron seis estudios elegibles y dos en curso. Tres compararon BCIA con tratamiento estándar y tres con dispositivos de apoyo al ventrículo izquierdo (DAVI) percutáneos. En el metanálisis se incluyeron los datos de 190 pacientes con infarto agudo de miocardio y shock cardiogénico: 105 pacientes se trataron con BCIA y 85 pacientes sirvieron como controles. Cuarenta pacientes fueron tratados sin dispositivos de ayuda y 45 pacientes con DAVI. El CRI para la mortalidad por todas las causas a los 30 días fue 1,04 (IC del 95%: 0,62 a 1,73) y no aportó pruebas de un efecto beneficioso para la supervivencia. Aunque las diferencias en la supervivencia fueron comparables entre los pacientes tratados con BCIA, con y sin DAVI, las complicaciones hemodinámicas y la incidencia de complicaciones relacionadas con los dispositivos muestran resultados heterogéneos.

Conclusiones de los autores

Las pruebas disponibles indican que el BCIA puede tener un efecto beneficioso sobre la hemodinámica; sin embargo, no hay datos con asignación aleatoria convincentes para apoyar el uso del BCIA en el shock cardiogénico relacionado con el infarto.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

Résumé scientifique

Ballon de contrepulsion intra-aortique (BCIA) dans l'infarctus du myocarde compliqué par un choc cardiogénique

Contexte

Le ballon de contrepulsion intra-aortique (BCIA) est actuellement le dispositif d'assistance mécanique le plus utilisé chez les patients en choc cardiogénique suite à un infarctus aigu du myocarde.

Malgré les preuves limitées provenant d'essais contrôlés randomisés, les protocoles actuels de l'American Heart Association/American College of Cardiology et l'European Society of Cardiology recommandent vivement l'utilisation d'un ballon de contrepulsion intra-aortique chez les patients en choc cardiogénique lié à un infarctus sur la base de considérations physiopathologiques, de même que les essais non randomisés et les données des registres.

Objectifs

Déterminer les effets du BCIA par rapport à l'absence de BCIA ou à d'autres traitements standard conformes aux protocoles applicables aux dispositifs d'assistance, en termes d'efficacité et d'innocuité, sur la mortalité et la morbidité des patients victimes d'infarctus aigu du myocarde compliqué par un choc cardiogénique.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté CENTRAL, MEDLINE, EMBASE, LILACS, IndMed et KoreaMed ainsi que les registres des essais en cours et les actes de conférence en janvier 2010, sans restriction de date. Les références bibliographiques ont été examinées et des experts en la matière ont été contactés afin d'obtenir des informations supplémentaires. Aucune restriction de langue n'a été appliquée.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés portant sur des patients victimes d'un infarctus du myocarde compliqué par un choc cardiogénique.

Recueil et analyse des données

Le recueil et l'analyse des données ont été effectués conformément à un protocole publié. Des données individuelles de patients étaient présentées dans cinq essais et ont été ajoutées aux données agrégées. Les statistiques sommaires des critères de jugement principaux étaient les hazard ratios (HR) et les rapports des cotes, avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %.

Résultats principaux

Six études éligibles et deux études en cours ont été identifiées sur un total de 1 410 références. Trois comparaient le BCIA à un traitement standard, et trois à des dispositifs d'assistance gauche percutanés (DAGP). Au total, les données de 190 patients victimes d'infarctus aigu du myocarde et de choc cardiogénique ont été incluses dans la méta-analyse : 105 patients étaient traités par BCIA et 85 patients formaient le groupe témoin. 40 patients étaient traités sans dispositif d'assistance et 45 patients avec un DAGP. Le HR de 1,04 pour la mortalité toutes causes confondues à 30 jours (IC à 95 %, entre 0,62 et 1,73) n'apporte aucune preuve d'effet bénéfique sur la survie. Tandis que les différences en termes de survie étaient comparables chez les patients traités par BCIA avec et sans DAGP, les résultats étaient hétérogènes pour l'hémodynamique et l'incidence des complications attribuables au dispositif.

Conclusions des auteurs

Les preuves disponibles suggèrent que le BCIA pourrait avoir un effet bénéfique sur l'hémodynamique, mais aucune donnée randomisée convaincante ne permet de recommander l'utilisation du BCIA dans le choc cardiogénique lié à un infarctus.

アブストラクト

心源性ショックを合併した心筋梗塞に対する大動脈内バルーンパンピング(IABP)

背景

大動脈内バルーンパンピング(IABP)は、急性心筋梗塞による心源性ショック患者に対して現在最もよく使用されている機械的補助装置である。ランダム化比較試験(RCT)によるエビデンスは限られているが、アメリカ心臓協会/米国循環器病学会、欧州循環器病学会の現在のガイドラインでは、非ランダム化試験および登録データと同様に病態生理学的考察に基づいて、梗塞関連の心源性ショック患者において大動脈内バルーンパンピングの使用を強く推奨している。

目的

非IABPまたは他の補助装置、ガイドラインを遵守した標準治療と比較したIABPの効果を、心源性ショックを合併した急性心筋梗塞患者における死亡率および罹病率に対する有効性および安全性という点で評価すること。

検索戦略

2010年1月に、日付を制限せず、CENTRAL、MEDLINE、EMBASE、LILACS、IndMed、KoreaMed、進行中の試験の登録、学会の議事録を検索した。参照文献リストをスキャンし、さらなる情報を得るため本分野での専門家に連絡を取った。言語には制約を設けなかった。

選択基準

心源性ショック合併心筋梗塞患者についてのランダム化比較試験(RCT)

データ収集と分析

公表プロトコルに従ってデータ収集および解析を実施した。5件の試験について個々の患者データが得られ、一つのデータに統合した。主要エンドポイントに対する要約統計量は、ハザード比(HR)およびオッズ比とその95%信頼区間(CI)であった。

主な結果

計1,410件の参照文献から6件の適格な研究と2件の進行中の研究を同定した。3件はIABPを標準治療と、3件は経皮的左心補助装置(LVAD)と比較していた。急性心筋梗塞で心源性ショックの患者計190例からのデータをメタアナリシスに含めた。105例がIABPによる治療を受け、85例はコントロールとなった。40例は補助装置なしで治療を受け45例はLVADによる治療を受けた。30日目の全死亡率に対するHRは1.04(95% CI 0.62~1.73)で生存利益に対するエビデンスは得られなかった。生存の差はIABP患者、LVAD非施行患者およびLVAD施行患者で同程度であったが、血行動態および装置関連合併症の罹患率は多様な結果を示した。

著者の結論

入手可能なエビデンスでは、IABPは血行力学に有益な効果があるが、梗塞に関連した心源性ショックにおけるIABPの使用を支持する、信頼性の高いランダム化データはない。

訳注

監  訳: 澤村 匡史,2011.11.1

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Plain language summary

Intra-aortic Balloon counterpulsation in patients with acute myocardial infarction and cardiogenic shock

Patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock still have a poor prognosis after primary revascularization procedures such as coronary artery bypass grafting or primary percutaneous coronary intervention. Under patho-physiological considerations, the failing heart due to impaired left ventricular function following acute myocardial infarction is the main cause for the development of cardiogenic shock characterized by instable haemodynamics with reduced systolic and mean arterial pressures. The reduced blood pressure leads to hypoperfusion with reduced oxygen supply to vital organs. Following these pathophysiological considerations it seemed to be a consequent therapeutic concept to give haemodynamic support to these haemodynamically instable patients by a mechanical assist device, called intra-aortic balloon pump (IABP). While the balloon becomes in- and deflated synchronal with the beats of the heart, it acts to increase blood flow to the heart as well as reduce the amount of work the heart is doing. This support can be provided for a few hours and up to several days. Recent evidence suggests that certain patients with acute myocardial infarction complicated by cardiogenic shock and treated by thrombolysis may have a benefit from a period of support with the IABP after revascularization by thrombolysis. Nowadays the most preferred revascularization procedure is primary percutaneous coronary intervention. For these patients a few number of heterogeneous randomised trials with only small patient numbers were not able to show convincing evidence, for either benefit or harm, supporting the use of the intra-aortic counterpulsation beyond initial haemodynamic improvements. This present lack of evidence due to a small number of randomised controlled trials with small numbers of patients does not exclude, that there might be clinically significant effects, which only can be proven by larger randomised controlled trials. For this reason a larger multicenter trial (IABP-SHOCK II) has been started in 2009, to clarify the use of the IABP in infarct related cardiogenic shock and its results will  provide better evidence at the beginning of 2013.  

Résumé simplifié

Ballon de contrepulsion intra-aortique chez les patients présentant un infarctus aigu du myocarde et un choc cardiogénique

Le pronostic des patients présentant un infarctus aigu du myocarde compliqué par un choc cardiogénique reste insatisfaisant après des procédures de revascularisation primaire telles que le pontage aortocoronarien ou l'intervention coronarienne percutanée primaire. D'un point de vue physiopathologique, un cœur défaillant pour cause de fonction ventriculaire gauche déficiente suite à un infarctus aigu du myocarde constitue la première cause de développement d'un choc cardiogénique caractérisé par une hémodynamique instable avec réduction de la tension systolique et de la pression artérielle moyenne. La réduction de la pression artérielle entraîne une hypoperfusion avec réduction de l'apport d'oxygène dans les organes vitaux. Sur la base de ces considérations physiopathologiques, il semblait logique, d'un point de vue thérapeutique, de soutenir l'hémodynamique de ces patients instables à l'aide d'un dispositif d'assistance mécanique connu sous le nom de ballon de contrepulsion intra-aortique (BCIA). En se gonflant et se dégonflant au rythme des battements du cœur, le ballon augmente le débit sanguin vers le cœur afin de lui faciliter le travail. Cette assistance peut être mise en place au cours d'une période allant de quelques heures à quelques jours. Des preuves récentes suggèrent que certains patients victimes d'un infarctus aigu du myocarde compliqué par un choc cardiogénique et traités par thrombolyse pourraient bénéficier d'une période d'assistance sous BCIA suite à la revascularisation par thrombolyse. De nos jours, l'intervention coronarienne percutanée primaire constitue la procédure de revascularisation de premier choix. Chez ces patients, le petit nombre d'essais randomisés existants, qui étaient hétérogènes et portaient sur des effectifs limités, n'apportaient pas de preuves convaincantes d'effets bénéfiques ou délétères de la contrepulsion intra-aortique au-delà des améliorations hémodynamiques initiales. Ce manque de preuves, dû à un nombre limité d'essais contrôlés randomisés et à des effectifs réduits, n'exclut cependant pas la possibilité d'effets cliniquement significatifs, qui ne peuvent être démontrés que dans le cadre d'essais contrôlés randomisés à plus grande échelle. C'est la raison pour laquelle un essai multicentrique de grande échelle (IABP-SHOCK II) a commencé en 2009 afin de clarifier l'utilisation du BCIA dans le choc cardiogénique lié à l'infarctus. Ses résultats devraient apporter des preuves plus solides en début d'année 2013.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st November, 2012
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux