Active versus expectant management for women in the third stage of labour

 

Abstract

Background

Active management of the third stage of labour involves giving a prophylactic uterotonic, early cord clamping and controlled cord traction to deliver the placenta. With expectant management, signs of placental separation are awaited and the placenta is delivered spontaneously. Active management was introduced to try to reduce haemorrhage, a major contributor to maternal mortality in low-income countries.

Objectives

To compare the effectiveness of active versus expectant management of the third stage of labour.

Search methods

We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Trials Register (15 February 2011).

Selection criteria

Randomised and quasi-randomised controlled trials comparing active versus expectant management of the third stage of labour.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed the studies for inclusion, assessed risk of bias and carried out data extraction.

Main results

We included seven studies (involving 8247 women), all undertaken in hospitals, six in high-income countries and one in a low-income country. Four studies compared active versus expectant management, and three compared active versus a mixture of managements. We used random-effects in the analyses because of clinical heterogeneity. There was an absence of high quality evidence for our primary outcomes. The evidence suggested that for women at mixed levels of risk of bleeding, active management showed a reduction in the average risk of maternal primary haemorrhage at time of birth (more than 1000 mL) (average risk ratio (RR) 0.34, 95% confidence interval (CI) 0.14 to 0.87, three studies, 4636 women) and of maternal haemoglobin (Hb) less than 9 g/dL following birth (average RR 0.50, 95% CI 0.30 to 0.83, two studies, 1572 women). We also found no difference in the incidence in admission of infants to neonatal units (average RR 0.81, 95% CI 0.60 to 1.11, two studies, 3207 women) nor in the incidence of infant jaundice requiring treatment (0.96, 95% CI 0.55 to 1.68, two studies, 3142 women). There were no data on our other primary outcomes of very severe postpartum haemorrhage (PPH) at the time of birth (more than 2500 mL), maternal mortality, or neonatal polycythaemia needing treatment.

Active management also showed a significant decrease in primary blood loss greater than 500 mL, and mean maternal blood loss at birth, maternal blood transfusion and therapeutic uterotonics during the third stage or within the first 24 hours, or both and significant increases in maternal diastolic blood pressure, vomiting after birth, after-pains, use of analgesia from birth up to discharge from the labour ward and more women returning to hospital with bleeding (outcome not pre-specified). There was also a decrease in the baby's birthweight with active management, reflecting the lower blood volume from interference with placental transfusion.

In the subgroup of women at low risk of excessive bleeding, there were similar findings, except there was no significant difference identified between groups for severe haemorrhage or maternal Hb less than 9 g/dL (at 24 to 72 hours).

Hypertension and interference with placental transfusion might be avoided by using modifications to the active management package, e.g. omitting ergot and deferring cord clamping, but we have no direct evidence of this here.

Authors' conclusions

Although there is a lack of high quality evidence, active management of the third stage reduced the risk of haemorrhage greater than 1000 mL at the time of birth in a population of women at mixed risk of excessive bleeding, but adverse effects were identified. Women should be given information on the benefits and harms of both methods to support informed choice. Given the concerns about early cord clamping and the potential adverse effects of some uterotonics, it is critical now to look at the individual components of third-stage management. Data are also required from low-income countries. 

 

Plain language summary

Delivering the placenta with active, expectant or mixed management in the third stage of labour

Once a baby is born, the womb (uterus) continues to contract, causing the placenta to separate from the uterine wall. The mother then delivers the placenta, or 'after-birth'. This is called expectant management of the third stage of labour. Active management of the third stage involves giving a drug (uterotonic) to contract the uterus and clamping the cord early (usually prior to, alongside, or immediately after giving the uterotonic, before cord pulsation ceases). In addition, traction is applied to the cord with counter-pressure on the uterus to deliver the placenta (controlled cord traction). Specific ways the three components are applied often vary. Mixed management uses some, but not all, of the three components. Active management was introduced to try to reduce haemorrhage, which is a major cause of women dying in low-income countries where women are more likely to be poorly nourished, anaemic and have infectious diseases. In high-income countries, bleeding occurs much less often, yet active management has become standard practice in many countries.

This review looked at different ways of managing the third stage of labour, for all women and specifically for women at low risk of bleeding. Seven studies were identified (8247 women), all in hospitals, six in high-income countries and one in a low-income country. Four studies compared active with expectant management and three compared active with mixed management.

Overall more data are needed to be confident in the findings. However, for all women, irrespective of their risk of bleeding, active management reduced severe bleeding and anaemia. However, it also reduced the baby’s birthweight and increased the mother's blood pressure, afterpains, vomiting and the number of women returning to hospital with bleeding.  

For women at low risk of bleeding, findings were similar though there was no difference in risk of severe bleeding.

Women should be given information antenatally to help them make informed choices. Some of the adverse effects experienced by mothers may possibly be avoided by using specific uterotonic drugs. Delaying cord clamping may benefit the baby by preventing the reduction in blood volume from early cord clamping, but more research is needed to be sure. Also it may be that just giving a uterotonic might reduce severe bleeding without reducing the baby's blood volume. More research is also needed on the third stage in low-income countries. 

 

Resumen

Antecedentes

Tratamiento activo versus conducta expectante de la etapa expulsiva del trabajo de parto

El tratamiento activo de la etapa expulsiva del trabajo de parto incluye la administración de un uterotónico como profilaxis, pinzamiento inmediato del cordón y su tracción controlada para extraer la placenta. Con la conducta expectante se aguardan los signos de separación placentaria y la placenta se expulsa espontáneamente. El tratamiento activo se introdujo para tratar de reducir la hemorragia, un contribuyente principal a la mortalidad materna en los países de bajos ingresos.

Objetivos

Comparar la eficacia del tratamiento activo versus la conducta expectante de la etapa expulsiva del trabajo de parto.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (mayo 2010).

Criterios de selección

Ensayos controlados aleatorios y cuasialeatorios que compararan el tratamiento activo versus la conducta expectante de la etapa expulsiva del trabajo de parto.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores evaluaron de forma independiente los estudios para su inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos.

Resultados principales

Se incluyeron cinco estudios (6486 mujeres) realizados en hospitales de países de ingresos altos. Cuatro compararon tratamiento activo versus conducta expectante y uno comparó tratamiento activo versus una combinación de conductas. El análisis utilizó el modelo de efectos aleatorios debido a la heterogeneidad clínica. El tratamiento activo redujo el riesgo promedio de hemorragia materna primaria (más de 1000 ml) (cociente de riesgos [CR] 0,34; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,14 a 0,87; tres estudios, 4636 mujeres) y de hemoglobina materna menor de 9 g/dl después del parto (CR 0,50; IC del 95%: 0,30 a 0,83; dos estudios, 1572 mujeres) en las mujeres, independientemente de su riesgo de hemorragia. No se identificaron diferencias en las puntuaciones de Apgar menores de 7 a los cinco minutos. El tratamiento activo mostró aumentos significativos de la presión arterial diastólica materna, el dolor puerperal y el uso de analgesia, y más mujeres regresaron al hospital con hemorragia. Con el tratamiento activo también hubo una disminución en el peso al nacer del recién nacido, lo que refleja un volumen sanguíneo menor debido a la interferencia en la transfusión placentaria. Los hallazgos fueron similares en las mujeres con bajo riesgo de hemorragia, excepto que no se identificaron diferencias significativas para la hemorragia grave. La hipertensión y la interferencia en la transfusión placentaria podrían evitarse al utilizar modificaciones al paquete de tratamiento activo, p.ej. omitir el cornezuelo de centeno y diferir el pinzamiento del cordón, pero en esta revisión no hay pruebas directas al respecto.

Conclusiones de los autores

El tratamiento activo de la etapa expulsiva redujo el riesgo de hemorragia mayor de 1000 ml en una población no seleccionada, pero se identificaron efectos adversos. A las mujeres se les debe proporcionar información sobre los efectos beneficiosos y perjudiciales para apoyar una decisión informada. Debido a las inquietudes acerca del pinzamiento inmediato del cordón y los efectos adversos potenciales de algunos uterotónicos, actualmente es fundamental examinar los componentes individuales de la conducta en la etapa expulsiva del trabajo de parto. También se necesitan datos de países de bajos ingresos.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

 

Résumé

Contexte

La prise en charge active de la délivrance ou délivrance dirigée comprend l'administration prophylactique d'un médicament utérotonique, le clampage précoce du cordon et la traction contrôlée du cordon pour hâter la délivrance. En cas de prise en charge non interventionniste, on attend les signes de décollement placentaire et le placenta est expulsé spontanément. La délivrance dirigée a été instituée pour tenter de réduire les risques d'hémorragie, cause majeure de mortalité maternelle dans les pays à faible revenu.

Objectif

Comparer l'efficacité de la prise en charge active et de la prise en charge non interventionniste durant l la délivrance.

Stratégie de recherche

Nous avons effectué une recherche dans le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement (15 février 2011).

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés et quasirandomisés comparant les prises en charge active et non interventionniste durant la délivrance.

Collecte de données et analyse

Deux auteurs de la revue ont évalué indépendamment les études candidates à l'inclusion, évalué les risques de biais et extrait les données.

Principaux résultats

Nous avons inclus sept études (comprenant 8 247 femmes), toutes réalisées dans des hôpitaux, six dans des pays à revenu élevé et une dans un pays à faible revenu. Quatre études avaient pour objectif de comparer les prises en charge active et non interventionniste, et trois avaient pour objectif de comparer la prise en charge active à une prise en charge mixte. Nous avons utilisé les effets aléatoires dans les analyses en raison de l'hétérogénéité clinique. Il y a une absence de preuve de grande qualité pour nos critères de jugement principaux. Les données semblent indiquer que parmi les femmes présentant divers niveaux de risque d'hémorragie, la délivrance dirigée a permis une diminution du risque moyen d'hémorragie du postpartum immédiat (HPPI) au (plus de 1 000 ml) (risque relatif (RR) moyen 0,34, intervalle de confiance (IC) à 95% 0,14 à 0,87, trois études, 4 636 femmes) et du taux d'hémoglobine (Hb) maternel inférieur à 9 g/dl après la naissance (RR moyen 0,50, IC à 95% 0,30 à 0,83, deux études, 1 572 femmes). De plus, nous n'avons trouvé aucune différence sur l'incidence d'admission des nouveauxnés en unité de soins néonatale (RR moyen 0,81, IC à 95% 0,60 à 1,11, deux études, 3 207 femmes), ni sur l'incidence de l'ictère néonatal nécessitant un traitement (0,96, IC à 95% 0,55 à 1,68, deux études, 3 142 femmes). Il n'y avait aucune donnée sur nos autres critères de jugement principaux: HPPI très sévère (plus de 2 500 ml), mortalité maternelle ou polyglobulie néonatale nécessitant un traitement.

La délivrance dirigée a également montré une diminution significative des HPPI supérieures à 500 ml, et de la perte moyenne de sang maternel lors de l'accouchement, de la transfusion sanguine maternelle et de l'utilisation thérapeutique d'utérotoniques durant la délivrance ou les premières 24 heures, ou les deux, et une augmentation significative de la pression artérielle diastolique maternelle, des vomissements et des douleurs après la naissance, de l'utilisation d'analgésiques entre la naissance et la sortie de la salle de travail et un nombre plus important de femmes retournant à l'hôpital du fait de saignements (issue non préspécifiée). La délivrance dirigée était également associée à une diminution du poids de naissance des bébés, reflétant le plus faible volume de sang lié à l'interférence avec la transfusion placentaire.

Dans le sousgroupe des femmes à faible risque d'HPPI, des résultats similaires ont été observés, à l'exception du fait qu'aucune différence significative n'a été identifiée entre les groupes sur l'hémorragie sévère ou le taux d'Hb maternel inférieur à 9 g/dl (à 24 à 72 heures).

L'hypertension et l'interférence avec la transfusion placentaire pourraient être évitées en apportant des modifications à la procédure de délivrance dirigée, par exemple en évitant les dérivés de l'ergot de seigle et en retardant le clampage du cordon, mais nous ne disposons d'aucune preuve directe de ceci.

Conclusions des auteurs

Bien qu'il y ait une absence de preuves de grande qualité, la délivrance dirigée a réduit le risque d'HPPI de plus de 1 000 ml dans une population de femmes présentant divers niveaux de risque d'HPP, mais des effets secondaires ont été identifiés. Les femmes devraient recevoir des informations sur les bénéfices et les risques des deux méthodes pour pouvoir faire un choix éclairé. Étant donné les incertitudes relatives au clampage précoce du cordon et aux effets indésirables potentiels de certains médicaments utérotoniques, il est à présent essentiel d'évaluer chaque composante de la délivrance dirigée. Des données issues des pays à faible revenu sont également nécessaires.

Comparaison de la gestion active et de la prise en charge non interventionniste chez les femmes en troisième phase de travail

Traduction

Centre Cochrane Français  Décembre 2011

 

Plain language summary (fr)

Resume En Langage Simplifie

Délivrance par prise en charge active, non interventionniste ou mixte

Après la naissance du bébé, l'utérus continue de se contracter, ce qui entraîne le décollement du placenta de la paroi utérine. La mère expulse alors le placenta, ou « délivre ». C'est ce qu'on appelle la prise en charge non interventionniste de la délivrance de la. La prise en charge active ou délivrance dirigée comprend l'administration d'un médicament (utérotonique) permettant de contracter l'utérus et le clampage précoce du cordon (généralement avant, pendant ou immédiatement après l'administration du médicament utérotonique, avant que la pulsation du cordon cesse). De plus, une traction est appliquée sur le cordon avec une contrepression sur l'utérus pour délivrer le placenta (traction contrôlée du cordon). Les méthodes spécifiques d'application des trois composants varient souvent. La prise en charge mixte utilise certains de ces trois composants, mais pas tous. La délivrance dirigée a été instituée pour tenter de réduire les risques d'hémorragie, une cause majeure de mortalité des femmes dans les pays à faible revenu où les femmes sont plus susceptibles d'être mal nourries, anémiées et atteintes de maladies infectieuses. Dans les pays à revenu élevé, les saignements sont bien moins fréquents, pourtant la gestion active est devenue la pratique standard dans de nombreux pays.

Cette revue a examiné différents moyens de gérer la délivrance, pour toutes les femmes et plus spécifiquement pour les femmes présentant un faible risque de saignement. Sept études ont été identifiées (comprenant 8 247 femmes), toutes réalisées dans des hôpitaux, six dans des pays à revenu élevé et une dans un pays à faible revenu. Quatre études avaient pour objectif de comparer les prises en charge active et non interventionniste, et trois avaient pour objectif de comparer la prise en charge active à une prise en charge mixte.

En conclusion, davantage de données sont nécessaires pour confirmer les résultats. Cependant, pour toutes les femmes, quel que soit leur risque de saignement, la délivrance dirigée a réduit les saignements sévères et l'anémie. Cependant, elle a également réduit le poids de naissance des bébés et augmenté la pression artérielle de la mère, les douleurs postaccouchement, les vomissements et le nombre de femmes retournant à l'hôpital en raison de saignements.

Pour les femmes présentant un faible risque de saignement, les résultats étaient similaires, bien que l'on n'ait observé aucune différence sur les saignements sévères.

Les femmes devraient recevoir des informations avant la naissance pour pouvoir faire plus facilement un choix éclairé. Certains des effets indésirables que présentent les mères pourraient éventuellement être évités en utilisant des médicaments utérotoniques spécifiques. Retarder le clampage du cordon peut avoir des effets bénéfiques sur le bébé en prévenant la réduction du volume sanguin par rapport au clampage précoce du cordon, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires pour s'en assurer. Il se pourrait également que la simple administration d'un médicament utérotonique puisse réduire les saignements sévères sans réduire le volume sanguin du bébé. Des recherches supplémentaires doivent également être effectuées sur la délivrance dans les pays à faible revenu.