Intervention Review

Active versus expectant management for women in the third stage of labour

  1. Cecily M Begley1,*,
  2. Gillian ML Gyte2,
  3. Declan Devane3,
  4. William McGuire4,
  5. Andrew Weeks5

Editorial Group: Cochrane Pregnancy and Childbirth Group

Published Online: 2 MAR 2015

Assessed as up-to-date: 30 SEP 2014

DOI: 10.1002/14651858.CD007412.pub4


How to Cite

Begley CM, Gyte GML, Devane D, McGuire W, Weeks A. Active versus expectant management for women in the third stage of labour. Cochrane Database of Systematic Reviews 2015, Issue 3. Art. No.: CD007412. DOI: 10.1002/14651858.CD007412.pub4.

Author Information

  1. 1

    Trinity College Dublin, School of Nursing and Midwifery, Dublin, Ireland

  2. 2

    The University of Liverpool, Cochrane Pregnancy and Childbirth Group, Department of Women's and Children's Health, Liverpool, UK

  3. 3

    National University of Ireland Galway, School of Nursing and Midwifery, Galway, Ireland

  4. 4

    Hull York Medical School & Centre for Reviews and Dissemination, University of York, York, Y010 5DD, UK

  5. 5

    The University of Liverpool, Department of Women's and Children's Health, Liverpool, UK

*Cecily M Begley, School of Nursing and Midwifery, Trinity College Dublin, 24, D'Olier Street, Dublin, Dublin 2, Ireland. cbegley@tcd.ie.

Publication History

  1. Publication Status: New search for studies and content updated (no change to conclusions)
  2. Published Online: 2 MAR 2015

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Abstract

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Background

Active management of the third stage of labour involves giving a prophylactic uterotonic, early cord clamping and controlled cord traction to deliver the placenta. With expectant management, signs of placental separation are awaited and the placenta is delivered spontaneously. Active management was introduced to try to reduce haemorrhage, a major contributor to maternal mortality in low-income countries.

Objectives

To compare the effectiveness of active versus expectant management of the third stage of labour.

Search methods

We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group Trials Register (30 September 2014) and reference lists of retrieved studies.

Selection criteria

Randomised and quasi-randomised controlled trials comparing active versus expectant management of the third stage of labour.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed the studies for inclusion, assessed risk of bias and carried out data extraction.

Main results

We included seven studies (involving 8247 women), all undertaken in hospitals, six in high-income countries and one in a low-income country. Four studies compared active versus expectant management, and three compared active versus a mixture of managements. We used random-effects in the analyses because of clinical heterogeneity. There was an absence of high-quality evidence according to GRADE assessments for our primary outcomes. The evidence suggested that for women at mixed levels of risk of bleeding, active management showed a reduction in the average risk of maternal primary haemorrhage at time of birth (more than 1000 mL) (average risk ratio (RR) 0.34, 95% confidence interval (CI) 0.14 to 0.87, three studies, 4636 women, GRADE:very low quality) and of maternal haemoglobin (Hb) less than 9 g/dL following birth (average RR 0.50, 95% CI 0.30 to 0.83, two studies, 1572 women, GRADE:low quality). We also found no difference in the incidence in admission of infants to neonatal units (average RR 0.81, 95% CI 0.60 to 1.11, two studies, 3207 infants, GRADE:low quality) nor in the incidence of infant jaundice requiring treatment (0.96, 95% CI 0.55 to 1.68, two studies, 3142 infants, GRADE:very low quality). There were no data on our other primary outcomes of very severe postpartum haemorrhage (PPH) at the time of birth (more than 2500 mL), maternal mortality, or neonatal polycythaemia needing treatment.

Active management also showed a significant decrease in primary blood loss greater than 500 mL, and mean maternal blood loss at birth, maternal blood transfusion and therapeutic uterotonics during the third stage or within the first 24 hours, or both, and significant increases in maternal diastolic blood pressure, vomiting after birth, after-pains, use of analgesia from birth up to discharge from the labour ward and more women returning to hospital with bleeding (outcome not pre-specified). There was also a decrease in the baby's birthweight with active management, reflecting the lower blood volume from interference with placental transfusion.

In the subgroup of women at low risk of excessive bleeding, there were similar findings, except there was no significant difference identified between groups for severe haemorrhage or maternal Hb less than 9 g/dL (at 24 to 72 hours).

Hypertension and interference with placental transfusion might be avoided by using modifications to the active management package, e.g. omitting ergot and deferring cord clamping, but we have no direct evidence of this here.

Authors' conclusions

Although there is a lack of high-quality evidence, active management of the third stage reduced the risk of haemorrhage greater than 1000 mL at the time of birth in a population of women at mixed risk of excessive bleeding, but adverse effects were identified. Women should be given information on the benefits and harms of both methods to support informed choice. Given the concerns about early cord clamping and the potential adverse effects of some uterotonics, it is critical now to look at the individual components of third-stage management. Data are also required from low-income countries. 

 

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Delivering the placenta with active, expectant or mixed management in the third stage of labour

Background

Once a baby is born, the womb (uterus) continues to contract, causing the placenta to separate from the wall of the uterus. The mother then delivers the placenta, or 'after-birth'. This is called expectant management of the third stage of labour. Active management of the third stage involves three components: 1) giving a drug (a uterotonic) to contract the uterus; 2) clamping the cord early (usually before, alongside, or immediately after giving the uterotonic), and this is before cord pulsation stops; 3) traction is applied to the cord with counter-pressure on the uterus to deliver the placenta (controlled cord traction). Specific ways the three components are used often vary. Mixed management uses some, but not all, of the three components. Active management was introduced to try to reduce severe blood loss at birth (haemorrhage). This is a major cause of women dying in low-income countries where women are more likely to be poorly nourished, anaemic and have infectious diseases. In high-income countries, severe bleeding occurs much less often, yet active management has become standard practice in many countries.

Our review question

In this review, we looked at different ways of managing the third stage of labour, and asked what are the benefits and harms for all women and, specifically, for women at low risk of severe bleeding? We found seven studies involving 8247 women as of May 2014. All were in hospital settings, six in high-income countries and one in a low-income country. Four studies compared active with expectant management and three compared active with mixed management.

What the studies showed

Overall, the quality of the evidence was generally low and more data are needed to be confident in the findings. For all women, irrespective of their risk of severe bleeding, active management reduced severe bleeding and anaemia. However, it also reduced the baby’s birthweight and increased the mother's blood pressure, after-pains, vomiting and the number of women returning to hospital with bleeding. For women at low risk of bleeding, findings were similar though there was no difference in risk of severe bleeding.

Overall

Women should be given information antenatally to help them make informed choices. Some adverse effects experienced by mothers may possibly be avoided by using specific drugs. Delaying cord clamping may benefit the baby by preventing the reduction in birth weight from early cord clamping, but more research is needed. Also, it may be that just giving a uterotonic might reduce severe bleeding, without using the other parts of active management. More research is particularly needed in low-income countries.

 

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Comparaison de la gestion active et de la prise en charge non interventionniste chez les femmes en troisième phase de travail

Contexte

La prise en charge active de la délivrance ou délivrance dirigée comprend l'administration prophylactique d'un médicament utérotonique, le clampage précoce du cordon et la traction contrôlée du cordon pour hâter la délivrance. En cas de prise en charge non interventionniste, on attend les signes de décollement placentaire et le placenta est expulsé spontanément. La délivrance dirigée a été instituée pour tenter de réduire les risques d'hémorragie, cause majeure de mortalité maternelle dans les pays à faible revenu.

Objectifs

Comparer l'efficacité de la prise en charge active et de la prise en charge non interventionniste durant la délivrance.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et l'accouchement (le 30 septembre 2014), ainsi que dans les références bibliographiques des études trouvées.

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés et quasi randomisés comparant les prises en charge active et non interventionniste durant la délivrance.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué les études en vue de leur l'inclusion, évalué les risques de biais et extrait des données.

Résultats principaux

Nous avons inclus sept études (comprenant 8 247 femmes), toutes réalisées dans des hôpitaux, six dans des pays à revenu élevé et une dans un pays à faible revenu. Quatre études avaient pour objectif de comparer les prises en charge active et non interventionniste, et trois avaient pour objectif de comparer la prise en charge active à une prise en charge mixte. Nous avons utilisé les effets aléatoires dans les analyses en raison de l'hétérogénéité clinique. Pour nos critères de jugement principaux, il n'existe pas de preuves de qualité élevée selon l'évaluation GRADE. Les données semblent indiquer que parmi les femmes présentant divers niveaux de risque d'hémorragie, la délivrance dirigée a permis une diminution du risque moyen d'hémorragie du postpartum immédiat (HPPI) (plus de 1 000 ml) (risque relatif (RR) moyen 0,34, intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,14 à 0,87, trois études, 4 636 femmes, GRADE : qualité très faible) et du taux d'hémoglobine (Hb) maternel inférieur à 9 g/dl après la naissance (RR moyen 0,50, IC à 95 % de 0,30 à 0,83, deux études, 1 572 femmes, GRADE : qualité faible). De plus, nous n'avons trouvé aucune différence sur l'incidence d'admission des nouveaux-nés en unité de soins néonétale (RR moyen 0,81, IC à 95 % de 0,60 à 1,11, deux études, 3 207 nourrissons, GRADE : qualité faible), ni sur l'incidence d'ictère néonétal nécessitant un traitement (0,96, IC à 95 % de 0,55 à 1,68, deux études, 3 142 nourrissons, GRADE : qualité très faible). Il n'y avait aucune donnée sur nos autres critères de jugement principaux : HPPI très sévère (plus de 2 500 ml), mortalité maternelle ou polyglobulie néonatale nécessitant un traitement.

La délivrance dirigée a également montré une diminution significative des HPPI supérieures à 500 ml, et de la perte moyenne de sang maternel lors de l'accouchement, de la transfusion sanguine maternelle et de l’utilisation thérapeutique d’utérotoniques durant la délivrance ou pendant les premières 24 heures, ou les deux, ainsi qu'une augmentation significative de la pression artérielle diastolique maternelle, des vomissements et des douleurs après la naissance, de l'utilisation d'analgésiques entre la naissance et la sortie de la salle de travail et un nombre plus important de femmes retournant à l'hôpital du fait de saignements (critère non spécifié à l'avance). La délivrance dirigée était également associée à une diminution du poids de naissance des bébés, reflétant le plus faible volume de sang lié à l'interférence avec la transfusion placentaire.

Dans le sous-groupe des femmes à un faible risque d'HPPI, des résultats similaires ont été observés, à l'exception du fait qu'aucune différence significative n'a été identifiée entre les groupes sur l'hémorragie sévère ou le taux d'Hb maternel inférieur à 9 g/dl (à 24 à 72 heures).

L'hypertension et l'interférence avec la transfusion placentaire pourraient possiblement être évitées en apportant des modifications à la procédure de délivrance dirigée, par exemple en évitant les dérives de l'ergot de seigle et en retardant le clampage du cordon, mais nous ne disposons d'aucune preuve directe de ceci.

Conclusions des auteurs

Bien qu'il y ait une absence de preuves de qualité élevée, la délivrance dirigée a réduit le risque d'hémorragie du postpartum immédiat supérieure à 1 000 ml dans une population de femmes présentant divers niveaux de risque de saignements excessifs, mais des effets secondaires ont été identifiés. Les femmes devraient recevoir des informations sur les bénéfices et les risques des deux méthodes pour pouvoir faire un choix éclairé. Étant donné les incertitudes relatives au clampage précoce du cordon et aux effets indésirables potentiels de certains médicaments utérotoniques, il est à présent essentiel d'évaluer chaque composante de la délivrance dirigée. Des données issues de pays à faible revenu sont également nécessaires. 

 

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Délivrance par prise en charge active, non interventionniste ou mixte

Contexte

Après la naissance du bébé, l'utérus continue de se contracter, ce qui entraîne le décollement du placenta de la paroi utérine. La mère expulse alors le placenta, ou « délivre ». C'est ce qu'on appelle la prise en charge non interventionniste de la délivrance. La prise en charge active ou délivrance dirigée comporte trois volets : 1) l'administration d'un médicament (utérotonique) permettant de contracter l'utérus ; 2) le clampage précoce du cordon (généralement avant, pendant ou immédiatement après l'administration du médicament utérotonique) avant que la pulsation du cordon cesse) ; 3) application d'une traction sur le cordon avec contre-pression sur l'utérus pour délivrer le placenta (traction contrôlée du cordon). Les méthodes spécifiques d'utilisation de ces trois composants varient souvent. La prise en charge mixte utilise certains de ces trois composants, mais pas tous. La délivrance dirigée a été instituée pour tenter de réduire les pertes de sang importantes (hémorragie) lors de l'accouchement. Il s'agit d'une cause majeure de mortalité des femmes dans les pays à faible revenu où les femmes sont plus susceptibles d'être mal nourries, anémiées et atteintes de maladies infectieuses. Dans les pays à revenu élevé, les hémorragies graves sont bien moins fréquentes, pourtant la gestion active est devenue la pratique standard dans de nombreux pays.

Problématique de la revue

Dans cette revue, nous avons examiné différentes façons de gérer la délivrance, et avons cherché à en établir les avantages et les inconvénients pour toutes les femmes et, en particulier, pour les femmes présentant un faible risque de saignements graves ? En date du mai 2014, nous avons trouvé sept études portant sur un total de 8 247 femmes. Toutes étaient réalisées en milieu hospitalier, six dans des pays à revenu élevé et une dans un pays à faible revenu. Quatre études avaient pour objectif de comparer les prises en charge active et non interventionniste, et trois avaient pour objectif de comparer la prise en charge active à une prise en charge mixte.

Qu'ont démontré les études ?

Globalement, la qualité des preuves était généralement faible, et davantage de données sont nécessaires pour pouvoir avoir confiance dans les résultats. Pour toutes les femmes, quel qu'ait été leur risque de saignements sévères, la délivrance dirigée a réduit les saignements sévères et l'anémie. Cependant, elle a également réduit le poids de naissance des bébés et augmenté la pression artérielle de la mère, les douleurs post-accouchement, les vomissements et le nombre de femmes retournant à l'hôpital en raison de saignements. Pour les femmes présentant un faible risque de saignement, les résultats étaient similaires, bien que l'on n'ait observé aucune différence sur les saignements sévères.

Généralités

Les femmes devraient recevoir des informations avant la naissance pour pouvoir faire plus facilement un choix éclairé. Certains des effets indésirables que présentent les mères pourraient éventuellement être évités en utilisant des médicaments spécifiques. Retarder le clampage du cordon peut avoir des effets bénéfiques sur le bébé en prévenant la réduction du poids de naissance due au clampage précoce du cordon, mais des recherches supplémentaires sont nécessaires pour s'en assurer. Il se pourrait également que la simple administration d'un médicament utérotonique puisse réduire les saignements sévères sans avoir recours aux autres composants de la délivrance dirigée. Des recherches supplémentaires sont particulièrement nécessaires dans les pays à faible revenu.

Notes de traduction

Traduction réalisée par le Centre Cochrane Français

 

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Rađanje posteljice u trećem stadiju porođaja: aktivni pristup, čekanje ili kombinacija tih pristupa

Dosadašnje spoznaje

Nakon rođenja djeteta, maternica (uterus) se nastavlja stezati, što dovodi do odvajanja posteljice od zida maternice. Majka potom rađa posteljicu. U tom trećem porođajnom dobu može se čekati da se posteljica sama porodi. Aktivno vođenje trećeg stadija porođaja uključuje tri komponente: 1) davanje lijeka (uterotonika) za stezanje maternice; 2) rano podvezivanje pupkovine (obično prije, uz ili odmah nakon što se da uterotonik), a to je prije nego pulsiranje pupkovine prestane; 3) povlačenje pupkovine s protu-pritiskom na maternicu s diljem ubrzavanja rađanja posteljice (kontrolirano povlačenje pupkovine). Specifični načini na koje se te tri komponente aktivnog vođenja trećeg stadija porođaja često se razlikuju. Kombinirano vođenje koristi neke, ali ne sve, od te tri komponente. Aktivno upravljanje trećim porođajnim stadijem je uvedeno s ciljem da se pokuša smanjiti ozbiljan gubitak krvi pri porođaju (krvarenje). To je krvrenje glavni uzrok smrti žena u zemljama s niskim dohotkom u kojima se žene češće slabo hrane, anemične su i imaju zarazne bolesti. U zemljama s visokim dohotkom, teška krvarenja su znatno rjeđa, ali aktivno vođenje trećeg stadija porođaja je postalo uobičajena praksa u mnogim zemljama.

Pitanje sustavnog pregleda

U ovom Cochrane sustavnom pregledu analizirani su različiti načini vođenja trećeg porođajnog doba, i istraženo koje su koristi i štete od tog postupka za sve žene, a posebno za žene s niskim rizikom od teškog krvarenja. Pronađeno je sedam pokusa koji uključuju 8247 žena, a koji su objavljeni do svibnja 2014. Sve su studije provedene u bolničkom okruženju, šest u zemljama s visokim dohotkom i jedna u zemlji s niskim dohotkom. Četiri pokusa uspoređuju aktivno vođenje porođaja s čekanjem, a tri uspoređuju aktivni s kombiniranim vođenjem.

Što su pokusi pokazali

Sve u svemu, kvaliteta dokaza je općenito niska i potrebno je više podataka da bismo mogli imati povjerenja u zaključke. Kod svih žena, bez obzira na njihov rizik od teškog krvarenja, aktivno vođenje trećeg porođajnog doba smanjuje vjerojatnost teškog krvarenja i anemije. Međutim, taj postupak također smanjuje porođajnu težinu djeteta i povećava krvni tlak majke, bolove nakon porođaja, povraćanje i broj žena koje se vračaju u bolnicu s krvarenjem Za žene s niskim rizikom od krvarenja, rezultati su bili slični, iako nije bilo razlike u riziku od teških krvarenja.

Zaključak

Žene trebaju dobiti informacije o mogućim postupcima prije porođaja kako bi im pomogli donijeti informirane odluke. Neke nuspojave koje su iskusile majke mogle bi se izbjeći pomoću određenih lijekova. Odgađanje podvezivanja pupkovine može biti korisno za dijete i spriječiti smanjenje porođajne težine koje je povezano s ranim spajanjem pupkovine, no potrebna su daljnja istraživanja. Također, moguće je da samo davanje uterotonika može smanjiti teško krvarenje, bez upotrebe ostalih dijelova aktivnog vođenja trećeg porođajnog doba. Više istraživanja je potrebno osobito u zemljama s niskim dohotkom.

Bilješke prijevoda

Cochrane Hrvatska
Prevela: Božena Armanda
Ovaj sažetak preveden je u okviru volonterskog projekta prevođenja Cochrane sažetaka. Uključite se u projekt i pomozite nam u prevođenju brojnih preostalih Cochrane sažetaka koji su još uvijek dostupni samo na engleskom jeziku. Kontakt: cochrane_croatia@mefst.hr