Diagnostic Test Accuracy Review

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Physical tests for shoulder impingements and local lesions of bursa, tendon or labrum that may accompany impingement

  1. Nigel CA Hanchard1,*,
  2. Mário Lenza2,
  3. Helen HG Handoll1,
  4. Yemisi Takwoingi3

Editorial Group: Cochrane Bone, Joint and Muscle Trauma Group

Published Online: 30 APR 2013

Assessed as up-to-date: 15 APR 2010

DOI: 10.1002/14651858.CD007427.pub2


How to Cite

Hanchard NCA, Lenza M, Handoll HHG, Takwoingi Y. Physical tests for shoulder impingements and local lesions of bursa, tendon or labrum that may accompany impingement. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 4. Art. No.: CD007427. DOI: 10.1002/14651858.CD007427.pub2.

Author Information

  1. 1

    Teesside University, Health and Social Care Institute, Middlesbrough, Tees Valley, UK

  2. 2

    Hospital Israelita Albert Einstein, Orthopaedic and Trauma Department, São Paulo, Sao Paulo, Brazil

  3. 3

    University of Birmingham, Public Health, Epidemiology and Biostatistics, Birmingham, UK

*Nigel CA Hanchard, Health and Social Care Institute, Teesside University, Middlesbrough, Tees Valley, TS1 3BA, UK. n.hanchard@tees.ac.uk.

Publication History

  1. Publication Status: Edited (no change to conclusions)
  2. Published Online: 30 APR 2013

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Abstract

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Background

Impingement is a common cause of shoulder pain. Impingement mechanisms may occur subacromially (under the coraco-acromial arch) or internally (within the shoulder joint), and a number of secondary pathologies may be associated. These include subacromial-subdeltoid bursitis (inflammation of the subacromial portion of the bursa, the subdeltoid portion, or both), tendinopathy or tears affecting the rotator cuff or the long head of biceps tendon, and glenoid labral damage. Accurate diagnosis based on physical tests would facilitate early optimisation of the clinical management approach. Most people with shoulder pain are diagnosed and managed in the primary care setting.

Objectives

To evaluate the diagnostic accuracy of physical tests for shoulder impingements (subacromial or internal) or local lesions of bursa, rotator cuff or labrum that may accompany impingement, in people whose symptoms and/or history suggest any of these disorders.

Search methods

We searched electronic databases for primary studies in two stages. In the first stage, we searched MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED and DARE (all from inception to November 2005). In the second stage, we searched MEDLINE, EMBASE and AMED (2005 to 15 February 2010). Searches were delimited to articles written in English.

Selection criteria

We considered for inclusion diagnostic test accuracy studies that directly compared the accuracy of one or more physical index tests for shoulder impingement against a reference test in any clinical setting. We considered diagnostic test accuracy studies with cross-sectional or cohort designs (retrospective or prospective), case-control studies and randomised controlled trials.

Data collection and analysis

Two pairs of review authors independently performed study selection, assessed the study quality using QUADAS, and extracted data onto a purpose-designed form, noting patient characteristics (including care setting), study design, index tests and reference standard, and the diagnostic 2 x 2 table. We presented information on sensitivities and specificities with 95% confidence intervals (95% CI) for the index tests. Meta-analysis was not performed.

Main results

We included 33 studies involving 4002 shoulders in 3852 patients. Although 28 studies were prospective, study quality was still generally poor. Mainly reflecting the use of surgery as a reference test in most studies, all but two studies were judged as not meeting the criteria for having a representative spectrum of patients. However, even these two studies only partly recruited from primary care.

The target conditions assessed in the 33 studies were grouped under five main categories: subacromial or internal impingement, rotator cuff tendinopathy or tears, long head of biceps tendinopathy or tears, glenoid labral lesions and multiple undifferentiated target conditions. The majority of studies used arthroscopic surgery as the reference standard. Eight studies utilised reference standards which were potentially applicable to primary care (local anaesthesia, one study; ultrasound, three studies) or the hospital outpatient setting (magnetic resonance imaging, four studies). One study used a variety of reference standards, some applicable to primary care or the hospital outpatient setting. In two of these studies the reference standard used was acceptable for identifying the target condition, but in six it was only partially so. The studies evaluated numerous standard, modified, or combination index tests and 14 novel index tests. There were 170 target condition/index test combinations, but only six instances of any index test being performed and interpreted similarly in two studies. Only two studies of a modified empty can test for full thickness tear of the rotator cuff, and two studies of a modified anterior slide test for type II superior labrum anterior to posterior (SLAP) lesions, were clinically homogenous. Due to the limited number of studies, meta-analyses were considered inappropriate. Sensitivity and specificity estimates from each study are presented on forest plots for the 170 target condition/index test combinations grouped according to target condition.

Authors' conclusions

There is insufficient evidence upon which to base selection of physical tests for shoulder impingements, and local lesions of bursa, tendon or labrum that may accompany impingement, in primary care. The large body of literature revealed extreme diversity in the performance and interpretation of tests, which hinders synthesis of the evidence and/or clinical applicability.

 

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Physical tests for shoulder impingement in primary care

Impingement (or pinching) of soft-tissues in or around the shoulder is a common cause of pain and is often linked to tissue damage in and around the joint. If doctors and therapists could identify impingement and associated damage using simple, physical tests, it would help them to inform on the best treatment approach at an early stage. We were particularly interested in the primary (community) care setting, because this is where most shoulder pain is diagnosed and managed. We reviewed original research papers for evidence on the accuracy of physical tests for shoulder impingement or associated damage, in people whose symptoms and/or history suggest any of these disorders. To find the research papers, we searched the main electronic databases of medical and allied literature up to 2010. Two review authors screened assessed the quality of each research paper and extracted important information. If multiple research papers reported using the same test for the same condition, we intended to combine their results to gain a more precise estimate of the test's accuracy. We included 33 research papers. These related to studies of 4002 shoulders in 3852 patients. None of the studies exclusively looked at patients from primary care, though two recruited some of their patients from primary care. The majority of studies used arthroscopic surgery as the reference standard. There were 170 different target condition/index test combinations but only six instances where the same test was used in the same way, and for the same reason, in two studies. For this reason combining results was not appropriate. We concluded that there is insufficient evidence upon which to base selection of physical tests for shoulder impingement, and potentially related conditions, in primary care.

 

Résumé scientifique

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Tests physiques du syndrome de conflit sous-acromial et des lésions locales des bourses séreuses, du tendon ou du bourrelet marginal pouvant l'accompagner

Contexte

Le syndrome de conflit sous-acromial est une cause fréquente de douleur de l'épaule. Les mécanismes du syndrome de conflit sous-acromial peuvent agir au niveau sous-acromial (sous l'arche acromio-coracoïdienne) ou au niveau interne (au sein de l'articulation de l'épaule), et un nombre de pathologies secondaires peuvent y être associées. Elles comprennent par exemple la bursite sous-acromiale/tendinite calcifiante des courts rotateurs de l'épaule (inflammation de la partie sous-acromiale des bourses séreuses, de la partie sous-deltoïde, ou des deux), les tendinopathies ou les déchirures touchant la coiffe des rotateurs ou le tendon de la longue portion du biceps, et les lésions du bourrelet glénoïdien. Un diagnostic précis fondé sur des tests physiques devrait faciliter l'optimisation précoce de l'approche de prise en charge clinique. La plupart des gens souffrant de douleur de l'épaule sont diagnostiqués et pris en charge dans le contexte de médecine générale.

Objectifs

Évaluer la précision diagnostique des tests physiques du syndrome de conflit sous-acromial (au niveau sous-acromial ou interne) ou des lésions locales des bourses séreuses, de la coiffe des rotateurs ou du bourrelet glénoïdien pouvant accompagner le syndrome de conflit sous-acromial, chez les personnes dont les symptômes et/ou les antécédents suggèrent l'un de ces troubles.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans les bases de données électroniques pour identifier des études primaires en deux étapes. Au cours de la première étape, nous avons consulté MEDLINE, EMBASE, CINAHL, AMED et DARE (toutes de leur origine jusqu'à novembre 2005). Au cours de la seconde étape, nous avons consulté MEDLINE, EMBASE et AMED (de 2005 jusqu'au 15 février 2010). Les recherches ont été limitées aux articles écrits en anglais.

Critères de sélection

Nous avons considéré pour inclusion les études portant sur la précision des tests diagnostiques ayant directement comparé la précision d'un ou plusieurs tests d'indice physiques du syndrome de conflit sous-acromial par rapport à celle d'un test de référence dans un contexte clinique. Nous avons considéré les études portant sur la précision des tests diagnostiques ayant un schéma d'étude croisé ou de cohorte (études rétrospectives ou prospectives), les études cas-témoins et les essais contrôlés randomisés.

Recueil et analyse des données

Deux groupes de deux auteurs de la revue ont, indépendamment, sélectionné les études, évalué la qualité méthodologique des études à l'aide de l'outil QUADAS, et extrait des données dans un formulaire prévu à cet effet, en notant les caractéristiques des patients (y compris le contexte de médecine générale), le schéma de l'étude, les tests d'indice et la référence, et les tableaux de diagnostic de 2 x 2. Nous avons présenté des données sur les sensibilités et les spécificités avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % pour les tests d'indice. Aucune méta-analyse n'a été effectuée.

Résultats principaux

Nous avons inclus dans la revue 33 études impliquant 4002 épaules pour un total de 3852 patients. Bien que 28 études étaient prospectives, la qualité des études était pourtant généralement médiocre. Elles reflétaient principalement l'utilisation de la chirurgie en tant que test de référence dans la plupart des études, aussi nous avons considéré que toutes les études sauf deux ne répondaient pas aux critères permettant d'avoir un spectre représentatif de patients. Toutefois, même ces deux études n'ont recruté qu'une partie des patients dans le contexte de médecine générale.

Les troubles ciblés qui ont été évalués dans les 33 études ont été regroupés dans cinq catégories principales : syndrome de conflit sous-acromial ou interne, tendinopathie ou déchirures de la coiffe des rotateurs, tendinopathie ou déchirures de la longue portion du biceps, lésions du bourrelet glénoïdien et multiples troubles ciblés indifférenciés. La majorité des études ont utilisé la chirurgie arthroscopique comme standard de référence. Huit études ont utilisé des références qui étaient potentiellement applicables au contexte de médecine générale (anesthésie locale, une étude ; ultrasons, trois études) ou au contexte de médecine ambulatoire (imagerie par résonance magnétique, quatre études). Une étude a utilisé toute une série de références, certaines étant applicables au contexte de médecine générale ou au contexte de médecine ambulatoire. Dans deux de ces études, la référence utilisée était acceptable pour identifier le trouble ciblé, mais dans six autres études, elle ne l'était que partiellement. Les études ont évalué de nombreux tests d'indice standard, modifiés ou combinés, et 14 nouveaux tests d'indice. Il y avait 170 combinaisons de tests d'indice/troubles cibles, mais six cas seulement où un test d'indice quelconque a été utilisé et interprété de la même manière dans deux études. Deux études seulement portant sur un test modifié « modified empty can test » de la déchirure de l'épaisseur entière de la coiffe des rotateurs, et deux études portant sur un test modifié d'instabilité antérieure « modified anterior slide test » des lésions SLAP de type II (du bourrelet glénoïdien supérieur et de l'insertion du long biceps), étaient cliniquement homogènes. Compte tenu du nombre limité des études, il n'a pas été possible d'effectuer les méta-analyses. Les estimations de sensibilité et de spécificité de chaque étude sont présentées sur des Forest plots (graphiques en forêt) pour les 170 combinaisons de tests d'indice/troubles cibles regroupées en fonction du trouble cible.

Conclusions des auteurs

Il n'y a pas suffisamment d'éléments probants pour justifier la sélection de tests physiques du syndrome de conflit sous-acromial, et des lésions locales des bourses séreuses, du tendon ou du bourrelet glénoïdien pouvant accompagner le syndrome de conflit sous-acromial, dans le contexte de médecine générale. La grande partie de la littérature a révélé une diversité extrême dans les performances et l'interprétation des tests, qui empêche toute synthèse des preuves et/ou toute applicabilité clinique.

 

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Tests physiques du syndrome de conflit sous-acromial dans un cadre de médecine générale

Le conflit sous-acromial (ou pincement) des tissus mous dans et autour de l'épaule est une cause fréquente de douleur et est souvent associé à des lésions tissulaires dans et autour de l'articulation. Si les médecins et les thérapeutes pouvaient identifier le conflit sous-acromial et les lésions qui y sont associées en utilisant des tests physiques simples, ils seraient en mesure d'orienter la meilleure approche de traitement à un stade précoce. Nous étions plus particulièrement intéressés par le contexte de médecine générale (dans les communautés), parce que c'est à ce niveau que la plupart des douleurs de l'épaule sont diagnostiquées et prises ne charge. Nous avons examiné les articles de recherche d'origine pour trouver des preuves sur la précision des tests physiques du syndrome de conflit sous-acromial ou des lésions qui y sont associées, chez les personnes dont les symptômes et/ou les antécédents suggèrent l'un de ces troubles. Pour trouver les articles de recherche, nous avons effectué des recherches dans les principales bases de données électroniques de la littérature médicale et alliée jusqu'en 2010. Deux auteurs de la revue ont sélectionné les articles, évalué la qualité de chaque article de recherche et extrait des données importantes. Si de multiples articles de recherche rendaient compte de données en utilisant le même test pour le même trouble, nous avions décidé de combiner leurs résultats afin d'obtenir une estimation plus précise de la précision du test. Nous avons inclus 33 articles de recherche. Ils concernaient des études portant sur 4002 épaules chez 3852 patients. Aucune des études n'a exclusivement examiné les patients issus d'un contexte de médecine générale, même si deux ont recruté certains de leurs patients dans un contexte de médecine générale. La majorité des études ont utilisé la chirurgie arthroscopique comme référence. Il y avait 170 différentes combinaisons de tests d'indice/troubles cibles mais six cas seulement où le même test a été utilisé de la même manière, et pour la même raison, dans deux études. Pour cette raison, il n'a pas été possible de combiner les résultats. Nous en avons conclu qu'il n'y avait pas suffisamment d'éléments probants pour justifier la sélection de tests physiques du syndrome de conflit sous-acromial, et des troubles potentiellement liés, dans un cadre de médecine générale.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 17th May, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.

 

Laienverständliche Zusammenfassung

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Körperliche Tests für Schulter-Impingements in der Primärversorgung

Ein Impingement (bzw. eine Einklemmung) der Weichteile in oder um die Schulter herum ist eine häufige Ursache von Schmerzen und steht oft in Verbindung mit Gewebeschäden in und um das Gelenk herum. Wenn Ärzte und Therapeuten ein Impingement und damit verbundene Schäden durch einfache körperliche Tests identifizieren könnten, würde ihnen das die Beratung über den besten Behandlungsansatz in einem frühen Stadium erleichtern. Wir waren insbesondere an der Primärversorgung (damit ist im allgemeinen die (haus-) ärztliche Grundversorgung in Abgrenzung zur sekundären Versorgung durch Spezialisten gemeint) interessiert, weil dort Schulterschmerzen überwiegend diagnostiziert und versorgt werden. Wir haben originale Forschungsberichte bezüglich der Evidenz (des wissenschaftlichen Belegs) zur Genauigkeit körperlicher Tests für ein Schulter-Impingement oder mit einem solchen verbundene Schäden bei Menschen, deren Symptome und/oder Vorgeschichte eine dieser Störungsbilder vermuten lässt, begutachtet. Um die Forschungsberichte ausfindig zu machen, durchsuchten wir die wichtigsten medizinischen und (Medizin-) verwandten elektronischen Literaturdatenbanken bis 2010. Zwei Review-Autoren überprüften den Einschluss jedes Forschungsberichts, bewerteten die Qualität und entnahmen wesentliche Informationen. Für den Fall, dass mehrere Forschungsberichte die Verwendung desselben Test für dasselbe Beschwerdebild angaben, beabsichtigten wir die statistische (rechnerische) Zusammenfassung ihrer Ergebnisse, um eine genauere Schätzung der Genauigkeit des Tests zu erhalten. Wir schlossen 33 Forschungsarbeiten ein. Diese bezogen sich auf 4002 Schultern von 3852 Patienten. Keine der Studien betrachtete ausschließlich Patienten aus der Primärversorgung, allerdings schlossen zwei Studien einige Patienten aus der Primärversorgung ein. Der Großteil der Studien verwendete einen arthroskopischen Eingriff als Referenzstandard (d.h. als Vergleichsuntersuchung, anhand derer die Genauigkeit des interessierenden körperlichen Tests ermittelt wurde). Es gab 170 verschiedene Kombinationen von Ziel-Störungsbildern/Index-Tests (interessierenden körperlichen Tests), aber nur sechs Fälle, in denen derselbe Test in der gleichen Weise, und zwei Fälle, in denen er aus demselben Grund angewandt wurde. Daher war eine statistische Zusammenfassung der Ergebnisse unangemessen. Wir folgerten, dass es unzureichende Evidenz als Grundlage für die Auswahl körperlicher Tests für Schulterimpingements und möglicherweise mit solchen verbundenen Störungsbildern in der Primäversorgung gibt.

Anmerkungen zur Übersetzung

C. Braun, M. Lohkamp und N. Jahnke, Koordination durch Cochrane Schweiz