Get access

Physical examination for lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low-back pain

  • Review
  • Diagnostic

Authors


Abstract

Background

Low-back pain with leg pain (sciatica) may be caused by a herniated intervertebral disc exerting pressure on the nerve root. Most patients will respond to conservative treatment, but in carefully selected patients, surgical discectomy may provide faster relief of symptoms. Primary care clinicians use patient history and physical examination to evaluate the likelihood of disc herniation and select patients for further imaging and possible surgery.

Objectives

(1) To assess the performance of tests performed during physical examination (alone or in combination) to identify radiculopathy due to lower lumbar disc herniation in patients with low-back pain and sciatica;

(2) To assess the influence of sources of heterogeneity on diagnostic performance.

Search methods

We searched electronic databases for primary studies: PubMed (includes MEDLINE), EMBASE, and CINAHL, and (systematic) reviews: PubMed and Medion (all from earliest until 30 April 2008), and checked references of retrieved articles.

Selection criteria

We considered studies if they compared the results of tests performed during physical examination on patients with back pain with those of diagnostic imaging (MRI, CT, myelography) or findings at surgery.

Data collection and analysis

Two review authors assessed the quality of each publication with the QUADAS tool, and extracted details on patient and study design characteristics, index tests and reference standard, and the diagnostic two-by-two table. We presented information on sensitivities and specificities with 95% confidence intervals (95% CI) for all aspects of physical examination. Pooled estimates of sensitivity and specificity were computed for subsets of studies showing sufficient clinical and statistical homogeneity.

Main results

We included 16 cohort studies (median N = 126, range 71 to 2504) and three case control studies (38 to100 cases). Only one study was carried out in a primary care population. When used in isolation, diagnostic performance of most physical tests (scoliosis, paresis or muscle weakness, muscle wasting, impaired reflexes, sensory deficits) was poor. Some tests (forward flexion, hyper-extension test, and slump test) performed slightly better, but the number of studies was small. In the one primary care study, most tests showed higher specificity and lower sensitivity compared to other settings.

Most studies assessed the Straight Leg Raising (SLR) test. In surgical populations, characterized by a high prevalence of disc herniation (58% to 98%), the SLR showed high sensitivity (pooled estimate 0.92, 95% CI: 0.87 to 0.95) with widely varying specificity (0.10 to 1.00, pooled estimate 0.28, 95% CI: 0.18 to 0.40). Results of studies using imaging showed more heterogeneity and poorer sensitivity. The crossed SLR showed high specificity (pooled estimate 0.90, 95% CI: 0.85 to 0.94) with consistently low sensitivity (pooled estimate 0.28, 95% CI: 0.22 to 0.35).

Combining positive test results increased the specificity of physical tests, but few studies presented data on test combinations.

Authors' conclusions

When used in isolation, current evidence indicates poor diagnostic performance of most physical tests used to identify lumbar disc herniation. However, most findings arise from surgical populations and may not apply to primary care or non-selected populations. Better performance may be obtained when tests are combined.

Résumé scientifique

Contexte

La lombalgie avec douleur à la jambe (sciatique) peut être causée par une hernie du disque intervertébral qui exerce une pression sur les racines nerveuses rachidiennes. La plupart des patients évolueront favorablement avec un traitement non chirurgical, mais pour certains patients soigneusement sélectionnés, une discectomie chirurgicale peut apporter un soulagement plus rapide des symptômes. Les cliniciens en soins de première ligne utilisent l’anamnèse et l’examen physique du patient afin d’évaluer la probabilité de l’existence d'une hernie discale et choisissent en conséquence les patients qui subiront des tests d’imagerie et éventuellement une chirurgie.

Objectif

(1) Évaluer la performance de tests faits durant un examen physique (seul ou avec d'autres examens) afin d'identifier une radiculopathie causée par une hernie discale lombaire chez les patients atteints de lombalgie et de sciatique;

(2) Évaluer la performance du diagnostic en fonction des sources d’hétérogénéité.

Stratégie de recherche

Pour les études originales, nous avons effectué une recherche dans les bases de données PubMed (incluant MEDLINE), EMBASE, et CINAHL, et pour les revues systématiques, PubMed et Medion (tout jusqu'au 30 avril 2008). Les bibliographies des articles identifiés ont complété la recherche.

Critères de sélection

Nous avons retenu les études qui comparaient les résultats de tests réalisés durant l’examen physique des patients lombalgiques avec ceux des tests d'imagerie diagnostique (IRM, scanneur, myélographie) ou les observations pendant la chirurgie.

Collecte de données et analyse

Deux auteurs de cette revue ont évalué la qualité de chaque publication à l’aide de l’outil QUADAS, et en ont extrait les informations sur les patients étudiés, sur le type d’étude et la méthodologie utilisée, sur les tests index, sur les valeurs de référence et sur les tableaux 2X2 comparant les tests diagnostiques. Les valeurs de sensibilité et de spécificité et leur intervalle de confiance de 95 % (IC 95 %) ont été présentés pour chaque aspect de l'examen médical. Les valeurs agrégées de sensibilité et de spécificité ont été calculées pour les études montrant une homogénéité clinique et statistique suffisante.

Principaux résultats

Seize études de cohortes (N médian= 126, écart de 71 à 2504) et trois études cas témoins (38 à 100 cas) ont été retenues. Une seule étude a été réalisée sur des patients vus en première ligne. La performance diagnostique des tests utilisés seuls (par exemple la scoliose, parésie ou faiblesse musculaire, fonte musculaire, réflexes amoindris, déficits sensoriels) s’est avérée médiocre. D'autres tests (par exemple la flexion antérieure, le test d'hyperextension et le test d’étirement radiculaire ou « Slump test ») offraient une performance légèrement supérieure, sauf que les études étaient peu nombreuses. Dans l'étude réalisée en soins de première ligne, la plupart des tests montraient une spécificité plus grande et une sensibilité plus faible, comparativement aux autres milieux de soins.

La plupart des études ont évalué le test d’élévation de la jambe tendue. Chez les patients en attente d'une chirurgie, caractérisés par une prévalence élevée de hernies discales (58 % à 98 %), ce test a montré une plus grande sensibilité (valeur agrégée de 0,92; IC 95 % : 0,87 à 0,95) avec une spécificité grandement variable (0,10 à 1,00, valeur agrégée de 0,28; IC 95% : 0,18 à 0,40). Les résultats des études qui utilisaient l'imagerie médicale ont montré une hétérogénéité encore plus grande et une sensibilité plus faible. Le même test en contralatéral a montré une spécificité plus élevée (valeur agrégée de 0,90; IC 95 % : 0,85 à 0,94), et des sensibilités constamment faibles (valeur agrégée de 0,28; IC 95 % : 0,22 à 0,35).

En combinant les résultats des tests positifs, la spécificité de l’examen physique s’améliore, mais peu d'études ont présenté des données sur les combinaisons de tests.

Conclusions des auteurs

Les données scientifiques actuelles montrent que, lorsqu’utilisés seuls, la plupart des tests réalisés lors de l’examen physique pour identifier les hernies discales lombaires ont une valeur diagnostique faible. Toutefois, la plupart des études ont été réalisées auprès de patients opérés et peuvent ne pas s'appliquer aux soins de première ligne ou à des populations de patients non sélectionnés. Une meilleure performance diagnostique est possible lorsque les résultats des tests sont combinés.

Traduction

La traduction française de cet examen Cochrane a été financée par le groupe Cochrane sur les maux de dos et a été effectuée par Arlette Missiha et Bernard Soucy.

摘要

椎間盤突出造成腰椎神經根病變的下背痛患者理學檢查

研究背景

下背痛合併腿部疼痛(坐骨神經痛)可能是腰椎間盤施加壓力在神經根所造成。保守治療對大多數病人有效,但在經過仔細挑選的病人,椎間盤切除術也許可以更快緩解症狀。基層照護醫生藉由病人的病史和身體檢查,以評估椎間盤突出的可能性並選擇需要的病人做進一步的影像檢查及手術。

研究目的

(1)評估對下背痛及坐骨神經痛患者體檢時所做的測試(單獨或合併)用以確定神經根病變是由於下腰椎間盤突出造成症患者腰背痛和坐;(2)評估對診斷正確性的不同來源的影響。

检索策略

我們檢索電子資料庫的原始研究:PubMed (includes MEDLINE), EMBASE, and CINAHL,和(系統性)的回顧:PubMed and Medion (所有資料從最早直到2008年4月30日),並檢查檢索到的文章的參考資料。

标准/纳入排除标准

我們選擇的研究是拿背痛病人進行身體檢查時測驗的結果與影像檢查(核磁共振,電腦斷層,脊髓造影)或手術中的發現比較。

数据收集与分析

評估每個出版物的品質與 QUADAS的工具是由兩個學者進行回顧並提取病人及研究設計的詳細情況和特點,試驗和指標的參考標準,以及診斷二對二表格。我們提供所有方面的身體檢查的信息,敏感性和特異性在95%信賴區間(95%CI)。敏感性和特異性的匯集估計分別計算了顯示臨床和統計同質性的研究的細分組。

主要结果

我們納入16個世代研究(median N = 126, range 71 to 2504)和3個病例對照研究(38至100個病例)。只有一個研究是在基層醫療。當單獨使用時,大多身體檢查測試表現很差(脊椎側彎,肌肉無力,肌肉萎縮,反射異常,感覺缺失)。有一些測試(向前彎曲,過度伸展測試和神經根張力測試)表現稍好一些,研究的數量很少。在一個基層醫療研究和其他的情形相比,大部分的測試具有較高特異性和較低靈敏度大多數研究評估直腿抬高(SLR)的測試。在手術的病人,椎間盤突出症發生率高(58%至98%),直腿抬高(SLR)的測試有高靈敏度(0.92匯集估計,95%CI為:0.87~0.95),特異性差異很大(0.10至1.00,匯集估計 0.28 ,95%可信區間:0.18至0.40)。以影像所做的研究結果顯示更異質性和較差的敏感性。在交叉直腿抬高(SLR)的測試表現出高特異性(0.90匯集估計,95%CI為:0.85~0.94)與持續低靈敏度(0.28匯集估計,95%可信區間:0.22至0.35)。合併陽性檢測結果增加了特異性體能,但很少研究提出合併測試的資料.

作者结论

當單獨使用時,目前的證據顯示,大多用來診斷腰椎間盤突出的身體檢查測試表現很差。然而,多數發現是來自接受手術的病人也可能不適用於基層醫療或未經選擇的病人。合併使用這些測試會有更好結果。

アブストラクト

腰痛がある患者における椎間板ヘルニアに起因する腰髄神経根障害に対する理学的検査

背景

脚部痛(坐骨神経痛)を伴う腰痛が、神経根圧迫を生じる椎間板脱出により引き起こされることがある。多くの患者で保存療法が奏効するが、外科的椎間板切除術はより迅速な症状の緩和をもたらす可能性がある。プライマリ・ケア医は、椎間板ヘルニアの可能性を評価し、更なる画像診断や場合によっては手術に患者を選択するため、患者病歴や身体的検査を用いる。

目的

(1)腰痛や坐骨神経痛がある患者において診察中に行われる検査(単独または併用)が椎間板ヘルニアによる神経根障害を同定する診断能を評価する。(2)異質性がある情報源が診断能に与える影響を評価する。

検索戦略

PubMed(MEDLINEを含む)、EMBASE、CINAHL、および、(システマティック)レビュー:PubMedおよびMedion(すべて最も初期から2008年4月30日まで)を主要な研究を同定するため電子データベースを検索し、検索した論文の参考文献をチェックした。

選択基準

腰痛患者に対して診察中に行われた検査の結果を、画像診断(MRI、CT、脊髄造影)の結果や手術時所見と比較した研究を考慮した。

データ収集と分析

2人のレビューアが、QUADASツールを用いて各々の発表の質を評価し、患者や研究デザイン特性、インデックス検査と参照基準、および、2×2診断表についての詳細を抽出した。身体的検査のすべての面に対する感度と特異度と95%信頼区間(95%CI)に関する情報を提示する。感度と特異度のプールした推定値を、十分な臨床的および統計的同質性を示している研究サブセットに対して計算した。

主な結果

16件のコホート研究(中央値N=126、範囲71~2,504)と3件の症例対照研究(38~100症例)を選択した。プライマリー・ケア患者集団を対象に実施されたのは1件の研究のみであった。単独で用いた場合、多くの身体的検査(脊柱側弯症、不全麻痺か筋力低下、筋肉消耗、反射障害、感覚欠損)の診断能は不良だった。一部の検査(前屈、過伸展テスト、スランプテスト)の診断能はわずかにより良好であったが、研究の数が少なかった。1件のプライマリー・ケア研究において、多くの検査は他の設定よりも高い感度と低い特異度を示した。多くの研究が下肢伸展挙上(Straight Leg Raising:SLR)テストを評価した。高い椎間板ヘルニア有病率(58%~98%)により特徴づけられる外科患者集団において、SLRは高い感度(プールした推定値0.92、95%CI:0.87~0.95)と広範囲にわたる特異度(0.10~1.00、プールした推定値0.28、95%CI:0.18~0.40)を示した。画像診断を用いた研究の結果は、より異質性を示し、感度がより低かった。交差SLRは高い感度(プールした推定値0.90、95%CI:0.85~0.94)を示し、特異度は一貫して低かった(プールした推定値0.28、95%CI:0.22~0.35)。陽性検査結果を併用することにより、身体的検査の感度は高まったが、検査併用に関するデータを提示した研究は少なかった。

著者の結論

単独で用いた場合、腰椎椎間板ヘルニアを同定するために用いられている多くの身体的検査の診断能が低いことを現在のエビデンスは示している。しかし、多くの知見は外科患者集団から生じたものであり、プライマリー・ケア患者集団や非選択的集団にあてはまらない可能性がある。検査を併用する場合、より高い診断能が得られる可能性がある。

訳注

監  訳: 内藤 徹,2010.11.18

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Plain language summary

Physical examination for the diagnosis of lumbar radiculopathy due to disc herniation in patients with low-back pain and sciatica: a systematic review.

Of all patients with back pain, less than 2% will undergo surgery for a herniated disc in the lumbar spine. In back pain patients who also have leg pain (sciatica), doctors and therapists use a physical examination to estimate the probability that the pain is caused by a disc herniation, and to assist the selection of patients for imaging and surgery. We conducted a systematic review to summarize available information on the diagnostic value of different aspects of physical examination. We included 19 different studies in which a wide variety of tests were investigated, such as the straight leg raising test, absence of tendon reflexes, or muscle weakness. The results show that most individual tests carried out during physical examination are not very accurate in discriminating between patients who have, or do not have a herniated disc with sciatica. However, most of the studies were conducted in highly selected patients who had already been referred for surgery, and only one study was carried out in a primary care population. Furthermore, better diagnostic performance of physical examination may be expected when combinations of tests are used, including information from both the patient history and physical examination. However, more research is needed to investigate the performance of such test combinations.

概要

無總結

翻译注解

Get access to the full text of this article

Ancillary