Intervention Review

Pharmacological interventions versus no pharmacological intervention for ischaemia reperfusion injury in liver resection surgery performed under vascular control

  1. Mahmoud Abu-Amara1,
  2. Kurinchi Selvan Gurusamy1,*,
  3. Satoshi Hori2,
  4. George Glantzounis3,
  5. Barry Fuller1,
  6. Brian R Davidson1

Editorial Group: Cochrane Hepato-Biliary Group

Published Online: 7 OCT 2009

Assessed as up-to-date: 19 JAN 2009

DOI: 10.1002/14651858.CD007472.pub2


How to Cite

Abu-Amara M, Gurusamy KS, Hori S, Glantzounis G, Fuller B, Davidson BR. Pharmacological interventions versus no pharmacological intervention for ischaemia reperfusion injury in liver resection surgery performed under vascular control. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD007472. DOI: 10.1002/14651858.CD007472.pub2.

Author Information

  1. 1

    Royal Free Hospital and University College School of Medicine, University Department of Surgery, London, UK

  2. 2

    University of Cambridge, Department of Uro-oncology, Hutchison / MRC Research Centre, Cambridge, UK

  3. 3

    University of Ioannina, Department of Surgery, School of Medicine, Ioannina, Greece

*Kurinchi Selvan Gurusamy, University Department of Surgery, Royal Free Hospital and University College School of Medicine, 9th Floor, Royal Free Hospital, Pond Street, London, NW3 2QG, UK. kurinchi2k@hotmail.com.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 7 OCT 2009

SEARCH

 

Abstract

  1. Top of page
  2. Abstract
  3. Plain language summary
  4. アブストラクト
  5. 摘要

Background

Vascular occlusion to reduce blood loss is used during elective liver resection but results in significant ischaemia reperfusion injury. This, in turn, might lead to significant postoperative liver dysfunction and morbidity. Various pharmacological drugs have been used with an intention to ameliorate the ischaemia reperfusion injury in liver resections.

Objectives

To assess the benefits and harms of different pharmacological agents versus no pharmacological interventions to decrease ischaemia reperfusion injury during liver resections where vascular occlusion was performed during the surgery.

Search methods

We searched The Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) in The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, and Science Citation Index Expanded until January 2009.

Selection criteria

We included randomised clinical trials, irrespective of language or publication status, comparing any pharmacological agent versus placebo or no pharmacological agent during elective liver resections with vascular occlusion.

Data collection and analysis

Two authors independently identified trials for inclusion and independently extracted the data. We analysed the data with both the fixed-effect and the random-effects models using RevMan Analysis. We calculated the risk ratio (RR) or mean difference (MD) with 95% confidence intervals (CI) based on intention-to-treat analysis or available case analysis.

Main results

We identified a total of 15 randomised trials evaluating 11 different pharmacological interventions (methylprednisolone, multivitamin antioxidant infusion, vitamin E infusion, amrinone, prostaglandin E1, pentoxifylline, mannitol, trimetazidine, dextrose, allopurinol, and OKY 046 (a thromboxane A2 synthetase inhibitor)). All trials had high risk of bias. There were no significant differences between the groups in mortality, liver failure, or perioperative morbidity. The trimetazidine group had a significantly shorter hospital stay than control (MD -3.00 days; 95% CI -3.57 to -2.43). There were no significant differences in any of the clinically relevant outcomes in the remaining comparisons. Methylprednisolone improved the enzyme markers of liver function and trimetazidine, methylprednisolone, and dextrose reduced the enzyme markers of liver injury compared with controls. However, there is a high risk of type I and type II errors because of the few trials included, the small sample size in each trial, and the risk of bias.

Authors' conclusions

Trimetazidine, methylprednisolone, and dextrose may protect against ischaemia reperfusion injury in elective liver resections performed under vascular occlusion, but this is shown in trials with small sample sizes and high risk of bias. The use of these drugs should be restricted to well-designed randomised clinical trials before implementing them in clinical practice.

 

Plain language summary

  1. Top of page
  2. Abstract
  3. Plain language summary
  4. アブストラクト
  5. 摘要

Pharmacological interventions show potential for a protective role against ischaemia-reperfusion injury in liver resections

Elective liver surgery undertaken for a variety of reasons may require occlusion of the blood supply to the liver in order to reduce bleeding from the cut liver surface. This temporary blood supply interruption can cause liver damage for a variety of reasons. In experimental studies many drugs have shown some promise in decreasing liver damage caused by the occluded blood supply. We identified a total of 15 randomised trials evaluating 11 different pharmacological interventions (methylprednisolone, multivitamin antioxidant infusion, vitamin E infusion, amrinone, prostaglandin E1, pentoxifylline, mannitol, trimetazidine, dextrose, allopurinol, and OKY 046). All trials had risk of bias ('systematic errors') and risk of play of chance ('random errors'). There was no significant difference between the groups in mortality, liver failure, or post-operative complications. The trimetazidine group had a significantly shorter hospital stay, and the vitamin E group had a significantly shorter intensive therapy unit stay than the respective controls. There was no significant difference in any of the clinically relevant outcomes in the remaining comparisons. Methylprednisolone improved the enzyme markers of liver function and trimetazidine, methylprednisolone, and dextrose reduced the enzyme markers of liver injury compared to controls. However, there is a high risk of type I (erroneously concluding that an intervention is beneficial when it is actually not beneficial) and type II errors (erroneously concluding that an intervention is not beneficial when it is actually beneficial) because of the few trials included, the small sample size in each trial, and the risks of bias. Three pharmacological drugs - trimetazidine, methylprednisolone, and dextrose - have potential for a protective role against liver injury in elective liver surgery involving blood supply occlusion. However, based on the current evidence it is recommended that the use of these agents should be restricted to well-designed trials in patients undergoing resection.

 

アブストラクト

  1. Top of page
  2. Abstract
  3. Plain language summary
  4. アブストラクト
  5. 摘要

血管コントロール下で施行される肝切除術時の虚血性再灌流傷害に対する薬理学的介入と無薬理学的介入との比較

背景

待期的肝切除時に出血を軽減させるために血管閉塞術が使用されているが、その結果、有意な虚血性再灌流傷害が引き起こされる。このことにより、さらに有意な術後肝機能障害および病的状態へとつながることもある。肝切除時の虚血性再灌流傷害を改善させるために様々な薬理学的薬剤が使用されている。

目的

術中に血管閉塞術が行われた肝切除時の虚血性再灌流傷害を軽減させるために使用される各種薬理学的薬剤の利益と有害性を無薬理学的介入と比較評価する。

検索戦略

Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register、コクラン・ライブラリのCochraneCentral Register of Controlled Trials(CENTRAL)、MEDLINE、EMBASE、およびScienceCitation Index Expandedを2009年1月まで検索した。

選択基準

言語や発表の状況にかかわりなく、血管閉塞術を伴う待期的肝切除時の薬理学的薬剤をプラセボまたは無薬理学的薬剤と比較したランダム化臨床試験を含めた。

データ収集と分析

2名のレビューアが含める試験を独立に同定し、独自にデータを抽出した。RevMan解析を用いて固定効果およびランダム効果の両モデルでデータを解析した。ITT解析または利用可能な症例分析に基づいて、リスク比(RR)または平均差(MD)と95%信頼区間(CI)を計算した。

主な結果

11種類の薬理学的介入(メチルプレドニゾロン、複合ビタミン剤アンチオキシダント注入、ビタミンE注入、アムリノン、プロスタグランジンE1、ペントキシフィリン、マンニトール、トリメタジジン、デキストロース、アロプリノール、およびOKY 046(トロンボキサンA2合成酵素阻害薬))を評価していた計15件のランダム化試験を同定した。試験はすべて、バイアス・リスクが高かった。死亡率、肝不全、周術期の罹病率に群間で有意差を認めなかった。トリメタジジン群はコントロール群よりも在院期間が有意に短かった(MD -3.00日、95%CI-3.57~-2.43)。その他の比較でも、臨床的に関連性のあるアウトカムのいずれも有意差を認めなかった。メチルプレドニゾロンは肝機能の酵素マーカを改善させ、トリメタジジン、メチルプレドニゾロン、およびデキストロースは、コントロールと比較して、肝障害を示す酵素マーカを低下させた。しかし、含まれた試験は少ししかなく、各試験のサンプル・サイズは小さく、バイアス・リスクがあるため、第1型の過誤および第2種の過誤のリスクが高い。

著者の結論

トリメタジジン、メチルプレドニゾロン、およびデキストロースは、血管閉塞の下で施行される待機的肝切除時の虚血性再灌流傷害を予防すると思われるが、これらの所見はサンプル・サイズが小さく、バイアス・リスクが高い試験からのものである。これらの薬剤の使用については、臨床診療に先立ち、適切にデザインされたランダム化臨床試験によって再検討されるべきである。

訳注

監  訳: 吉田 雅博,2010.2.10

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

 

摘要

  1. Top of page
  2. Abstract
  3. Plain language summary
  4. アブストラクト
  5. 摘要

背景

比較藥物和非藥物的介入處理肝臟切除手術時採用血流阻斷所造成的再灌流傷害

在計畫性的肝臟切除手術時會採用血管阻斷術來減少出血量,但卻會有嚴重的缺血再灌流損傷(ischaemia reperfusion injury)的風險。這可能會導致術後肝臟功能缺失以及引發相關疾病。各種不同的藥物,已被用來改善肝臟切除手術中缺血再灌流損傷。

目標

評估不同藥物與非藥物的介入方式相比,對於降低在肝臟切除手術時的血管阻斷所造成的缺血再灌流損傷的利弊。

搜尋策略

我們搜尋了The Cochrane HepatoBiliary Group Controlled Trials Register和The Cochrane Library資料庫中的the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) ,同時也搜尋了MEDLINE, EMBASE, 以及 Science Citation Index Expanded 資料庫中2009年1月以前的資料。

選擇標準

我們收納了比較以藥物與安慰劑或非藥物的介入方式,處理計畫性肝臟切除手術時採用血管阻斷術之隨機臨床試驗,並且不對於語言以及發表狀態設限。

資料收集與分析

二位作者獨立確認所收納之試驗,也分別摘錄當中的數據。我們使用RevMan ,以固定效果以及其隨機效用模式分析資料。我們以根據治療意向(intention to treat)或是其他可獲得的病例分析作為基礎,以95%的信賴區間(confidence intervals;CI)來計算風險比率(risk ratio;RR)或者平均數差異(mean difference;MD)。

主要結論

我們一共挑選出了了15個隨機的臨床試驗,並評估11種不同的介入的藥物(methylprednisolone, multivitamin antioxidant infusion, vitamin E infusion, amrinone, prostaglandin E1, pentoxifylline, mannitol, trimetazidine, dextrose, allopurinol, 以及 OKY 046 (一種thromboxane A2 synthetase抑制劑)。所有的試驗都有高度偏差風險。在死亡率、肝衰竭以及開刀前的發病率中,並沒有顯著的不同。在trimetazidine這一組,在住院天數的方面,明顯的比對照組縮短許多(平均數差異少3天 95%CI3.57 至 −2.43)。其他跟臨床有關的資料,則沒有顯著的不同。Methylprednisolone改善了肝臟功能的酵素標記(enzyme markers),而且trimetazidine、methylprednisolone以及dextrose跟對照組比較後,發現降低了肝臟損傷的酵素標記。然而,卻有很高的風險具有型Ⅰ錯誤 (Type I error)與型Ⅱ錯誤(Type II error),原因在於臨床試驗數目與收案數目的不足以及偏差風險。

作者結論

Trimetazidine、methylprednisolone以及dextrose也許可以在採用血管阻斷下進行的計畫性肝臟切除手術中,用來保護或預防缺血再灌流損傷,但是這只在收案數目不多,且有高度偏差風險的臨床試驗中被證實。這些藥物的使用,應該被限定在設計完善的隨機臨床試驗後,才能被應用於臨床治療。

翻譯人

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院(National Health Research Institutes, Taiwan)統籌。

總結

藥理媒介在肝臟切除手術中,扮演潛在性的保護缺血再灌流損傷的角色。 在執行計畫性肝臟手術時,有許多原因造成需要阻斷供給肝臟的血液,以減低肝臟切口表面之出血。這個暫時性的中止血液供給,會造成多種原因的肝臟損傷。在實驗性的研究中,許多藥物被發現有希望能降低阻斷血液供給時所造成的肝臟損傷。我們一共確認了15個隨機的臨床試驗,並評估11種不同的介入的藥物(methylprednisolone, multivitamin antioxidant infusion, vitamin E infusion, amrinone, prostaglandin E1, pentoxifylline, mannitol, trimetazidine, dextrose, allopurinol, 以及 OKY 046)。所有的試驗都有高度偏差風險(系統誤差 'systematic errors’)以及隨機的風險(隨機誤差 ‘random errors’)。在死亡率、肝衰竭以及手術後併發症的發病率中,並沒有顯著的不同。在trimetazidine這一組中,發現在住院天數的部份,相較於對照組,有顯著的縮短,另外在維他命E這一組發現,手術後在加護病房的天數,也比對照組來的短。其他跟臨床有關的資料,則沒有顯著的不同。Methylprednisolone改善了肝臟功能的酵素標記(enzyme markers),而且trimetazidine、methylprednisolone以及dextrose跟對照組比較後,發現降低了肝臟損傷酵素。然而,型Ⅰ錯誤 (當某一介入實際上沒有效用,但卻錯誤的作出其具有效用的結論)與型Ⅱ錯誤(當某一介入確實有效,但卻誤作下沒有效用的結論)中,有非常高的誤差,原因在於臨床試驗數目與收案數目的不足以及偏差風險。當在計畫性肝臟手術使用到血液供給阻斷術時,三種藥物 trimetazidine、methylprednisolone以及dextrose都具有保護肝臟免於傷害的功能。然而,根據現有的證據我們建議,這些藥物必須被限定使用在需要接受切除手術的病人,並且設計完善的臨床試驗中。