Techniques of flushing and reperfusion for liver transplantation

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  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Various techniques of flushing and reperfusion have been advocated to improve outcomes after liver transplantation. There is considerable uncertainty as to which method is superior.

Objectives

To compare the benefits and harms of different methods of flushing and reperfusion during liver implantation in the transplant recipients.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) in The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE, and Science Citation Index Expanded until March 2011.

Selection criteria

We included all randomised clinical trials that were performed to compare different techniques of flushing and reperfusion during liver transplantation.

Data collection and analysis

Two authors independently identified the trials and extracted the data. We analysed the data with both the fixed-effect model and the random-effects model using RevMan analysis. For each outcome we calculated the hazard ratio (HR), risk ratio (RR), rate ratio, mean difference (MD), or standardised mean difference (SMD) with 95% confidence intervals (CI) based on available case analysis.

Main results

We included six trials involving 418 patients for this review. The sample size in the trials varied from 30 to 131 patients. Only one trial involving 131 patients was of low risk of bias for mortality. This trial was at high risk of bias for other outcomes. Four trials excluded patients who underwent liver transplantation for acute liver failure. All the trials included livers obtained from cadaveric donors. The remaining five trials were of high risk of bias for all outcomes. Liver transplantation was performed by the conventional method (caval replacement) in two trials and piggy-back method (caval preservation) in one trial. The method of liver transplantation was not available in the remaining three trials. The comparisons performed included an initial hepatic artery flush versus initial portal vein flush; blood venting via inferior vena cava in addition to venting of storage fluid versus no blood venting; initial hepatic artery reperfusion versus initial portal vein reperfusion; simultaneous hepatic artery and portal vein reperfusion versus initial portal vein reperfusion; and retrograde inferior vena cava reperfusion versus simultaneous hepatic artery and portal vein reperfusion. Only one or two trials could be included under each comparison. There was no significant difference in mortality, graft survival, or severe morbidity rates in any of the comparisons. Quality of life was not reported in any of the trials.

Authors' conclusions

There is currently no evidence to support or refute the use of any specific technique of flushing or reperfusion during liver transplantation. Due to the paucity of data, absence of evidence should not be confused with evidence of absence of any differences. Further well designed trials with low risk of systematic error and low risk of random errors are necessary.

Résumé scientifique

Techniques de rinçage et de reperfusion pour greffe du foie

Contexte

Diverses techniques de rinçage et de reperfusion ont été préconisées pour améliorer les résultats des greffes hépatiques. Une forte incertitude demeure quant à la meilleure méthode.

Objectifs

Comparer les avantages et les inconvénients des différentes méthodes de rinçage et de reperfusion utilisées en greffe du foie.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) de The Cochrane Library, ainsi que dans MEDLINE, EMBASE et Science Citation Index Expanded jusqu'à mars 2011.

Critères de sélection

Nous avons inclus tous les essais cliniques randomisés dont le but était de comparer différentes techniques de rinçage et de reperfusion en greffe hépatique.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont identifié les essais et extrait les données de manière indépendante. Nous avons analysé les données à l'aide de RevMan, en utilisant tant un modèle à effet fixe qu'un modèle à effets aléatoires. Pour chaque type de résultat, nous avons calculé le hazard ratio (HR), le risque relatif (RR), le rapport des taux, la différence moyenne (DM) ou la différence moyenne standardisée (DMS) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 % sur la base de l'analyse des cas disponibles.

Résultats principaux

Nous avons inclus dans cette revue six essais impliquant 418 patients. La taille de l'échantillon dans les essais variait de 30 à 131 patients. Seul un essai portant sur 131 patients était à faible risque de biais pour la mortalité. Cet essai était à risque élevé de biais pour les autres critères de jugement. Quatre essais avaient exclu les patients ayant subi une greffe du foie pour cause d'insuffisance hépatique aiguë. Tous les essais portaient sur des foies provenant de donneurs décédés. Les cinq autres essais étaient à risque élevé de biais pour tous les résultats. La greffe hépatique était réalisée par la méthode classique (remplacement de la veine cave) dans deux essais et par la méthode piggy-back (préservation de la veine cave) dans un autre. On ne connait pas la méthode de greffe hépatique utilisée dans les trois autres essais. Les comparaisons effectuées incluaient le rinçage initial par l'artère hépatique versus par la veine porte, l'évacuation du sang via la veine cave inférieure en plus de l'évacuation à l'aide du fluide de stockage versus la non évacuation du sang, la reperfusion initiale par l'artère hépatique versus par la veine porte, la reperfusion simultanée par l'artère hépatique et la veine porte versus la reperfusion initiale par la veine porte et la rétroperfusion par la veine cave inférieure versus la reperfusion simultanée par l'artère hépatique et la veine porte. Seuls un ou deux essais ont pu être inclus dans chaque comparaison. Aucune différence significative au niveau de la mortalité, de la survie du greffon ou des taux de morbidité grave, n'a été constatée dans les comparaisons. Dans aucun des essais il n'a été rendu compte de la qualité de vie.

Conclusions des auteurs

Il n'existe actuellement aucun élément permettant d'étayer ou de récuser l'utilisation d'une quelconque technique spécifique de rinçage ou de reperfusion en greffe du foie. En raison de la rareté des données, l'absence d'éléments probants ne doit pas être confondue avec la preuve d'une absence de toute différence. Il est nécessaire de mener d'autres essais bien conçus avec un faible risque d'erreurs systématiques et un faible risque d'erreurs aléatoires.

Plain language summary

Techniques of reperfusion for liver transplantation

The liver is the powerhouse of the body and is nourished by two sources of blood supply, oxygenated blood (via the hepatic artery) and partly oxygenated blood that transports the digested carbohydrates and proteins directly from the intestines to the liver). In a healthy individual, the portal vein contributes to more than three-quarters of the blood supply to the liver (via the portal vein). The de-oxygenated blood from the liver is then drained by a large vein, called the inferior vena cava, into the heart. When the donor liver is removed, its blood vessels are flushed with storage solution in order to prevent thrombosis of the vessels and to preserve the liver. During removal of the liver from the cadaveric donor, the liver is removed with an adequate length of blood vessels. These blood vessels are then connected to the blood vessels in the recipient to restore the blood flow. The inferior vena cava and portal veins are connected before connecting the hepatic artery. The blood flow is then generally restored via the portal vein and the arterial anastomosis is performed after restoring the circulation to the liver via the portal vein. This restoration of circulation to the liver is called reperfusion. Before the blood flow is restored, the storage solution within the donor liver is flushed out so that large amounts of used storage fluid does not enter the recipient blood circulation, which can cause problems with the functioning of the heart. This is usually performed using a second solution, such as a protein solution, via the portal vein. Some transplantation surgeons have suggested that flushing the storage solution through the hepatic artery or letting out blood (in addition to the storage fluid) may improve the outcomes after transplantation. Others have suggested that restoring the circulation through the hepatic artery either initially or simultaneously with portal vein reperfusion may improve the outcomes. Yet others have suggested that restoring the circulation by reverse flow (retrograde reperfusion) through the inferior vena cava may improve the outcomes. The optimal technique of flushing and reperfusion is not known. We performed a detailed review of the medical literature (until March 2011) to determine the benefits and harms of different techniques of flushing and reperfusion in patients undergoing liver transplantation. We sought evidence from randomised clinical trials only. When conducted properly, such trials provide the best evidence. Two authors independently identified the trials and obtained the information from the trials.

We included six trials involving 418 patients for this review. The number of patients included in the trials varied from 30 to 131. Most of the trials were at high risk of systematic errors (ie, there was a potential to arrive at wrong conclusions because of the way the trial was conducted) and random errors (there was a potential to arrive at the wrong conclusions because of the play of chance). The comparisons performed included initial hepatic artery flush versus initial portal vein flush; blood venting via the inferior vena cava in addition to venting of storage fluid versus no blood venting; initial hepatic artery reperfusion versus initial portal vein reperfusion; simultaneous hepatic artery and portal vein reperfusion versus initial portal vein reperfusion; and retrograde inferior vena cava reperfusion versus simultaneous hepatic artery and portal vein reperfusion. There were no significant differences in the risk of death or graft loss, or in the major complication rates, between the compared groups in any of the comparisons. Quality of life was not reported in any of the trials. There were no significant differences in the transfusion requirements, intensive therapy unit stay, or hospital stay between the compared groups in any of the comparisons. We are unable to advocate or refute any technique of flushing and reperfusion in patients undergoing liver transplantation. Further well designed trials with low risk of systematic error and low risk of random errors are necessary.

Résumé simplifié

Techniques de reperfusion pour greffe du foie

Le foie est la centrale énergétique du corps. Il reçoit son approvisionnement en sang de deux sources : le sang oxygéné via l'artère hépatique et le sang partiellement oxygéné, qui transporte les hydrates de carbone et les protéines digérés, directement depuis l'intestin. Chez un individu sain, la veine porte contribue à plus des trois quarts de l'approvisionnement du foie en sang. Le sang désoxygéné rejeté par le foie est ensuite drainé par une grosse veine, la veine cave inférieure, vers le cœur. Lorsque le foie du donneur est retiré, ses vaisseaux sanguins sont rincés avec une solution de stockage afin d'éviter la thrombose des vaisseaux et préserver le foie. Lors de son extraction du corps du donneur décédé, le foie est retiré avec une longueur suffisante de vaisseaux sanguins. Ces vaisseaux sanguins sont alors reliés à ceux du receveur pour restaurer le flux sanguin. La veine cave inférieure et la veine porte sont connectées avant l'artère hépatique. Le flux sanguin est ensuite généralement restauré par la veine porte, suite à quoi l'anastomose artérielle est effectuée. Cette restauration de la circulation dans le foie est appelée reperfusion. Avant que le flux sanguin soit rétabli, la solution de stockage dans le foie du donneur est évacuée de manière à éviter que de grandes quantités du liquide utilisé pour le stockage n'entrent dans la circulation sanguine du receveur, ce qui pourrait porter préjudice au fonctionnement du cœur. Ceci est généralement réalisé au moyen d'une seconde solution, telle qu'une solution protéique, via la veine porte. Certains chirurgiens spécialistes des greffes ont suggéré que l'introduction de la solution de stockage par l'artère hépatique ou de laisser le sang s'écouler (en plus du liquide de stockage) pourrait améliorer la réussite des greffes. D'autres ont suggéré que restaurer la circulation à travers l'artère hépatique, préalablement ou simultanément à la reperfusion par la veine porte, pourrait améliorer les résultats. Mais d'autres ont suggéré qu'une amélioration pourrait être obtenue en restaurant la circulation par flux inverse (rétroperfusion) à travers la veine cave inférieure. On ne sait pas qu'elle est la meilleure technique de rinçage et de reperfusion. Nous avons effectué une revue détaillée de la littérature médicale (jusqu'en mars 2011) pour déterminer les bénéfices et les inconvénients de différentes techniques de rinçage et de reperfusion en greffe hépatique. Nous avons recherché des preuves dans les essais cliniques randomisés uniquement. Ces essais, lorsqu'ils sont menés correctement, fournissent les meilleures données. Deux auteurs ont indépendamment identifié les essais et obtenu les informations des essais.

Nous avons inclus dans cette revue six essais impliquant 418 patients. Le nombre de patients par essai variait de 30 à 131. La plupart des essais présentaient un risque élevé d'erreurs systématiques (c'est-à-dire qu'il y avait un risque de parvenir à des conclusions erronées en raison de la manière dont l'essai était mené) et d'erreurs aléatoires (il y avait un risque de parvenir à des conclusions erronées par effet du hasard). Les comparaisons effectuées incluaient le rinçage initial par l'artère hépatique versus par la veine porte, l'évacuation du sang via la veine cave inférieure en plus de l'évacuation à l'aide du fluide de stockage versus la non évacuation du sang, la reperfusion initiale par l'artère hépatique versus par la veine porte, la reperfusion simultanée par l'artère hépatique et la veine porte versus la reperfusion initiale par la veine porte, et la rétroperfusion par la veine cave inférieure versus la reperfusion simultanée par l'artère hépatique et la veine porte. Il n'y avait aucune différence significative concernant le risque de décès ou de perte du greffon, ou les taux de complications majeures entre les groupes d'une quelconque des comparaisons. Dans aucun des essais il n'a été rendu compte de la qualité de vie. Il n'y avait pas de différences significatives aux niveaux des besoins de transfusion, du séjour en unité de soins intensifs ou du séjour à l'hôpital entre les groupes d'une quelconque des comparaisons. Nous sommes incapables d'étayer ou de récuser aucune des techniques de rinçage et de reperfusion en greffe hépatique. Il est nécessaire de mener d'autres essais bien conçus avec un faible risque d'erreurs systématiques et un faible risque d'erreurs aléatoires.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 18th May, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français