Intervention Review

Percutaneous vascular interventions for acute ischaemic stroke

  1. Killian O'Rourke1,*,
  2. Eivind Berge2,
  3. Cathal D Walsh3,
  4. Peter J Kelly4

Editorial Group: Cochrane Stroke Group

Published Online: 6 OCT 2010

Assessed as up-to-date: 18 JUL 2010

DOI: 10.1002/14651858.CD007574.pub2


How to Cite

O'Rourke K, Berge E, Walsh CD, Kelly PJ. Percutaneous vascular interventions for acute ischaemic stroke. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 10. Art. No.: CD007574. DOI: 10.1002/14651858.CD007574.pub2.

Author Information

  1. 1

    Mater University Hospital, Dublin Neurological Institute, Dublin 7, Ireland

  2. 2

    Ullevaal University Hospital, Department of Internal Medicine, NO-0407 Oslo, Norway

  3. 3

    Trinity College, Department of Statistics, Dublin, Ireland

  4. 4

    University College Dublin & Mater University Hospital, Mater Neurovascular Clinical Science Unit, Dublin, Ireland

*Killian O'Rourke, Dublin Neurological Institute, Mater University Hospital, 57 Eccles Street, Dublin 7, Ireland. killian.orourke@gmail.com.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 6 OCT 2010

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Abstract

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Background

Most disabling strokes are due to blockage of a large artery in the brain by a blood clot. Prompt removal of the clot with intra-arterial thrombolytic drugs or mechanical devices, or both, can restore blood flow before major brain damage has occurred, leading to improved recovery. However, these so-called percutaneous vascular interventions can cause bleeding in the brain.

Objectives

To assess the safety and efficacy of percutaneous vascular interventions in patients with acute ischaemic stroke.

Search methods

We searched the Trials Registers of the Cochrane Stroke Group and Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group (last searched May 2010), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, Issue 5), MEDLINE (1980 to May 2010), EMBASE (1980 to May 2010) and eight additional databases. We also searched trials registers, screened reference lists, contacted researchers and equipment manufacturers, and handsearched journals and conference proceedings.

Selection criteria

Randomised, controlled and unconfounded trials of any percutaneous vascular intervention compared with control in patients with definite ischaemic stroke.

Data collection and analysis

Two review authors applied the inclusion criteria, extracted data and assessed trial quality. We obtained both published and unpublished data if available

Main results

We included four trials involving 350 patients. Not all trials contributed data to each outcome. The trials tested either intra-arterial urokinase or recombinant pro-urokinase versus an open control. One trial used guidewire-mediated clot disruption in some patients randomised to the intervention group. Most data came from trials that started treatment up to six hours after stroke; one small trial started treatment up to a median of 12.5 hours after stroke. Most data came from trials of middle cerebral artery territory infarction. Compared with non-thrombolytic standard medical treatment, the intervention administered up to six hours after ischaemic stroke significantly increased the proportion of patients with favourable outcome (modified Rankin 0 to 2) three months after stroke (relative risk (RR) 1.47, 95% confidence interval (CI) 1.07 to 2.02). The intervention also significantly increased the risk of symptomatic intracranial haemorrhage within 24 hours of treatment (RR 3.85, 95% CI 0.91 to 16.36). There was no significant heterogeneity between the included trials.

Authors' conclusions

Overall, intervention results in a significant increase in the proportion of patients with a favourable outcome, despite a significant increase in intracranial haemorrhage. Further trials are needed to confirm or refute these findings and, given the cost and practical difficulties, to establish whether percutaneous techniques are feasible and cost effective in wider clinical practice.

 

Plain language summary

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Percutaneous vascular interventions for acute ischaemic stroke

The majority of disabling strokes are due to blockage of a large artery in the brain by a blood clot. For these patients, the most intuitive means of treatment is removal of the blockage by either injecting clot-dissolving (thrombolytic) drugs directly into the clot or removal of the clot using a mechanical device, or both. Prompt treatment can restore blood flow before major brain damage has occurred, leading to a good recovery. However, these treatments can also cause bleeding in the brain with poorer outcomes. This review of four trials involving 350 participants indicated that this form of treatment can remove large artery blood clots and improve the chances of good recovery despite an increased risk of bleeding in the brain. Long term risk of death is unaffected. However, it is still not clear what the time window is within which treatment is beneficial, what types of arterial blockage are most likely to respond, whether mechanical devices are effective, and whether any of these treatments are better than standard intravenous thrombolytic drugs. More information is needed from forthcoming randomised trials to answer these questions.

 

Resumen

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Antecedentes

Intervenciones vasculares percutáneas para el accidente cerebrovascular isquémico agudo

La mayoría de los accidentes cerebrovasculares invalidantes se deben a la obstrucción de una arteria cerebral grande por un coágulo de sangre. La eliminación inmediata del coágulo con fármacos trombolíticos o dispositivos mecánicos intraarteriales, o ambos, puede restaurar el flujo sanguíneo antes de que ocurra daño cerebral grave, lo que permite una mejor recuperación. Sin embargo, las llamadas intervenciones vasculares percutáneas pueden provocar hemorragia cerebral.

Objetivos

Evaluar la eficacia y la seguridad de las intervenciones vasculares percutáneas en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en los Registros Especializados de Ensayos Controlados del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrovasculares (Cochrane Stroke Group) y del Grupo Cochrane de Enfermedades Vasculares Periféricas (Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group) (última búsqueda mayo 2010), en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (Cochrane Library 2010, número 5), MEDLINE (1980 hasta mayo 2010), EMBASE (1980 hasta mayo 2010) y en ocho bases de datos adicionales. Además, se realizaron búsquedas en los registros de ensayos, se examinaron las listas de referencia, se estableció contacto con los investigadores y fabricantes de equipos y se realizaron búsquedas manuales en revistas y actas de congresos.

Criterios de selección

Ensayos controlados con asignación al azar sin factores de confusión de cualquier intervención vascular percutánea en comparación con un control en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico definido.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores de la revisión aplicaron los criterios de inclusión, extrajeron los datos y evaluaron la calidad de los ensayos. Si estaban disponibles, se obtuvieron tanto datos publicados como no publicados.

Resultados principales

Se incluyeron cuatro ensayos con 350 pacientes. No todos los ensayos proporcionaron datos para cada medida de resultado. Los ensayos evaluaron la uroquinasa intraarterial o la prouroquinasa recombinante versus un control abierto. Un ensayo utilizó la fragmentación del coágulo mediada por un alambre guía en algunos pacientes asignados al azar al grupo de intervención. La mayoría de los datos provienen de ensayos que comenzaron el tratamiento hasta seis horas después del accidente cerebrovascular; un ensayo pequeño comenzó el tratamiento hasta una mediana de 12,5 horas después del accidente cerebrovascular. La mayoría de los datos provienen de ensayos sobre infarto en el territorio de la arteria cerebral media. En comparación con el tratamiento médico estándar no trombolítico, la intervención administrada hasta seis horas después del accidente cerebrovascular isquémico aumentó de manera significativa la proporción de pacientes con resultados favorables (escala de Rankin modificada de 0 a 2) tres meses después del accidente cerebrovascular (riesgo relativo [RR] 1,47; intervalo de confianza [IC] del 95%: 1,07 a 2,02). La intervención aumentó de manera significativa el riesgo de hemorragia intracraneal sintomática dentro de las 24 horas del tratamiento (RR 3,85; IC del 95%: 0,91 a 16,36). No hubo heterogeneidad significativa entre los ensayos incluidos.

Conclusiones de los autores

En general, la intervención da lugar a un aumento significativo en la proporción de pacientes con un resultado favorable, a pesar de un aumento significativo en la hemorragia intracraneal. Se requieren ensayos adicionales para confirmar o refutar estos resultados y, debido al coste y las dificultades prácticas, para establecer si las técnicas percutáneas son factibles y costeefectivas en la práctica clínica.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

 

Résumé scientifique

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Interventions vasculaires percutanées pour l'accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique aigu

Contexte

La majorité des AVC incapacitants sont dus à l'obstruction d'une artère de gros calibre dans le cerveau par un caillot sanguin. L'élimination rapide du caillot au moyen de médicaments thrombolytiques intra-artériels et/ou de dispositifs mécaniques peut permettre de rétablir la circulation sanguine avant qu'une lésion cérébrale importante ne puisse se produire, ce qui permet de garantir un meilleur rétablissement. Ces interventions vasculaires percutanées peuvent cependant déclencher un saignement dans le cerveau.

Objectifs

Évaluer la sécurité et l'efficacité des interventions vasculaires percutanées chez des patients victimes d'un AVC ischémique aigu.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté les registres des essais du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux et du groupe Cochrane sur les maladies vasculaires périphériques (dernière recherche effectuée en mai 2010), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (Bibliothèque Cochrane 2010, Numéro 5), MEDLINE (1980 à mai 2010), EMBASE (1980 à mai 2010) ainsi que huit bases de données supplémentaires. Nous avons également consulté des registres d'essais cliniques, examiné les références bibliographiques, contacté des chercheurs et des fabricants d'équipements et effectué une recherche manuelle dans des revues et des actes de conférence.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés et non biaisés portant sur toute intervention vasculaire percutanée par rapport à une intervention témoin chez des patients présentant un AVC ischémique avéré.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de revue ont appliqué les critères d'inclusion, extrait les données et évalué la qualité des essais. Des données publiées et non publiées ont été obtenues dans la mesure du possible.

Résultats principaux

Quatre essais portant sur 350 patients ont été inclus. Tous les essais n'ont pas été utilisés pour chaque critère de jugement. Les essais comparaient l'urokinase intra-artérielle ou la pro-urokinase recombinante à un contrôle ouvert. Un essai évaluait l'élimination du caillot par un fil guide chez certains patients randomisés pour le groupe expérimental. La plupart des données étaient issues d'essais administrant le traitement jusqu'à six heures post-AVC ; un petit essai administrait le traitement jusqu'à 12,5 heures (médiane) post-AVC. La plupart des données provenaient d'essais portant sur un infarctus dans le territoire de l'artère cérébrale moyenne. Par rapport à un traitement médical standard non thrombolytique, l'intervention pratiquée jusqu'à six heures post-AVC ischémique entraînait une augmentation significative du pourcentage de patients présentant un résultat favorable (Rankin modifié 0 à 2) trois mois après l'AVC (risque relatif (RR) de 1,47, intervalle de confiance (IC) à 95 %, entre 1,07 et 2,02). L'intervention entraînait également une augmentation significative du risque d'hémorragie intracrânienne symptomatique dans les 24 heures suivant le traitement (RR de 3,85, IC à 95 %, entre 0,91 et 16,36). Les essais inclus ne présentaient pas d'hétérogénéité significative.

Conclusions des auteurs

Dans l'ensemble, l'intervention entraîne une augmentation significative du pourcentage de patients présentant un résultat favorable, malgré une augmentation significative des hémorragies intracrâniennes. D'autres essais sont nécessaires pour étayer ou réfuter ces résultats et (étant donné le coût et les difficultés pratiques) identifier les techniques percutanées adaptées et rentables dans la pratique clinique à grande échelle.

 

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Interventions vasculaires percutanées pour l'accident vasculaire cérébral (AVC) ischémique aigu

La majorité des AVC incapacitants sont dus à l'obstruction d'une artère cérébrale de gros calibre par un caillot sanguin. Pour ces patients, le traitement le plus intuitif consiste à éliminer l'obstruction en injectant des médicaments (thrombolytiques) directement dans le caillot pour le dissoudre et/ou à le retirer à l'aide d'un dispositif mécanique. Un traitement rapide peut rétablir la circulation sanguine avant qu'une lésion cérébrale importante ne puisse se produire et permet de garantir un bon rétablissement. Ces traitements peuvent cependant entraîner des saignements dans le cerveau, ce qui peut affecter la qualité des résultats. Cette revue de quatre essais portant sur 350 participants indiquait que ce type de traitement pouvait permettre d'éliminer les caillots sanguins formés dans une artère de gros calibre et d'améliorer les chances de rétablissement malgré un risque accru de saignement dans le cerveau. Cela n'avait pas d'incidence sur le risque de décès à long terme. On ignore cependant le délai pendant lequel le traitement est bénéfique, le type de blocage artériel le plus susceptible de répondre au traitement, l'efficacité des dispositifs mécaniques et si l'un de ces traitements pourrait être supérieur aux médicaments thrombolytiques intraveineux standard. Les futurs essais randomisés devront fournir davantage d'informations permettant de répondre à ces questions.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st September, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

Traduction publiée en ligne le: 2010/10/6

 

アブストラクト

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急性虚血性脳卒中に対する経皮的血管インターベンション

背景

機能障害を伴う脳卒中の多くは脳内の大きな動脈の血栓による閉塞に起因する。血栓溶解薬の動脈内投与または機械的器具、あるいは両者による血栓の迅速な除去は、大きな脳障害が起こる前に血流を回復させることができ、回復の改善につながる。しかし、これらのいわゆる経皮的血管インターベンションは脳に出血を生じさせることがある。

目的

急性虚血性脳卒中患者における経皮的血管インターベンションの安全性と有効性を評価する。

検索戦略

Trials Registers of the Cochrane Stroke Group and Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group(最終検索日2010年5月)、Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)(コクラン・ライブラリ2010年第5号)、MEDLINE(1980年から2010年5月まで)、EMBASE(1980年から2010年5月まで)、および8つの追加的データベースを検索した。試験登録も検索し、参考文献リストを選別し、研究者や機器製造業者に連絡を取り、雑誌や会議議事録をハンドサーチした。

選択基準

明確な虚血性脳卒中のある患者を対象として、なんらかの経皮的血管インターベンションとコントロールとを比較した交絡のないランダム化比較試験。

データ収集と分析

2人のレビューアが選択基準を適用し、データを抽出し、試験の質を評価した。発表済みと入手可能であれば未発表のいずれのデータも得た。

主な結果

350例の患者を対象とした4件の試験を選択した。全ての試験が各アウトカムにデータを提供したわけではなかった。これらの試験はウロキナーゼあるいは遺伝子組み換え型プロウロキナーゼの動脈内投与とオープンコントロールを比較した。1件の試験は介入群にランダム化された一部の患者にガイドワイア仲介性血栓破壊を用いた。大部分のデータは脳卒中後6時間までに治療を開始した試験からのものであった;1件の小規模試験は脳卒中後中央値12.5時間までに治療を開始した。大部分のデータは中大脳動脈領域の梗塞の試験からのものであった。非血栓溶解性の標準薬物治療と比較して、虚血性脳卒中後6時間までに行われたインターベンションは、脳卒中から3カ月後のアウトカムが良好(修正 Rankin尺度0~2)の患者の割合を有意に高めた(相対リスク(RR)1.47、95%信頼区間(CI)1.07~2.02)。インターベンションは治療から24時間以内の症候性頭蓋内出血のリスクに関して有意差はなかった(RR 3.85、95%CI 0.91~16.36)*。選択された試験間に有意な異質性はなかった。*abstractでは” The intervention also significantly increased the risk of symptomatic intracranial haemorrhage within 24 hours of treatment (RR 3.85, 95% CI 0.91 to 16.36).”と記載されているが、本文では”There was a non-significant trend towards excess risk of symptomatic intracerebral haemorrhage in the treatment group (RR 3.85, 95%CI 0.91 to 16.36, P=0.07).”と記載されている。ここでは本文に従った。

著者の結論

全体で、インターベンションは、頭蓋内出血を有意に増加させるにもかかわらず、アウトカムが良好な患者の割合を有意に高める。これらの知見を確認ないし否定するために、また、費用および実施が難しいことを考慮すると、より広い実地臨床において経皮的インターベンションは実施可能かつ費用対効果が高いかどうかを確立するために、更なる試験が必要である。

訳注

監  訳: 江川 賢一,2011.7.12

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

 

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背景

經皮 (Percutaneous) 血管介入治療急性缺血性中風

大多數失能性中風是由於血塊阻塞腦中的大動脈所造成。立即以動脈內溶血栓藥物 (intraarterial thrombolytic drugs) 或機械裝置或兩者兼備清除血塊,可以在重大腦損傷發生前恢復血流,從而促進恢復。但是,這些所謂的經皮血管介入治療可能造成腦出血。

目標

評估經皮 (percutaneous) 血管介入治療急性缺血性中風患者的安全性和有效性。

搜尋策略

我們搜查了Trials Registers of the Cochrane Stroke Group 和Cochrane Peripheral Vascular Diseases Group(至2010年5月),Cochrane Central Register of Controlled Trials CENTRAL)(Cochrane Library 2010年第5期),MEDLINE(1980年至2010年5月),EMBASE(1980年至2010年5月)和另外八個資料庫。我們還搜查試驗登記,篩選參考文獻目錄,聯繫研究人員和設備製造商,以及handsearched 期刊和會議論文集。

選擇標準

任何在具有明確缺血性中風患者身上使用經皮血管介入治療與對照組相比較的隨機對照和非混淆試驗 (Randomised, controlled and unconfounded trials) 。

資料收集與分析

二位文獻回顧作者使用包括標準,提取數據並且估計試驗品質。 我們獲得了可獲取的出版和未出版的數據。

主要結論

我們包括四個試驗,涉及350名病人。並非所有的試驗貢獻數據於每個結果。這些試驗測試了動脈內 (intraarterial) urokinase 或重組 (recombinant) prourokinase 相較於開放對照組。一個試驗在某些隨機分為介入治療組的患者身上用導線介導的血栓破壞。大部份數據來自治療開始於中風後6個小時內的試驗,一個小試驗的治療時間中位數是中風後12.5小時。大多數數據來自中大腦動脈區域梗塞的試驗。相較於非溶血栓的標準醫療,在缺血性中風後6個小時內接受介入治療,明顯增加在中風後三個月內對患者有利結果的比例(modified Rankin 0 to 2)(relative risk(RR)1.47,95% confidence interval(CI)1.07 to 2.02)。在24小時內使用此介入治療也顯著增加顱內出血症狀的風險(RR 3.85,95% CI 0.91 to 16.36)。這些被包括的試驗並無顯著異質性。

作者結論

總體而言,儘管明顯增加顱內出血,此項介入治療造成對患者有利結果的比例顯著增加。需要進一步的試驗來證實或反駁這些調查結果,並考慮到成本和實際困難,以確定經皮技術是否可行和在更廣泛臨床實踐的成本效益。

翻譯人

本摘要由彰化基督教醫院鹿東分院王嘉華翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院 (National Health Research Institutes, Taiwan) 統籌。

總結

經皮血管介入治療急性缺血性中風:大多數中風是由於血塊阻塞腦中大動脈所造成。對於這些病人,最直接的治療方式是藉由注入血塊溶解(溶栓)的藥物直接進入血栓或使用機械設備清除血塊,或兩者兼備去除堵塞。及時治療可以在重大腦損傷發生前恢復血流,從而獲得良好恢復。然而,這些治療也可能導致腦出血的較差預後。這次審查的四個試驗涉及350名患者,指出這種形式的治療,儘管增加大腦出血的風險,可以去除大血管血液凝塊並提高恢復良好的機會。長期死亡風險不受影響。不過,目前尚不清楚有益的治療時間性,什麼類型的動脈堵塞是最有可能對此介入治療作出反應,和是否任何這些治療優於標準醫療的溶栓藥物。需要更多的信息來自於即將舉行的隨機試驗以回答這些問題。