Intervention Review

Short-course versus prolonged-course antibiotic therapy for hospital-acquired pneumonia in critically ill adults

  1. Richard Pugh1,*,
  2. Chris Grant2,
  3. Richard PD Cooke3,
  4. Ged Dempsey2

Editorial Group: Cochrane Acute Respiratory Infections Group

Published Online: 5 OCT 2011

Assessed as up-to-date: 9 MAR 2011

DOI: 10.1002/14651858.CD007577.pub2

How to Cite

Pugh R, Grant C, Cooke RPD, Dempsey G. Short-course versus prolonged-course antibiotic therapy for hospital-acquired pneumonia in critically ill adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10. Art. No.: CD007577. DOI: 10.1002/14651858.CD007577.pub2.

Author Information

  1. 1

    Glan Clwyd Hospital, Department of Anaesthetics, Rhyl, Denbighshire, UK

  2. 2

    University Hospital Aintree, Department of Critical Care, Liverpool, Merseyside, UK

  3. 3

    University Hospital Aintree, Department of Microbiology, Liverpool, Merseyside, UK

*Richard Pugh, Department of Anaesthetics, Glan Clwyd Hospital, Rhyl, Denbighshire, LL18 5UJ, UK. pughr@hotmail.com.

Publication History

  1. Publication Status: Edited (no change to conclusions)
  2. Published Online: 5 OCT 2011

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Abstract

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Background

Pneumonia is the most common hospital-acquired infection affecting patients in the intensive care unit (ICU). However, the optimal duration of antibiotic therapy for hospital-acquired pneumonia (HAP) is uncertain.

Objectives

To assess the effectiveness of short versus prolonged-course antibiotic administration for HAP in critically ill adults, including patients with ventilator-associated pneumonia (VAP).

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, Issue 1), which includes the Cochrane Acute Respiratory Infections Group's Specialised Register, MEDLINE (1950 to February week 4, 2011), EMBASE (1974 to March 2011), LILACS (1985 to March 2011) and Web of Science (1985 to March 2011).

Selection criteria

We considered all randomised controlled trials (RCTs) comparing fixed durations of antibiotic therapy, or comparing a protocol intended to limit duration of therapy with standard care, for HAP (including patients with VAP) in critically ill adults.

Data collection and analysis

Two review authors conducted data extraction and assessment of risk of bias. We contacted trial authors for additional information.

Main results

Eight studies (1703 patients) were included. Methodology varied considerably and we found little evidence regarding patients with a high probability of HAP who were not mechanically ventilated. For patients with VAP, a short seven to eight-day course of antibiotics compared with a prolonged 10 to 15-day course (three studies, N = 508) increased 28-day antibiotic-free days (mean difference (MD) 4.02; 95% confidence interval (CI) 2.26 to 5.78) and reduced recurrence of VAP due to multi-resistant organisms (odds ratio (OR) 0.44; 95% CI 0.21 to 0.95), without adversely affecting other outcomes. However, for cases of VAP due to non-fermenting Gram-negative bacilli (NF-GNB), recurrence was greater after short-course therapy (OR 2.18; 95% CI 1.14 to 4.16; two studies, N = 176), though other outcome measures did not significantly differ. Discontinuation strategies utilising clinical features (one study; N = 302) or procalcitonin (three studies; N = 323) led to a reduction in duration of therapy and, in the procalcitonin studies, increased 28-day antibiotic-free days (MD 2.80; 95% CI 1.39 to 4.21) without negatively affecting other outcomes.

Authors' conclusions

We conclude that for patients with VAP not due to NF-GNB, a short fixed-course (seven or eight days) antibiotic therapy may be more appropriate than a prolonged course (10 to 15 days). Use of an individualised strategy (incorporating clinical features or serum procalcitonin) appears to safely reduce duration of antibiotic therapy for VAP.

 

Plain language summary

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A review of strategies intended to limit duration of antibiotic therapy for hospital-acquired pneumonia in intensive care unit patients

Hospital-acquired pneumonia (HAP) is the major cause of hospital-acquired infection in the intensive care unit (ICU). There are a number of factors which predispose the critically ill to developing pneumonia, among which the most important may be tracheal intubation to enable mechanical ventilation; indeed, the majority of ICU patients with HAP have what is termed ventilator-associated pneumonia (VAP).

There is concern that unnecessary prolongation of antibiotic therapy may lead to the patient acquiring antibiotic-resistant organisms, which may be more difficult to treat when they cause infection, and will increase pharmacy costs. On the other hand, too short a course of therapy risks the treatment failing.

We aimed to evaluate the evidence from randomised controlled trials (RCTs) comparing a short with a long course of antibiotics, or comparing a protocol that aimed to shorten the course of antibiotics with standard care, for ICU patients with HAP (including those with VAP).

The eight RCTs (involving 1703 patients) we identified applied diverse methodological approaches to patient populations which differed substantially, limiting opportunities for combining data in a meta-analysis. Furthermore, we found very few data regarding duration of antibiotic therapy for ICU patients who have HAP, but are not mechanically ventilated. However, for patients with VAP, a course of seven or eight days of antibiotics was associated with an overall decrease in antibiotic administration and reduced the recurrence of pneumonia due to resistant organisms when compared with a 10 to 15-day course. Nevertheless, in cases when the VAP was due to a particular type of organism ('non-fermenting Gram-negative bacilli') which can be difficult to eradicate with antibiotics, the risk of pneumonia recurring appeared higher after a short course of antibiotics.

Lastly, some studies indicated that having an individualised stop-point for antibiotics (for example, clinical features, such as temperature, or results of a blood test) was associated with a shorter course of treatment and reduction in overall antibiotic exposure without negatively affecting other outcomes.

 

Résumé

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Short-course versus prolonged-course antibiotic therapy for hospital-acquired pneumonia in critically ill adults

Contexte

La pneumonie est l'infection nosocomiale la plus commune chez les patients en unité de soins intensifs (USI). Toutefois, la durée optimale du traitement antibiotique pour la pneumonie nosocomiale (PN) reste incertaine.

Objectifs

Évaluer l'efficacité d’une antibiothérapie courte dans la PN par rapport à une antibiothérapie prolongée chez l’adulte en phase critique, y compris chez les patients avec pneumonie sous ventilation assistée (PVA).

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, numéro 1), qui contient le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les infections respiratoires aiguës, ainsi que dans MEDLINE (1950 jusqu'à 4ème semaine de février 2011), EMBASE (1974 à mars 2011), LILACS (1985 à mars 2011) et Web of Science (1985 à mars 2011).

Critères de sélection

Nous avons pris en compte tous les essais cliniques randomisés (ECR) comparant des durées fixes d'antibiothérapie, ou bien comparant un protocole destiné à limiter la durée du traitement avec un traitement standard, pour la PN (y compris PVA) de l'adulte en phase critique.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont réalisé l'extraction des données et l'évaluation des risques de biais. Nous avons contacté des auteurs d'essais pour obtenir des informations supplémentaires.

Résultats Principaux

Huit études (1703 patients) ont été incluses. La méthodologie était très variable et nous n'avons trouvé que peu de données concernant des patients à probabilité élevée de PN mais non ventilés mécaniquement. Pour les patients avec PVA, une antibiothérapie courte de sept à huit jours, en comparaison à une antibiothérapie prolongée de 10 à 15 jours, (trois études, N = 508) avait augmenté le nombre de jours où le patient était sans antibiotique à 28 jours (risque relatif approché (OR) 4,02 ; intervalle de confiance (IC) à 95% 2,26 à 5,78) et avait réduit la récurrence de la PVA due à des micro-organismes multi-résistants (OR 0,44 ; IC 95% 0,21 à 0,95), sans affecter négativement les autres résultats. Toutefois, pour les cas de PVA causés par des bacilles non-fermentant Gram négatif (BNFGN), la récidive était plus importante après traitement court (OR 2,18 ; IC 95% 1,14 à 4,16 ; deux études, N = 176), bien que d'autres mesures ne diffèrent pas significativement. Les stratégies de traitement discontinu utilisant des éléments cliniques (une étude, N = 302) ou la procalcitonine (trois études, N = 323) ont conduit à une réduction de la durée du traitement et, pour les études portant sur la procalcitonine, ont augmenté le nombre de jours où le patient était sans antibiotique à 28 jours (différence moyenne (DM ) 2,80 ; IC 95% 1,39 à 4,21) sans affecter négativement d'autres résultats.

Conclusions des auteurs

Nous concluons que pour les patients avec PVA non causée par des BNFGN, une antibiothérapie courte et fixe (sept ou huit jours) pourrait être plus appropriée qu'un traitement prolongé (10 à 15 jours). L'utilisation d'une stratégie individualisée (incorporant des éléments cliniques ou de la procalcitonine sérum) semble réduire sans risque la durée du traitement antibiotique pour les PVA.

 

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Short-course versus prolonged-course antibiotic therapy for hospital-acquired pneumonia in critically ill adults

Revue des stratégies destinées à limiter la durée du traitement antibiotique pour pneumonie nosocomiale chez les patients en unité de soins intensifs

La pneumonie nosocomiale (PN) est la principale cause d'infection nosocomiale en unité de soins intensifs (USI). Il y a un certain nombre de facteurs qui prédisposent les malades en phase critique à faire une pneumonie, dont le plus important est probablement l'intubation trachéale avant la ventilation mécanique ; en effet, la majorité des patients en USI atteints de PN ont ce qu'on appelle une pneumonie sous ventilation assistée (PVA).

Il est à craindre que la prolongation inutile du traitement antibiotique puisse causer l'apparition chez le patient de micro-organismes résistants aux antibiotiques, qui pourront être plus difficiles à traiter s'ils causent une infection, et accroîtront le coût en médicaments. En revanche, un traitement trop court risque de conduire à un échec.

Nous avons cherché à évaluer les résultats d'essais cliniques randomisés (ECR) comparant les antibiothérapies courtes et prolongées, ou comparant un protocole visant à raccourcir l'antibiothérapie avec le traitement standard, chez les patients en USI atteints de PN (y compris ceux avec PVA).

Les huit ECR (impliquant 1703 patients) identifiés avaient appliqué aux populations de patients une méthodologie qui différait sensiblement, limitant ainsi les possibilités de combinaison des données dans une méta-analyse. En outre, nous n'avons trouvé que très peu de données concernant la durée de l'antibiothérapie pour les patients en USI atteints de PN mais non ventilés mécaniquement. Toutefois, pour les patients avec PVA, un traitement antibiotique de sept ou huit jours était associé à une diminution globale de l'administration d'antibiotiques et réduisait la récurrence de la pneumonie due à des micro-organismes résistants, en comparaison à un traitement de 10 à 15 jours. Néanmoins, dans les cas où la PVA était due à un type particulier de micro-organisme (« bacilles non-fermentant Gram négatif ») qui peuvent être difficiles à éradiquer avec des antibiotiques, le risque de récurrence de la pneumonie semblait plus élevé après une antibiothérapie courte.

Enfin, certaines études indiquaient qu’une décision individualisée de l'arrêt des antibiotiques (utilisant par exemple des éléments cliniques tels que la température ou les résultats d'un test sanguin) était associée à une plus courte durée de traitement et à une réduction globale de l'exposition aux antibiotiques, sans affecter négativement les autres résultats..

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st November, 2011
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

 

摘要

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重症病人於院內感染肺炎適用的短期療程對比延長療程的抗生素治療

背景

肺炎是常見的院內感染,影響在加護病房(ICU)中的病患。然而,院內感染肺炎(HAP)適用的最佳抗生素治療期程仍不確定。

目標

評估短期對比延長療程的抗生素給葯在重症病患HAP上的有效性,包含患有呼吸相關肺炎(VAP)的病患。

搜尋策略

我們搜尋了考科藍對照試驗的中央註冊(CENTRAL)(The Cochrane Library2011年第1期),其中包含了考科藍急性呼吸道感染群組的專業註冊(the Cochrane Acute Respiratory Infections Group's Specialised Register)、MEDLINE(1950年到2011年2月第4週)、EMBASE(1974年到2011年3月)、LILACS(1985年到2011年3月)以及Web of Science(1985年到2011年3月)。

選擇標準

我們考量了所有比較抗生素治療混合期間的隨機對照試驗(RCTs),或是比較預計利用標準照護限制治療期間的作業流程,適用在HAP(包含VAP患者)的重症成人病患。

資料收集與分析

兩位文獻回顧作者執行資料擷取,並評估偏誤風險。我們聯絡試驗作者以取得額外資訊。

主要結論

包含了8個試驗(1,703名病患)。研究方法學差異極大,在高HAP機率病患、且沒有採用機械式呼吸器的病人,我們發現很少的證據。就VAP的病患而言,短期7到8天的抗生素治療與延長10到15天的療程相比(3個研究,N=508),增加了28天無使用抗生素的天數(平均數差異(MD)4.02;95% 信賴區間(CI)2.26-5.78),並因為多抗有機體(multi-resistant organisms)降低VAP的復發(勝算比(odd ratio, OR)0.44;95% CI 0.21到0.95),並且,無不良的影響其它成果。然而,在VAP的個案中,因為非發酵革蘭氐陰性菌(NF-GNB)的緣故,復發率在短期療程治療後較大(OR 2.18;95% CI 1.14到4.16;2個研究,N=176),雖然其它成果測量沒有明顯的差異。利用臨床特性的停葯策略(1個研究;N=302)或是前降鈣素(3個研究;N=323)導致減少治療期程,在前降鈣素研究中,增加了28天的無抗生素天數(MD 2.80;95% CI 1.39到4.21),而無負面的影響其它成果。

作者結論

我們的結論是: 不是因為NF-GNB而患有VAP的病患,短期固定療程(7或8天)抗生素治療可能較延長的療程(10到15天)更為適當。個別化策略(結合臨床特性或血清前降鈣素)的利用似乎可安全的降低VAP患者在抗生素的治療期間。

 

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重症病人於院內感染肺炎適用的短期療程對比延長療程的抗生素治療

一項策略的文獻回顧試圖限制加護病房中院內感染肺炎病患的抗生素治療期程。

院內感染肺炎(HAP)是加護病房(ICU)院內感染的主要成因。有許多預先造成重症病患發展出肺炎的因素,其中最重要的可能是插管進行機械式給氧;確實,患HAP的ICU病患大多數具有被稱為呼吸器相關肺炎(VAP)的問題。

對於不必要的抗生素治療延長可能導致病患得到抗葯性有機體尚仍有憂慮,當他們造成感染時可能更難治療,並將增加葯物成本。另一方面,太短的治療療程風險是治療失敗。

我們目標放在評估來自隨機對照試驗(RCTs)的證據,比較短期與長期抗生素治療,或是比較目標放在縮短抗生素治療與標準照護上的作業流程,適用於有HAP(包含有VAP的)加護病房病患。

8個我們所找出的RCTs(涵蓋1,703名病患)應用多種方法學方法在病患族群上,且有方法學明顯的不同,此限制了在統合分析中結合數據進行分析的可能性。我們也發現非常少的證據與加護病房患有HAP、但非利用機械給氧的加護病房病患在抗生素療程期間有關的資料。然而,就患有VAP的病患而言,7或8天的抗生素療程與整體抗生素服用的減少有關,並降低肺炎的復發,因為與10到15天療程比較時,其具有扺抗的有機體。然而,在VAP是因為特定有機體類型造成的情形中('非發酵革蘭氐陰性菌'),其可能難以利用抗生素根除,肺炎復發的風險似乎在短期抗生素治療後較高。

最後,某些研究顯示,具有個別抗生素停用點(例如:臨床特性,像是體溫或根據血液測試結果)與短期治療療程及整體抗生素曝露的減少有關,並且無負面的影響其他成果。

譯註

East Asian Cochrane Alliance 翻譯
翻譯由 台灣衛生福利部/台北醫學大學實證醫學研究中心 資助