Short-course versus prolonged-course antibiotic therapy for hospital-acquired pneumonia in critically ill adults

 

Abstract

Background

Pneumonia is the most common hospital-acquired infection affecting patients in the intensive care unit (ICU). However, the optimal duration of antibiotic therapy for hospital-acquired pneumonia (HAP) is uncertain.

Objectives

To assess the effectiveness of short versus prolonged-course antibiotic administration for HAP in critically ill adults, including patients with ventilator-associated pneumonia (VAP).

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, Issue 1), which includes the Cochrane Acute Respiratory Infections Group's Specialised Register, MEDLINE (1950 to February week 4, 2011), EMBASE (1974 to March 2011), LILACS (1985 to March 2011) and Web of Science (1985 to March 2011).

Selection criteria

We considered all randomised controlled trials (RCTs) comparing fixed durations of antibiotic therapy, or comparing a protocol intended to limit duration of therapy with standard care, for HAP (including patients with VAP) in critically ill adults.

Data collection and analysis

Two review authors conducted data extraction and assessment of risk of bias. We contacted trial authors for additional information.

Main results

Eight studies (1703 patients) were included. Methodology varied considerably and we found little evidence regarding patients with a high probability of HAP who were not mechanically ventilated. For patients with VAP, a short seven to eight-day course of antibiotics compared with a prolonged 10 to 15-day course (three studies, N = 508) increased 28-day antibiotic-free days (mean difference (MD) 4.02; 95% confidence interval (CI) 2.26 to 5.78) and reduced recurrence of VAP due to multi-resistant organisms (odds ratio (OR) 0.44; 95% CI 0.21 to 0.95), without adversely affecting other outcomes. However, for cases of VAP due to non-fermenting Gram-negative bacilli (NF-GNB), recurrence was greater after short-course therapy (OR 2.18; 95% CI 1.14 to 4.16; two studies, N = 176), though other outcome measures did not significantly differ. Discontinuation strategies utilising clinical features (one study; N = 302) or procalcitonin (three studies; N = 323) led to a reduction in duration of therapy and, in the procalcitonin studies, increased 28-day antibiotic-free days (MD 2.80; 95% CI 1.39 to 4.21) without negatively affecting other outcomes.

Authors' conclusions

We conclude that for patients with VAP not due to NF-GNB, a short fixed-course (seven or eight days) antibiotic therapy may be more appropriate than a prolonged course (10 to 15 days). Use of an individualised strategy (incorporating clinical features or serum procalcitonin) appears to safely reduce duration of antibiotic therapy for VAP.

 

Plain language summary

A review of strategies intended to limit duration of antibiotic therapy for hospital-acquired pneumonia in intensive care unit patients

Hospital-acquired pneumonia (HAP) is the major cause of hospital-acquired infection in the intensive care unit (ICU). There are a number of factors which predispose the critically ill to developing pneumonia, among which the most important may be tracheal intubation to enable mechanical ventilation; indeed, the majority of ICU patients with HAP have what is termed ventilator-associated pneumonia (VAP).

There is concern that unnecessary prolongation of antibiotic therapy may lead to the patient acquiring antibiotic-resistant organisms, which may be more difficult to treat when they cause infection, and will increase pharmacy costs. On the other hand, too short a course of therapy risks the treatment failing.

We aimed to evaluate the evidence from randomised controlled trials (RCTs) comparing a short with a long course of antibiotics, or comparing a protocol that aimed to shorten the course of antibiotics with standard care, for ICU patients with HAP (including those with VAP).

The eight RCTs (involving 1703 patients) we identified applied diverse methodological approaches to patient populations which differed substantially, limiting opportunities for combining data in a meta-analysis. Furthermore, we found very few data regarding duration of antibiotic therapy for ICU patients who have HAP, but are not mechanically ventilated. However, for patients with VAP, a course of seven or eight days of antibiotics was associated with an overall decrease in antibiotic administration and reduced the recurrence of pneumonia due to resistant organisms when compared with a 10 to 15-day course. Nevertheless, in cases when the VAP was due to a particular type of organism ('non-fermenting Gram-negative bacilli') which can be difficult to eradicate with antibiotics, the risk of pneumonia recurring appeared higher after a short course of antibiotics.

Lastly, some studies indicated that having an individualised stop-point for antibiotics (for example, clinical features, such as temperature, or results of a blood test) was associated with a shorter course of treatment and reduction in overall antibiotic exposure without negatively affecting other outcomes.

 

Résumé

Contexte

La pneumonie est l'infection nosocomiale la plus commune chez les patients en unité de soins intensifs (USI). Toutefois, la durée optimale du traitement antibiotique pour la pneumonie nosocomiale (PN) reste incertaine.

Objectifs

Évaluer l'efficacité d’une antibiothérapie courte dans la PN par rapport à une antibiothérapie prolongée chez l’adulte en phase critique, y compris chez les patients avec pneumonie sous ventilation assistée (PVA).

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2011, numéro 1), qui contient le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les infections respiratoires aiguës, ainsi que dans MEDLINE (1950 jusqu'à 4ème semaine de février 2011), EMBASE (1974 à mars 2011), LILACS (1985 à mars 2011) et Web of Science (1985 à mars 2011).

Critères de sélection

Nous avons pris en compte tous les essais cliniques randomisés (ECR) comparant des durées fixes d'antibiothérapie, ou bien comparant un protocole destiné à limiter la durée du traitement avec un traitement standard, pour la PN (y compris PVA) de l'adulte en phase critique.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont réalisé l'extraction des données et l'évaluation des risques de biais. Nous avons contacté des auteurs d'essais pour obtenir des informations supplémentaires.

Résultats Principaux

Huit études (1703 patients) ont été incluses. La méthodologie était très variable et nous n'avons trouvé que peu de données concernant des patients à probabilité élevée de PN mais non ventilés mécaniquement. Pour les patients avec PVA, une antibiothérapie courte de sept à huit jours, en comparaison à une antibiothérapie prolongée de 10 à 15 jours, (trois études, N = 508) avait augmenté le nombre de jours où le patient était sans antibiotique à 28 jours (risque relatif approché (OR) 4,02 ; intervalle de confiance (IC) à 95% 2,26 à 5,78) et avait réduit la récurrence de la PVA due à des micro-organismes multi-résistants (OR 0,44 ; IC 95% 0,21 à 0,95), sans affecter négativement les autres résultats. Toutefois, pour les cas de PVA causés par des bacilles non-fermentant Gram négatif (BNFGN), la récidive était plus importante après traitement court (OR 2,18 ; IC 95% 1,14 à 4,16 ; deux études, N = 176), bien que d'autres mesures ne diffèrent pas significativement. Les stratégies de traitement discontinu utilisant des éléments cliniques (une étude, N = 302) ou la procalcitonine (trois études, N = 323) ont conduit à une réduction de la durée du traitement et, pour les études portant sur la procalcitonine, ont augmenté le nombre de jours où le patient était sans antibiotique à 28 jours (différence moyenne (DM ) 2,80 ; IC 95% 1,39 à 4,21) sans affecter négativement d'autres résultats.

Conclusions des auteurs

Nous concluons que pour les patients avec PVA non causée par des BNFGN, une antibiothérapie courte et fixe (sept ou huit jours) pourrait être plus appropriée qu'un traitement prolongé (10 à 15 jours). L'utilisation d'une stratégie individualisée (incorporant des éléments cliniques ou de la procalcitonine sérum) semble réduire sans risque la durée du traitement antibiotique pour les PVA.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st November, 2011
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

 

Résumé simplifié

Revue des stratégies destinées à limiter la durée du traitement antibiotique pour pneumonie nosocomiale chez les patients en unité de soins intensifs

La pneumonie nosocomiale (PN) est la principale cause d'infection nosocomiale en unité de soins intensifs (USI). Il y a un certain nombre de facteurs qui prédisposent les malades en phase critique à faire une pneumonie, dont le plus important est probablement l'intubation trachéale avant la ventilation mécanique ; en effet, la majorité des patients en USI atteints de PN ont ce qu'on appelle une pneumonie sous ventilation assistée (PVA).

Il est à craindre que la prolongation inutile du traitement antibiotique puisse causer l'apparition chez le patient de micro-organismes résistants aux antibiotiques, qui pourront être plus difficiles à traiter s'ils causent une infection, et accroîtront le coût en médicaments. En revanche, un traitement trop court risque de conduire à un échec.

Nous avons cherché à évaluer les résultats d'essais cliniques randomisés (ECR) comparant les antibiothérapies courtes et prolongées, ou comparant un protocole visant à raccourcir l'antibiothérapie avec le traitement standard, chez les patients en USI atteints de PN (y compris ceux avec PVA).

Les huit ECR (impliquant 1703 patients) identifiés avaient appliqué aux populations de patients une méthodologie qui différait sensiblement, limitant ainsi les possibilités de combinaison des données dans une méta-analyse. En outre, nous n'avons trouvé que très peu de données concernant la durée de l'antibiothérapie pour les patients en USI atteints de PN mais non ventilés mécaniquement. Toutefois, pour les patients avec PVA, un traitement antibiotique de sept ou huit jours était associé à une diminution globale de l'administration d'antibiotiques et réduisait la récurrence de la pneumonie due à des micro-organismes résistants, en comparaison à un traitement de 10 à 15 jours. Néanmoins, dans les cas où la PVA était due à un type particulier de micro-organisme (« bacilles non-fermentant Gram négatif ») qui peuvent être difficiles à éradiquer avec des antibiotiques, le risque de récurrence de la pneumonie semblait plus élevé après une antibiothérapie courte.

Enfin, certaines études indiquaient qu’une décision individualisée de l'arrêt des antibiotiques (utilisant par exemple des éléments cliniques tels que la température ou les résultats d'un test sanguin) était associée à une plus courte durée de traitement et à une réduction globale de l'exposition aux antibiotiques, sans affecter négativement les autres résultats..

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st November, 2011
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français