Intervention Review

Lymphadenectomy for the management of endometrial cancer

  1. Katie May1,
  2. Andrew Bryant2,
  3. Heather O Dickinson2,
  4. Sean Kehoe3,
  5. Jo Morrison1,*

Editorial Group: Cochrane Gynaecological Cancer Group

Published Online: 20 JAN 2010

Assessed as up-to-date: 20 JUN 2009

DOI: 10.1002/14651858.CD007585.pub2


How to Cite

May K, Bryant A, Dickinson HO, Kehoe S, Morrison J. Lymphadenectomy for the management of endometrial cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 1. Art. No.: CD007585. DOI: 10.1002/14651858.CD007585.pub2.

Author Information

  1. 1

    University of Oxford, Nuffield Department of Obstetrics and Gynaecology, Oxford, UK

  2. 2

    Newcastle University, Institute of Health and Society, Newcastle upon Tyne, UK

  3. 3

    Oxford Cancer and Haematology Centre, Oxford Gynaecological Oncology Centre, Level 0, Oxford, UK

*Jo Morrison, Nuffield Department of Obstetrics and Gynaecology, University of Oxford, Women's Centre, John Radcliffe Hospital, Oxford, OX3 9DU, UK. jo.morrison@obs-gyn.ox.ac.uk.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 20 JAN 2010

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Abstract

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Background

Endometrial carcinoma is the most common gynaecological cancer in western Europe and North America. Lymph node metastases can be found in approximately 10% of women who clinically have cancer confined to the womb prior to surgery and removal of all pelvic and para-aortic lymph nodes (lymphadenectomy) is widely advocated. Pelvic and para-aortic lymphadenectomy is part of the FIGO staging system for endometrial cancer. This recommendation is based on non-randomised controlled trials (RCTs) data that suggested improvement in survival following pelvic and para-aortic lymphadenectomy. However, treatment of pelvic lymph nodes may not confer a direct therapeutic benefit, other than allocating women to poorer prognosis groups. Furthermore, a systematic review and meta-analysis of RCTs of routine adjuvant radiotherapy to treat possible lymph node metastases in women with early-stage endometrial cancer, did not find a survival advantage. Surgical removal of pelvic and para-aortic lymph nodes has serious potential short and long-term sequelae and most women will not have positive lymph nodes. It is therefore important to establish the clinical value of a treatment with known morbidity.

Objectives

To evaluate the effectiveness and safety of lymphadenectomy for the management of endometrial cancer.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) Issue 2, 2009. Cochrane Gynaecological Cancer Review Group Trials Register, MEDLINE (1966 to June 2009), Embase (1966 to June 2009). We also searched registers of clinical trials, abstracts of scientific meetings, reference lists of included studies and contacted experts in the field.

Selection criteria

RCTs and quasi-RCTs that compared lymphadenectomy with no lymphadenectomy, in adult women diagnosed with endometrial cancer.

Data collection and analysis

Two review authors independently abstracted data and assessed risk of bias. Hazard ratios (HRs) for overall and progression-free survival and risk ratios (RRs) comparing adverse events in women who received lymphadenectomy or no lymphadenectomy were pooled in random effects meta-analyses.

Main results

Two RCTs met the inclusion criteria; they randomised 1945 women, and reported HRs for survival, adjusted for prognostic factors, based on 1851 women.

Meta-analysis indicated no significant difference in overall and recurrence-free survival between women who received lymphadenectomy and those who received no lymphadenectomy (pooled HR = 1.07, 95% CI: 0.81 to 1.43 and HR = 1.23, 95% CI: 0.96 to 1.58 for overall and recurrence-free survival respectively).

We found no statistically significant difference in risk of direct surgical morbidity between women who received lymphadenectomy and those who received no lymphadenectomy. However, women who received lymphadenectomy had a significantly higher risk of surgically related systemic morbidity and lymphoedema/lymphocyst formation than those who had no lymphadenectomy (RR = 3.72, 95% CI: 1.04 to 13.27 and RR = 8.39, 95% CI: 4.06, 17.33 for risk of surgically related systemic morbidity and lymphoedema/lymphocyst formation respectively).

Authors' conclusions

We found no evidence that lymphadenectomy decreases the risk of death or disease recurrence compared with no lymphadenectomy in women with presumed stage I disease. The evidence on serious adverse events suggests that women who receive lymphadenectomy are more likely to experience surgically related systemic morbidity or lymphoedema/lymphocyst formation.

 

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The role of removing lymph nodes as part of standard surgery for endometrial cancer

Cancer arising from the lining of the womb, known as endometrial carcinoma, is now the most common gynaecological cancer in western Europe and North America. Most women (75%) still have their tumour confined to the body of the womb at diagnosis and three-quarters of women with endometrial cancer will survive for five years after diagnosis. Lymph node metastases can be found in approximately 10% of women, who clinically have cancer confined to the womb at diagnosis, and removal of all pelvic and para-aortic lymph nodes is widely advocated, even for women with presumed early stage cancer. Lymph node removal is part in the international staging sytem (FIGO) for endometrial cancer. This recommendation is based on non-randomised studies that suggested improvement in survival following removal of pelvic and para-aortic lymph nodes. However, treatment of pelvic lymph nodes may not be directly therapeutic and may just indicate that a woman has a more aggressive cancer and therefore a poorer prognosis. Results of a systematic review and meta-analysis of RCTs of routine radiotherapy to treat possible lymph node metastases in women with early-stage endometrial cancer, did not improve survival, which was contrary to previously recommended treatment, based on evidence from non-randomised studies. Hence, more treatment to lymph nodes might not necessarily be better treatment, especially as surgical removal of pelvic and para-aortic lymph nodes has serious potential short and long-term harmful effects and most women will not have positive lymph nodes.

We found only two trials that compared lymphadenectomy with no lymphadenectomy in women with endometrial cancer. These two trials enrolled 1945 women. When we combined the findings from these two trials, we found that there was no evidence that women who received lymphadenectomy were less likely or more likely to die or have a relapse of their cancer. There were a considerable number of deaths and disease recurrences in the trials. Kitchener 2009 reported 191 deaths and 173 disease recurrences; Panici 2008 reported 53 deaths and 78 disease recurrences, so the estimates are likely to be accurate. The uncertainty of whether lymphadenectomy or no lymphadenectomy is best probably reflects the fact that there is no benefit in undertaking lymphadenectomy, rather than a lack of statistical power to detect a difference. More women experienced severe adverse events as a consequence of lymphadenectomy than those having no lymphadenectomy. The main limitations of the review were that we did not find any trials that evaluated either pelvic lymph node sampling, pelvic and para-aortic lymphadenectomy or the removal of bulky pelvic lymph nodes and the fact that quality of life (QOL) was not reported in either trial. The QOL for women following treatment is especially important for a condition that has relatively good survival rates.

 

Résumé scientifique

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Lymphadénectomie pour la prise en charge du cancer de l'endomètre

Contexte

Le cancer de l'endomètre est le cancer gynécologique le plus fréquent en Europe de l'Ouest et en Amérique du Nord. La présence de métastases dans les ganglions lymphatiques peut être observée chez près de 10 % des femmes qui, sur le plan clinique, souffrent d'un cancer se limitant à l'utérus avant la chirurgie et l'ablation de tous les ganglions lymphatiques pelviens et para-aortiques (lymphadénectomie) est largement préconisée. La lymphadénectomie pelvienne et para-aortique fait partie du système de stadification de la FIGO pour le cancer de l'endomètre. Cette recommandation se fonde sur des données, issues d'essais contrôlés randomisés (ECR), révélant une amélioration de la survie à la suite d'une lymphadénectomie pelvienne et para-aortique. Cependant, le traitement des ganglions lymphatiques pelviens peut ne pas conférer un bénéfice thérapeutique direct, autre que de placer les femmes dans des groupes présentant un moins bon pronostic. En outre, les résultats d'une revue systématique et une méta-analyse d'ECR portant sur la radiothérapie adjuvante habituelle pour traiter les possibles métastases dans les ganglions lymphatiques chez des femmes souffrant d'un cancer de l'endomètre à un stade précoce, ne révélaient aucune amélioration de la survie. L'ablation chirurgicale des ganglions lymphatiques pelviens et para-aortiques peut entraîner de graves séquelles à court et long terme. De plus, la majorité des femmes ne présentent pas de ganglions lymphatiques positifs. Il est donc important de déterminer la valeur clinique d'un traitement avec une morbidité connue.

Objectifs

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de la lymphadénectomie pour la prise en charge du cancer de l'endomètre.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL, numéro 2, 2009) et le registre des essais du groupe Cochrane sur les cancers gynécologiques, ainsi que dans MEDLINE (1966 à juin 2009) et EMBASE (1966 à juin 2009). Nous avons également recherché dans les registres des essais cliniques, les résumés de réunions scientifiques et les listes bibliographiques des études incluses, et contacté des experts dans le domaine.

Critères de sélection

Les ECR et quasi-ECR comparant la lymphadénectomie à l'absence de lymphadénectomie, chez des femmes adultes ayant reçu un diagnostic de cancer de l'endomètre.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont, de façon indépendante, extrait les données et évalué les risques de biais. Les hazard ratios (HR) pour la survie globale et la survie sans progression ainsi que les risques relatifs (RR) comparant les événements indésirables chez les femmes ayant subi une lymphadénectomie ou chez les autres ont été combinés à l'aide de méta-analyses à effets aléatoires.

Résultats principaux

Deux ECR satisfaisaient aux critères d'inclusion : ils répartissaient de façon aléatoire 1945 femmes et rapportaient les HR pour la survie, ajustés par rapport aux facteurs pronostiques, sur la base de 1851 femmes.

La méta-analyse n'indiquait aucune différence significative en termes de survie globale et de survie sans récidive entre les femmes ayant subi une lymphadénectomie et les autres (HR combiné = 1,07, IC à 95 % : entre 0,81 et 1,43 et HR = 1,23, IC à 95 % : entre 0,96 et 1,58 pour la survie globale et la survie sans récidive, respectivement).

Aucune différence statistiquement significative n'était constatée concernant le risque de morbidité chirurgicale directe entre les femmes ayant subi une lymphadénectomie et les autres. Cependant, les femmes ayant subi une lymphadénectomie présentaient un risque significativement plus élevé de morbidité systémique liée à la chirurgie et de formation de lymphocèles/lymphoedèmes par rapport aux autres (RR = 3,72, IC à 95 % : entre 1,04 et 13,27 et RR = 8,39, IC à 95 % : 4,06, 17,33 pour le risque de morbidité systémique liée à la chirurgie et de formation de lymphocèles/lymphoedèmes, respectivement).

Conclusions des auteurs

Nous n'avons trouvé aucune preuve indiquant que la lymphadénectomie réduit le risque de décès ou de récidive par rapport à l'absence de lymphadénectomie chez les femmes atteintes d'un cancer présumé au stade I. Les preuves relatives aux événements indésirables graves indiquent que les femmes subissant une lymphadénectomie sont plus susceptibles de présenter une morbidité systémique liée à la chirurgie et une formation de lymphocèles/lymphoedèmes.

 

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Le rôle de l'ablation des ganglions lymphatiques dans le cadre de la chirurgie classique pour le cancer de l'endomètre

Le cancer se développant aux dépens de la muqueuse de l'utérus, connu sous le nom de cancer de l'endomètre, est de nos jours le cancer gynécologique le plus fréquent en Europe de l'Ouest et en Amérique du Nord. Lors du diagnostic, chez la plupart des femmes (75 %), la tumeur se limite au corps de l'utérus. Trois quarts des femmes souffrant d'un cancer de l'endomètre survivent pendant cinq ans après le diagnostic. La présence de métastases dans les ganglions lymphatiques peut être observée chez près de 10 % des femmes qui, sur le plan clinique, souffrent d'un cancer se limitant à l'utérus au moment du diagnostic. L'ablation de tous les ganglions lymphatiques pelviens et para-aortiques est largement préconisée, même pour les femmes ayant un cancer de stade précoce présumé. L'ablation des ganglions lymphatiques fait partie du système international de stadification (FIGO) pour le cancer de l'endomètre. Cette recommandation se fonde sur des études non randomisées indiquant une amélioration de la survie après le retranchement des ganglions lymphatiques pelviens et para-aortiques. Cependant, le traitement des ganglions lymphatiques pelviens peut ne pas être directement thérapeutique et simplement indiquer qu'une femme présente un cancer plus agressif et, par conséquent, un moins bon pronostic. Les résultats d'une revue systématique et une méta-analyse d'ECR portant sur la radiothérapie habituelle pour traiter les possibles métastases dans les ganglions lymphatiques chez des femmes souffrant d'un cancer de l'endomètre à un stade précoce, ne révélaient aucune amélioration de la survie, ce qui était contraire au traitement précédemment recommandé, selon des preuves issues d'études non randomisées. Ainsi, traiter davantage les ganglions lymphatiques ne constitue pas forcément un meilleur traitement, d'autant plus que l'ablation chirurgicale des ganglions lymphatiques pelviens et para-aortiques comporte potentiellement de graves effets dommageables à court et long terme et que la majorité des femmes ne présentent pas de ganglions lymphatiques positifs.

Seuls deux essais ont été recensés ; ils comparaient la lymphadénectomie à l'absence de lymphadénectomie chez des femmes souffrant d'un cancer de l'endomètre. Ces deux essais ont recruté 1 945 femmes. Le regroupement des résultats de ces deux études a révélé qu'il n'existait aucune preuve indiquant que les femmes ayant subi une lymphadénectomie étaient moins ou plus susceptibles de décéder ou de récidiver. Dans les essais, le nombre de décès et de récidives était considérable. Kitchener 2009 signalait 191 décès et 173 récidives ; Panici 2008 rapportait 53 décès et 78 récidives. Il est donc probable que les estimations soient exactes. Le fait de ne pas savoir s'il est préférable de pratiquer ou non une lymphadénectomie reflète davantage l'absence de bénéfice lié à cette intervention qu'un manque de puissance statistique pour déceler une différence. Comparées aux autres, les femmes ayant subi une lymphadénectomie connaissent plus d'événements indésirables. Cette revue était principalement limitée par l'absence d'essais évaluant des prélèvements ganglionnaires pelviens, la lymphadénectomie pelvienne et para-aortique ou l'ablation de ganglions lymphatiques volumineux, ainsi que par l'absence de consignation relative à la qualité de vie dans tous les essais. Pour les femmes, la qualité de vie à la suite du traitement est particulièrement importante pour une maladie dont le taux de survie est relativement bon.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st January, 2013
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

 

アブストラクト

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子宮内膜癌管理のためのリンパ節郭清

背景

子宮内膜癌は、西ヨーロッパおよび北米で最も一般的にみられる婦人科癌である。臨床的には子宮に限局した癌であるとされた女性の約10%で、術前にリンパ節転移が見つかることがある。このためすべての骨盤リンパ節および傍大動脈リンパ節の切除(リンパ節郭清)が広く推奨されている。骨盤および傍大動脈のリンパ節郭清は、子宮内膜癌のFIGO進行期分類システムに必要不可欠なものである。この推奨は、骨盤および傍大動脈のリンパ節郭清後の生存率の改善を示唆した非ランダム化比較試験(RCT)のデータに基づくものである。しかし、骨盤リンパ節の治療は、女性を予後不良群に割付ける以外に、治療上の直接的利益をもたらさない可能性がある。さらに早期子宮内膜癌女性の場合、潜在的なリンパ節転移を治療するためのルーチンのアジュバント放射線治療に関して、複数のRCTを統合した1件のシステマティック・レビューおよびメタアナリシスから、生命予後の改善は認められなかった。骨盤リンパ節および傍大動脈リンパ節の外科的切除は、短期的および長期的に重篤な続発症を引き起こしかねず、また大半の女性ではリンパ節転移はまったく起こらないであろう。従って、知り得た合併症発生率を用いて治療の臨床的有用性を立証することが重要である。

目的

子宮内膜癌管理のためのリンパ節郭清の有効性と安全性を評価する。

検索戦略

Cochrane Central Register of Controlled Trials(CENTRAL)2009年第2号、Cochrane Gynaecological Cancer Review Group Trials Register、MEDLINE(1966年~2009年6月)、Embase(1966年~2009年6月)を検索した。臨床試験の登録、学会の抄録、選択した研究の参考文献リストも検索し、当該分野の専門家にも問い合わせた。

選択基準

子宮内膜癌と診断された成人女性を対象に、リンパ節郭清の有無で比較したRCTおよび準RCT。

データ収集と分析

2名のレビューアが独自にデータを抽出し、バイアス・リスクを評価した。リンパ節郭清を受けた女性および受けなかった女性を対象に、全生存期間および無増悪生存期間のハザード比(HR)ならびに有害事象を比較したリスク比(RR)を、ランダム効果メタアナリシスに統合した。

主な結果

2件のRCTが選択基準に適合した。両試験は1,945例の女性をランダム化しており、1,851例の女性に基づいて、生存期間における、予後因子調整後、HRを報告していた。メタアナリシスにより、リンパ節郭清を受けた女性と受けなかった女性との間で、全生存期間および無再発生存期間に有意差はないことが示された(全生存期間および無再発生存期間についてそれぞれ統合HR=1.07、95%CI0.81~1.43、およびHR=1.23、95%CI 0.96~1.58)。リンパ節郭清を受けた女性と受けなかった女性との間で手術自体の合併症発生率のリスクに統計学的有意差を認めなかった。しかし、リンパ節郭清を受けた女性は受けなかった女性に比較して、手術関連の全身的合併症発生率およびリンパ浮腫/リンパ嚢胞形成のリスクが有意に高かった(手術関連の全身的合併症発生率およびリンパ浮腫/リンパ嚢胞形成のリスクについてそれぞれRR=3.72、95%CI1.04~13.27、およびRR=8.39、95%CI 4.06~17.33)。

著者の結論

推定I期の女性に対するリンパ節郭清は、リンパ節郭清しない場合と比較して、死亡率や再発リスクを低下させるというエビデンスは認められなかった。重篤な有害事象に関するエビデンスによれば、リンパ節郭清を受ける女性は受けなかった女性よりも手術関連の全身的合併症発生率またはリンパ浮腫/リンパ嚢胞形成が高い傾向が示唆される。

訳注

監  訳: 大神 英一,2010.6.25

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

 

摘要

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淋巴切除術用於子宮內膜癌

研究背景

子宮內膜癌在西歐和北美是最常見的婦科癌症。術前腫瘤只存在子宮內的婦女,約10%都有淋巴結轉移,通常建議移除所有骨盆腔及腹主動脈旁淋巴結(淋巴切除術)。骨盆腔及腹主動脈旁淋巴結移除術是國際婦產科聯盟(FIGO)子宮內膜癌分期系統的一環。這項治療建議的療效證據來自非隨機對照試驗,顯示可改善存活率。但腹腔淋巴結的治療不一定提供直接治療效益,反而讓預後更差。此外,一項對隨機對照試驗的系統性回顧整理和統合分析,研究常規性輔助性放射治療,用於可能有淋巴節轉移的早期子宮內膜癌病患,並沒有發現有益於存活。手術移除骨盆腔及腹主動脈旁淋巴結可能有嚴重的長短期併發症,大部分病患其實不部會有淋巴節轉移的情形。因此應該建立死亡率明確治療的臨床效益。

研究目的

評估淋巴切除術用於子宮內膜癌的療效和安全性

检索策略

搜尋Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) Issue 2, 2009. Cochrane Gynaecological Cancer Review Group Trials Register、MEDLINE (1966–June 2009)、Embase (1966 to June 2009). 也搜尋臨床試驗登記、學會摘要、研究的參考文獻,並聯絡本領域專家。

标准/纳入排除标准

隨機和類隨機對照試驗,比較成年女性子宮內膜癌患者是否施行淋巴切除術。

数据收集与分析

由2位作者分別審視摘要評估偏差風險。合併有和沒有進行淋巴切除術的女性病患資料,研究整體危險比(HR)、未惡化率和副作用風險比(RR),比較有無接受淋巴切除術後有不良事件的女性病患隨機加入後對於統合分析的影響。

主要结果

2個隨機對照試驗符合納入條件,共隨機分派1945 位女性病患,由其中1851病患的資料計算存活,校正後預後因子的HR,結果顯示有和沒有進行淋巴切除術的女性病患,其整體存活率或未復發率都沒有顯著差異。(整體存活率合併HR = 1.07, 95% CI: 0.81 −1.43; 未復發率HR = 1.23, 95% CI: 0.96–1.58)。直接手術發病率的風險也沒有顯著統計差異。但是接受淋巴切除術的女性病患有顯著較高的手術相關全身性發病率風險和淋巴水腫/淋巴囊腫風險 (手術相關全身性發病率RR = 3.72, 95% CI: 1.04–13.27; 淋巴水腫/淋巴囊腫形成RR = 8.39, 95% CI: 4.06, 17.33)。

作者结论

沒有證據顯示第一期癌症女性病患相較於有接受淋巴切除術後可以降低死亡或復發的風險,但在嚴重不良事件上,卻發現接受淋巴切除術的女性病患較會有手術相關全身性發病或淋巴水腫/淋巴囊腫形成。

 

概要

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淋巴切除術於子宮內膜癌標準療法的作用: 癌症若來自子宮內壁,就稱為子宮內膜癌. 在西歐和北美是是最常見的婦科癌症。大部分(75%)病患發現時腫瘤只存在子宮內,四分之三的子宮內膜癌女性病患診斷後的存活期為五年。發現時腫瘤只存在子宮內的病患中,約10%都有淋巴結轉移。即使癌症仍在初期,通常建議移除所有骨腔內和副主動脈旁淋巴結。淋巴結移除術是子宮內膜癌國際分期系統(FIGO)的一環。這項治療建議的療效證據來自非隨機對照試驗,顯示可改進存活率。但腹腔淋巴結的治療不一定提供直接治療效益,反而表示讓癌症更具侵略性。預後更差,一項對隨機對照試驗的系統性回顧整理和統合分析,研究常規性輔助性放射治療,用於可能有淋巴節轉移的早期子宮內膜癌病患,並沒有發現手術有助於病患存活率,這與之前根據非隨機對照試驗做出的建議做法不同。因此,治療淋巴結不一定比較好,尤其以手術移除腹腔內和主動脈旁淋巴結,有嚴重的長短期併發症,大部分女性病患其實不會有淋巴節轉移的情形。 我們只有找到2個比較有和沒有進行淋巴切除術的女性子宮內膜癌病患的試驗。2個試驗共納入1945 位女性病患,合併兩個試驗來看,沒有證據顯示與沒有進行淋巴切除術的女性病患相比,有進行手術的病患較會或較不會死亡或復發。Kitchener 2009 的研究有 191 起死亡和 173 起復發; Panici 2008 的研究則有 53起死亡和78起復發,估計值很有可能是正確的。目前對於是否採用淋巴切除的不確定性,也許反映著執行淋巴切除術並沒有好處,並不代表研究缺乏檢力而無法得到顯著結果。較多接受淋巴切除術的病患因此手術而產生嚴重副作用。本回顧主要要限制在於,我們沒有找到任何評估骨盆腔內淋巴結採樣、骨盆及腹主動脈旁淋巴切除術,或者和移除塊狀骨盆淋巴結相關的研究,而且在我們所找到的試驗中都沒有論及生活品質(QOL)。好的存活率和罹病婦女治療後的生活品質是有很重要的關連性的。

翻译注解