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Surgical orbital decompression for thyroid eye disease

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Authors


Abstract

Background

Orbital decompression is an established procedure for the management of exophthalmos and visual rehabilitation from optic neuropathy in cases of thyroid eye disease. Numerous procedures for removal of orbital bony wall, fat or a combination of these for a variety of indications in different stages of the disease have been well reported in the medical literature. However, the relative effectiveness and safety of these procedures in relation to the various indications remains unclear.

Objectives

To review current published evidence for the effectiveness of surgical orbital decompression for disfiguring proptosis in adult thyroid eye disease and summa rise information on possible complications and the quality of life from the studies identified.

Search methods

We searched CENTRAL (which contains the Cochrane Eyes and Vision Group Trials Register) (The Cochrane Library 2011, Issue 10), MEDLINE (January 1950 to October 2011), EMBASE (January 1980 to October 2011), the metaRegister of Controlled Trials (mRCT) (www.controlled-trials.com) and ClinicalTrials.gov (http://clinicaltrials.gov). There were no date or language restrictions in the electronic searches for trials. The electronic databases were last searched on 6 October 2011. We searched oculoplastic textbooks, conference proceedings from the European and American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery (ESOPRS, ASOPRS), European Ophthalmological Society (SOE), the Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO) and American Academy of Ophthalmology (AAO) for the years 2000 to 2009 to identify relevant data. We attempted to contact researchers who are active in this field for information about further published or unpublished studies.

Selection criteria

We included randomised controlled trials (RCTs) with no restriction on date or language comparing two or more surgical methods for orbital decompression with removal of bony wall, orbital fat or a combination of both for disfiguring proptosis or comparison of surgical techniques with any form of medical decompression.

Data collection and analysis

Each review author independently assessed study abstracts identified from the electronic and manual searches. Author analysis was then compared and full papers for appropriate studies were obtained according to the inclusion criteria. Disagreements between the authors were resolved by discussion.

Main results

We identified two randomised trials eligible for inclusion in the review. There was significant variability between the trials for interventions, methodology and outcome measures and therefore meta-analysis was not performed. One study suggested that the transantral approach and endoscopic transnasal technique had similar effects in reducing exophthalmos but that the endoscopic approach may be safer, relating to fewer complications. This study had short-term follow-up and lacked information on our primary outcome (success or failure of treatment). The second study provided evidence that intravenous steroids may be superior to primary surgical decompression in the management of compressive optic neuropathy requiring less secondary surgical procedures, although it relates more frequently to transient side effects. This study was weakened by a small sample size. Until more credible evidence is available recommendations as to best treatment cannot be reliably made.

Authors' conclusions

A single study showed that the transantral approach for orbital decompression was related to more complications than the endoscopic transnasal technique which is preferred by Ear, Nose and Throat (ENT) surgeons, usually as an adjunctive procedure. Intravenous steroids were reported in a single trial to be the most efficient intervention for dysthyroid optic neuropathy. The majority of published literature on orbital decompression for thyroid eye disease consists of retrospective, cohort, or case series studies. Although these provide useful descriptive information, clarification is required to show the relative effectiveness of each intervention for various indications.

The two RCTs reviewed are not robust enough to provide credible evidence to our understanding of current decompressive surgery and to support recommendations for clinical practice. There is evidence from currently available uncontrolled studies that removal of the medial and lateral wall (balanced decompression) with or without fat removal may be the most effective surgical method related to only a few complications.

There is a clear need for randomised studies evaluating the balanced two-wall, three-wall and orbital fat decompression techniques. Comparison with other surgical techniques for orbital decompression or with immunosuppression in cases of compressive optic neuropathy would also be important. These studies should primarily address the reduction of exophthalmos, disease severity, complication rates, quality of life and cost of the intervention.

Résumé scientifique

Surgical orbital decompression for thyroid eye disease

Contexte

La décompression orbitaire est une procédure reconnue pour la gestion de l'exophtalmie et la rééducation visuelle suite à des neuropathies optiques en cas de maladie oculaire thyroïdienne. De nombreuses procédures pour l'ablation de la paroi osseuse, de la graisse orbitaire ou d'une combinaison des deux ont été bien décrites dans la littérature médicale, pour toute une série d'indications à différents stades de la maladie. Cependant, l'efficacité et l'innocuité relatives de ces procédures en relation avec les diverses indications restent incertaines..

Objectifs

Examiner les données publiées concernant l'efficacité de la décompression orbitaire chirurgicale pour exophtalmie défigurante dans la maladie oculaire thyroïdienne de l'adulte et résumer l'information trouvée dans les études identifiées à propos des complications possibles et de la qualité de vie.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL (qui contient le registre des essais du groupe Cochrane sur l'ophtalmologie) (The Cochrane Library 2011, numéro 10), MEDLINE (de janvier 1950 à octobre 2011), EMBASE (de janvier 1980 à octobre 2011), le métaRegistre des essais contrôlés (mERC) (www.controlled-trials.com) et dans ClinicalTrials.gov (http://clinicaltrials.gov). Aucune restriction concernant la langue ou la date n'a été appliquée aux recherches électroniques d'essais. Les dernières recherches dans les bases de données électroniques ont été effectuées le 06 octobre 2011. Nous avons consulté des manuels d'oculoplastie, des actes de conférence de l'European and American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery (ESOPRS, ASOPRS), l'European Ophthalmological Society (SOE), l'Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO) et l'American Academy of Ophthalmology (AAO) pour les années 2000 à 2009, afin d'identifier des données pertinentes. Nous avons essayé de contacter les chercheurs qui sont actifs dans ce domaine afin d'obtenir des informations concernant des études publiées ou non publiées.

Critères de sélection

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR), sans aucune restriction de date ou de langue, comparant au moins deux méthodes chirurgicales de décompression orbitaire avec ablation de la paroi osseuse, de la graisse orbitaire ou d'une combinaison des deux en cas d'exophtalmie défigurante, ou bien comparant des techniques chirurgicales avec toute forme médicale de décompression.

Recueil et analyse des données

Chacun des auteurs de revue a évalué de façon indépendante les résumés des études identifiés suite aux recherches électroniques et manuelles. Les analyses des auteurs ont ensuite été comparées et des documents complets ont été obtenus pour les études correspondantes conformément aux critères d’inclusion. Des discussions ont permis aux auteurs de résoudre leurs désaccords.

Résultats principaux

Nous avons identifié deux essais randomisés éligibles à l'inclusion dans la revue. Il y avait une variabilité importante entre les essais au pour les mesures d'intervention, la méthodologie et les mesures de résultat, et c'est pourquoi une méta-analyse n'a pu être effectuée. Une étude a suggéré que l'approche transantrale et la technique endoscopique transnasale avaient des effets similaires dans la réduction de l'exophtalmie mais que l'approche endoscopique pouvait être plus sûre et entrainer moins de complications. Cette étude avait effectué un suivi à court terme et manquait d'informations sur notre principal critère de jugement (succès ou échec du traitement). La deuxième étude a fourni des preuves que des stéroïdes par voie intraveineuse peuvent être supérieurs à la décompression chirurgicale primaire dans la gestion de la neuropathie optique compressive parce qu'ils nécessitent moins de procédures chirurgicales secondaires, bien qu'entrainant plus fréquemment des effets secondaires transitoires. Le poids de cette étude est limité du fait de son échantillon de petite taille. Tant que des preuves plus crédibles ne seront pas disponibles, il ne sera pas possible d'émettre de recommandations fiables quant au meilleur traitement.

Conclusions des auteurs

Une étude a montré que l'approche transantrale de décompression orbitaire était liée à plus de complications que la technique endoscopique transnasale qui est préférée par les chirurgiens oto-rhino-laryngologistes (ORL), généralement comme procédure d'appoint. Une autre étude a conclu que les stéroïdes par voie intraveineuse étaient l'intervention la plus efficace pour la neuropathie optique dysthyroïdienne. La majorité de la littérature publiée sur la décompression orbitaire pour la maladie oculaire thyroïdienne est composée d'études rétrospectives, de cohorte ou de séries de cas. Bien que celles-ci fournissent des informations descriptives utiles, une clarification est nécessaire pour démontrer l'efficacité relative de chaque intervention pour diverses indications..

Les deux ECR examinés ne sont pas suffisamment robustes pour fournir des éléments crédibles à notre compréhension de la chirurgie décompressive actuelle et pour servir de base à des recommandations pour la pratique clinique. Des preuves provenant d'études non contrôlées actuellement disponibles indiquent que l'ablation des parois médiale et latérale (décompression équilibrée), avec ou sans ablation de graisse, est peut-être la méthode chirurgicale la plus efficace, liée seulement à quelques complications.

Il y a un besoin évident d'études randomisées comparant les techniques de décompression sur deux parois, trois parois et la graisse orbitaire. La comparaison avec d'autres techniques chirurgicales de décompression orbitaire, ou avec l'immunosuppression en cas de neuropathie optique compressive, serait également importante. Ces études devraient principalement s'intéresser à la réduction de l'exophtalmie, à la gravité de la maladie, aux taux de complication, à la qualité de vie et au coût de l'intervention.

Resumen

Descompresión orbitaria quirúrgica para la enfermedad ocular tiroidea

Antecedentes

La descompresión orbitaria es un procedimiento establecido para el tratamiento del exoftalmos y la rehabilitación visual de la neuropatía óptica en los casos de enfermedad ocular tiroidea. En la bibliografía médica, han sido bien informados numerosos procedimientos para la extracción de la pared ósea orbitaria, grasa, o una combinación de ambas, para una variedad de indicaciones en diferentes estadios de la enfermedad. Sin embargo, la efectividad y la seguridad relativa de estos procedimientos en relación con las diversas indicaciones aún no están claras.

Objetivos

Examinar las pruebas publicadas actuales sobre la efectividad de la descompresión orbitaria quirúrgica para la proptosis desfigurante en la enfermedad ocular tiroidea en adultos y resumir la información presentada en los estudios identificados sobre las posibles complicaciones y la calidad de vida.

Métodos de búsqueda

Se realizaron búsquedas en CENTRAL (que contiene el Registro de Ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión [Cochrane Eyes and Vision Group]) (The Cochrane Library 2011, número 10), MEDLINE (enero 1950 hasta octubre 2011), EMBASE (enero 1980 hasta octubre 2011), en el meta Register of Controlled Trials (mRCT) www.controlled-trials.com) y en ClinicalTrials.gov.http://clinicaltrials.gov). No hubo restricciones de idioma o de fecha en las búsquedas electrónicas de ensayos. Las búsquedas en las bases de datos electrónicas se realizaron por última vez el 6 de octubre de 2011. Se realizaron búsquedas en libros de texto de oculoplastia, resúmenes de congresos de la European y la American Society of Ophthalmic Plastic and Reconstructive Surgery (ESOPRS, ASOPRS), la European Ophthalmological Society (SOE), la Association for Research in Vision and Ophthalmology (ARVO) y la American Academy of Ophthalmology (AAO) entre los años 2000 y 2009 para identificar datos pertinentes. Se intentó establecer contacto con los investigadores que actualmente trabajan en esta área para obtener información sobre estudios adicionales publicados o no publicados.

Criterios de selección

Se incluyeron los ensayos controlados aleatorios (ECA), sin restricción de fecha o idioma, que compararan dos o más métodos quirúrgicos para la descompresión orbitaria mediante la extracción de la pared ósea, la grasa orbitaria, o una combinación de ambas, para la proptosis desfigurante, o compararan técnicas quirúrgicas con cualquier forma de descompresión médica.

Obtención y análisis de los datos

Cada revisor evaluó de forma independiente los resúmenes de los estudios identificados en las búsquedas electrónicas y manuales. Luego se compararon los análisis de los revisores y se obtuvieron los documentos completos de los estudios apropiados según los criterios de inclusión. Los desacuerdos entre los autores se resolvieron mediante discusión.

Resultados principales

Se identificaron dos ensayos aleatorios elegibles para su inclusión en la revisión. Se halló significativa variabilidad entre los ensayos en cuanto a las intervenciones, la metodología y las medidas de resultado y, por lo tanto, no se realizó un metanálisis. Un estudio indicó que el abordaje transinusal y la técnica transnasal endoscópica tenían efectos similares para reducir el exoftalmos, pero que el abordaje endoscópico puede ser más seguro y se asocia con menos complicaciones. Este estudio tuvo un seguimiento a corto plazo y carecía de información sobre la medida de resultado principal de esta revisión (éxito o fracaso del tratamiento). El segundo estudio aportó pruebas de que los esteroides intravenosos pueden ser superiores a la descompresión quirúrgica primaria en el tratamiento de la neuropatía óptica compresiva y requieren menos procedimientos quirúrgicos secundarios, aunque se relacionan con mayor frecuencia con efectos secundarios transitorios. Este estudio se vio debilitado por el pequeño tamaño de las muestras. Hasta que se disponga de evidencia más convincente, no pueden hacerse recomendaciones de manera confiable en cuanto al mejor tratamiento.

Conclusiones de los autores

Un solo estudio reveló que el abordaje transinusal para la descompresión orbitaria se asoció con más complicaciones que la técnica transnasal endoscópica, la preferida por los cirujanos otorrinolaringológicos, generalmente como procedimiento complementario. Un único ensayo informó que los esteroides intravenosos constituyen la intervención más eficaz para la neuropatía óptica distiroidea. La mayoría de la bibliografía publicada sobre la descompresión orbitaria para la enfermedad ocular tiroidea consiste en estudios retrospectivos, de cohortes o series de casos. Aunque estos estudios proporcionan información descriptiva útil, se requiere aclaración en cuanto a la efectividad relativa de cada intervención para las diversas indicaciones.

Los dos ECA examinados no son lo bastante consistentes como para aportar pruebas confiables para la comprensión de la cirugía de descompresión actual y apoyar recomendaciones para la práctica clínica. Existen pruebas de estudios no controlados actualmente disponibles de que la extracción de la pared medial y lateral (descompresión balanceada), con o sin extracción de grasa, puede ser el método quirúrgico más efectivo relacionado con sólo unas pocas complicaciones.

Hay una clara necesidad de estudios aleatorios que evalúen las técnicas de descompresión balanceada de dos paredes, tres paredes y grasa orbitaria. También sería importante la comparación con otras técnicas quirúrgicas para la descompresión orbitaria o con inmunodepresión en los casos de neuropatía óptica compresiva. Estos estudios deberían abordar en primer lugar la reducción del exoftalmos, la gravedad de la enfermedad, las tasas de complicaciones, la calidad de vida y el costo de la intervención.

Plain language summary

Surgical removal of bony wall or orbital fat for thyroid eye disease

Thyroid eye disease is an autoimmune disorder affecting 30% to 50% of patients with Graves' disease. Severe forms present in 3% to 5% of patients with reduced vision due to pressure on the optic nerve. The disease is more frequent in women and it significantly impairs the quality of life of affected patients. The clinical presentation is characterised by inflammation of the orbital contents which increases the volume of fat and muscles, resulting in forward placement of the eyes (exophthalmos), retraction of the eyelids and double vision. Multiple surgical procedures may be required for correction after initial medical treatment has proven ineffective.

Orbital decompression is achieved by removing bony wall (usually medial, inferior, lateral, or combination), orbital fat or both. It is an established procedure to correct exophthalmos for visual improvement in patients with optic neuropathy (damage to the optic nerve; in thyroid eye disease this is as a result of enlarged muscles compressing the optic nerve), corneal involvement due to inability to close the lids and for rehabilitating patients with marked anterior positioning of the eyes.

The literature suggests that three-wall decompressions were chosen for patients with high degrees of proptosis and two-wall for those with less exophthalmos. Fat removal in addition to bone removal may increase the safety and effectiveness of the procedure.

Several approaches with contradicting results have been published in the literature. Comparison of different procedures has been biased by inclusion of different indications and outcome measures, in different stages of the disease.

Two eligible studies were included in the review. These studies vary significantly in interventions, methodology and reported outcomes. One study reported that removal of the inferior wall through the antrum and removal of the medial wall through the nose had similar effects in reducing exophthalmos but the latter had fewer complications. This study was disadvantaged by short-term follow-up and did not report on our primary outcome measure (success or failure of treatment). The second study suggested that intravenous corticosteroids achieve better visual recovery (56%) than surgical decompression (17%) as a first line treatment for optic neuropathy. It suggested that fewer secondary surgical procedures were required when treated with intravenous corticosteroids but their use related more frequently to side effects with short duration. This study was weakened by the small number of participants involved.

Until more evidence is available we cannot recommend any particular intervention. This review has identified a need for more randomised controlled trials to provide further reliable evidence on the effective use of orbital decompression for thyroid ophthalmopathy. These trials should review the balanced two-wall, three-wall and orbital fat decompression techniques. These studies should address the reduction of exophthalmos, disease severity, complication rates, quality of life and cost of the intervention.

Résumé simplifié

Ablation chirurgicale de paroi osseuse ou de graisse orbitaire dans la maladie oculaire thyroïdienne

La maladie oculaire thyroïdienne est une affection auto-immune touchant entre 30 % et 50 % des patients atteints de la maladie de Basedow. Des formes graves se présentent chez 3 % à 5 % des patients dont la vision est réduite en raison d'une pression sur le nerf optique. La maladie est plus fréquente chez les femmes et altère considérablement la qualité de vie des patients atteints. La présentation clinique est caractérisée par une inflammation du contenu orbital qui augmente le volume de la graisse et des muscles, entraînant la protubérance des yeux (exophtalmie), la rétraction des paupières et une vision double. Plusieurs procédures chirurgicales peuvent être nécessaires pour la correction lorsqu'un traitement médical initial s'est avéré inefficace.

La décompression orbitaire est obtenue par ablation de paroi osseuse (généralement médiale, inférieure, latérale, ou une combinaison), de graisse orbitaire, ou des deux. Il s'agit d'une procédure bien établie destinée à corriger l'exophtalmie et améliorer la vue chez les patients souffrant de neuropathie optique (atteinte du nerf optique ; dans la maladie oculaire thyroïdienne ceci résulte d'un élargissement des muscles comprimant le nerf optique) et d'atteinte de la cornée due à l'incapacité à fermer les paupières. Elle a aussi pour objet la réhabilitation des patients souffrant d'un positionnement antérieur marqué des yeux.

La littérature suggère que les décompressions sur les trois parois ont été choisies pour les patients avec des degrés élevés d'exophtalmie et celles sur deux parois pour les cas de moindre exophtalmie. L'ablation de graisse en plus de l'ablation osseuse peut accroître la sécurité et l'efficacité de la procédure.

Plusieurs approches avec des résultats contradictoires ont été publiées dans la littérature. La comparaison de différentes procédures a été biaisée par l'inclusion d'indications et de mesures de résultat différentes, à différents stades de la maladie..

Deux études éligibles ont été incluses dans la revue. Ces études diffèrent considérablement quant aux interventions, à la méthodologie et aux types de critères d'évaluation rapportés. Une étude a constaté que l'ablation de la paroi inférieure via les sinus et l'ablation de la paroi médiale via le nez avaient eu des effets similaires dans la réduction de l'exophtalmie, mais que la seconde avait eu moins de complications. Cette étude était désavantagée par un suivi de court terme et ne rendait pas compte de notre principal critère d'évaluation (succès ou échec du traitement). La seconde étude suggérait que les corticoïdes par voie intraveineuse obtenaient une meilleure récupération visuelle (56 %) que la décompression chirurgicale (17 %) comme traitement de première ligne pour la neuropathie optique. Elle suggérait que moins d'interventions chirurgicales secondaires étaient nécessaires après un traitement par corticoïdes par voie intraveineuse, mais que leur utilisation était plus fréquemment liée à des effets secondaires de courte durée. L'importance de cette étude était affaiblie par le faible nombre de participants impliqués.

Jusqu'à ce que davantage de données soient disponibles, nous ne pouvons pas recommander une intervention particulière. Cette étude a identifié un besoin d'essais contrôlés randomisés supplémentaires afin d'obtenir plus de preuves fiables sur l'utilisation efficace de la décompression orbitaire dans l'ophtalmopathie thyroïdienne. Ces essais devraient comparer les techniques de décompression de deux parois, trois parois et de la graisse orbitaire. Ces études devraient s'intéresser à la réduction de l'exophtalmie, à la gravité de la maladie, aux taux de complication, à la qualité de vie et au coût de l'intervention..

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st January, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

Resumen en términos sencillos

Extracción quirúrgica de la pared ósea o de grasa orbitaria para la enfermedad ocular tiroidea

La enfermedad ocular tiroidea es un trastorno autoinmunitario que afecta a entre un 30% y un 50% de los pacientes con enfermedad de Graves. Las formas graves se presentan en un 3% a 5% de los pacientes con visión reducida debido a la presión sobre el nervio óptico. La enfermedad es más frecuente en las mujeres y deteriora de modo significativo la calidad de vida de los pacientes afectados. El cuadro clínico se caracteriza por la inflamación de los contenidos orbitarios que aumenta el volumen de la grasa y los músculos, lo cual resulta en la protrusión de los globos oculares (exoftalmos), retracción de los párpados y diplopía. Pueden requerirse varios procedimientos quirúrgicos para su corrección si el tratamiento médico inicial ha resultado ineficaz.

La descompresión orbitaria se logra mediante la extracción de la pared ósea (generalmente medial, inferior, lateral o una combinación), la grasa orbitaria o ambas. Es un procedimiento establecido para corregir el exoftalmos y mejorar la visión de los pacientes con neuropatía óptica (daño al nervio óptico; en la enfermedad ocular tiroidea se produce como resultado del aumento del volumen de los músculos que lleva a la compresión del nervio óptico), compromiso de la córnea debido a la incapacidad de cerrar los párpados y para la rehabilitación de pacientes con protrusión marcada de los globos oculares.

La bibliografía indica que las descompresiones de tres paredes se eligieron para los pacientes con altos grados de proptosis y las de dos paredes para los pacientes con menos exoftalmos. La extracción de grasa además de la extracción ósea puede aumentar la seguridad y la efectividad del procedimiento.

En la bibliografía, se han publicado diversos abordajes con resultados contradictorios. La comparación de diferentes procedimientos ha estado sesgada por la inclusión de diferentes indicaciones y medidas de resultado, en diferentes estadios de la enfermedad.

Se incluyeron dos estudios elegibles en la revisión. Existen variaciones significativas entre estos estudios en cuanto a las intervenciones, la metodología y los resultados informados. Un estudio informó que la extracción de la pared inferior a través del seno y la extracción de la pared medial a través de la nariz tenían efectos similares en la reducción del exoftalmos, pero la última tenía menos complicaciones. Este estudio presentaba la limitación de un seguimiento a corto plazo y no informó la medida de resultado principal (éxito o fracaso del tratamiento). El segundo estudio indicó que los corticosteroides intravenosos lograron una mejor recuperación visual (56%) que la descompresión quirúrgica (17%) como tratamiento de primera línea para la neuropatía óptica. Indicó que se requirieron menos procedimientos quirúrgicos secundarios cuando se utilizaron corticosteroides intravenosos, pero su uso se relacionó más frecuentemente con efectos secundarios de corta duración. Este estudio se vio debilitado por el escaso número de participantes incluidos.

Hasta que se disponga de más pruebas, no se puede recomendar ninguna intervención en particular. Esta revisión identificó la necesidad de más ensayos controlados aleatorios que aporten pruebas fiables adicionales sobre el uso efectivo de la descompresión orbitaria para la oftalmopatía tiroidea. Estos ensayos deberían examinar las técnicas de descompresión balanceada de dos paredes, tres paredes y grasa orbitaria. Se recomienda que estos estudios aborden la reducción del exoftalmos, la gravedad de la enfermedad, la tasa de complicaciones, la calidad de vida y el costo de la intervención.

Notas de traducción

Traducido por: Centro Cochrane Iberoamericano
Traducción patrocinada por: No especificada

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