Intervention Review

Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery

  1. Willem R Spanjersberg1,*,
  2. Jurrian Reurings2,
  3. Frederik Keus1,
  4. Cornelis JHM van Laarhoven1

Editorial Group: Cochrane Colorectal Cancer Group

Published Online: 16 FEB 2011

Assessed as up-to-date: 3 JAN 2011

DOI: 10.1002/14651858.CD007635.pub2


How to Cite

Spanjersberg WR, Reurings J, Keus F, van Laarhoven CJHM. Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 2. Art. No.: CD007635. DOI: 10.1002/14651858.CD007635.pub2.

Author Information

  1. 1

    Radboud University Nijmegen Medical Center, Department of Surgery, Nijmegen, Netherlands

  2. 2

    St. Elisabeth Ziekenhuis, Department of Surgery, Tilburg, Netherlands

*Willem R Spanjersberg, Department of Surgery, Radboud University Nijmegen Medical Center, PO Box 9101, Nijmegen, 6500 HB, Netherlands. w.r.spanjersberg@gmail.com.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 16 FEB 2011

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Abstract

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Background

In recent years the Enhanced Recovery after Surgery (ERAS) postoperative pathway in (ileo-)colorectal surgery, aiming at improving perioperative care and decreasing postoperative complications, has become more common.

Objectives

We investigated the effectiveness and safety of the ERAS multimodal strategy, compared to conventional care after (ileo-)colorectal surgery. The primary research question was whether ERAS protocols lead to less morbidity and secondary whether length of stay was reduced.

Search methods

To answer the research question we entered search strings containing keywords like "fast track", "colorectal and surgery" and "enhanced recovery" into major databases. We also hand searched references in identified reviews concerning ERAS.

Selection criteria

We included published randomised clinical trials, in any language, comparing ERAS to conventional treatment in patients with (ileo-) colorectal disease requiring a resection. RCT's including at least 7 ERAS items in the ERAS group and no more than 2 in the conventional arm were included.

Data collection and analysis

Data of included trials were independently extracted by the reviewers. Analyses were performed using "REVMAN 5.0.22". Data were pooled and rate differences as well as weighted mean differences with their 95% confidence intervals were calculated using either fixed or random effects models, depending on heterogeneity (I2).

Main results

4 RCTs were included and analysed. Methodological quality of included studies was considered low, when scored according to GRADE methodology. Total numbers of inclusion were limited. The trials included in primary analysis reported 237 patients, (119 ERAS vs 118 conventional). Baseline characteristics were comparable. The primary outcome measure, complications, showed a significant risk reduction for all complications (RR 0.50; 95% CI 0.35 to 0.72). This difference was not due to reduction in major complications. Length of hospital stay was significantly reduced in the ERAS group (MD -2.94 days; 95% CI -3.69 to -2.19), and readmission rates were equal in both groups. Other outcome parameters were unsuitable for meta-analysis, but seemed to favour ERAS.

Authors' conclusions

The quantity and especially quality of data are low. Analysis shows a reduction in overall complications, but major complications were not reduced. Length of stay was reduced significantly. We state that ERAS seems safe, but the quality of trials and lack of sufficient other outcome parameters do not justify implementation of ERAS as the standard of care. Within ERAS protocols included, no answer regarding the role for minimally invasive surgery (i.e. laparoscopy) was found. Furthermore, protocol compliance within ERAS programs has not been investigated, while this seems a known problem in the field. Therefore, more specific and large RCT's are needed.

 

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Fast track surgery versus conventional recovery strategies for colorectal surgery

Conventionally, recuperation after bowel surgery followed the patients progress. Mobilisation and expansion of diet after surgery was progressed slowly in a stepwise manner following patients progression. This is because it was believed that faster recovery would be unwise. In recent years, however, a new concept has been introduced, called Enhanced Recovery after surgery (ERAS) or fast track. This program, introduced by Kehlet et al, is based on the principle that reducing the body's stress response after surgery reduces the time needed to recuperate. This is achieved by interventions around the operation, involving good information, better feeding before the operation and better pain treatment, so patients can get out of bed earlier and start a normal diet earlier and thereby reducing the risk of complications. This review investigated whether this intervention is safe and whether it is more effective than the traditional treatment. In order to answer this question, 4 randomised trials were found, comparing these two interventions. We found that ERAS can be viewed as safe, i.e. not resulting in more complications or deaths, and at the same time decreases the days spent in hospital following major bowel surgery. However, the data are of low quality and therefore does not justify implementation of ERAS as the standard method of care yet. More research on other outcome parameters like economical evaluation and quality of life parameters are necessary.

 

Resumen

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Antecedentes

Cirugía de tránsito rápido versus estrategias de recuperación convencionales para la cirugía colorrectal

En años recientes, se ha aplicado con más frecuencia la alternativa posoperatoria de recuperación mejorada después de una cirugía (RMDC) para la cirugía (ileo)colorrectal, que tiene como finalidad mejorar la atención perioperatoria y reducir las complicaciones posoperatorias.

Objetivos

Investigar la efectividad y la seguridad de la estrategia multimodal de RMDC, en comparación con la atención convencional después de la cirugía (ileo)colorrectal. La pregunta principal de investigación fue si los protocolos de RMDC dan lugar a menos morbilidad y, en segundo lugar, si se redujo la estancia hospitalaria.

Estrategia de búsqueda

Para responder a la pregunta de investigación, se introdujeron cadenas de búsqueda que contenían palabras clave como “tránsito rápido”, “colorrectal y cirugía” y “recuperación mejorada” en las principales bases de datos. También realizaron búsquedas manuales en las listas de referencias de las revisiones de RMDC identificadas.

Criterios de selección

Se incluyeron los ensayos clínicos aleatorios publicados, en cualquier idioma, que comparaban la RMDC con el tratamiento convencional en pacientes con enfermedades (ileo)colorrectales que requerían una resección. Se incluyeron los ECA que contenían al menos siete ítems de RMDC en el grupo de RMDC y no más de dos en el brazo convencional.

Obtención y análisis de los datos

Los revisores extrajeron los datos de los ensayos incluidos de forma independiente. Los análisis se realizaron utilizando “REVMAN 5.0.22”. Se agruparon los datos y las diferencias de tasas al igual que las diferencias de medias ponderadas con sus intervalos de confianza del 95% se calcularon mediante modelos de efectos fijos o aleatorios, según la heterogeneidad (I2).

Resultados principales

Se incluyeron y analizaron cuatro ECA. La calidad metodológica de los estudios incluidos se consideró baja, al ser evaluada de acuerdo con la metodología GRADE. El número total de pacientes incluidos fue limitado. Los ensayos incluidos en el análisis primario informaron los resultados de 237 pacientes, (119 RMDC versus 118 tratamiento convencional). Las características iniciales eran comparables. La medida de resultado primaria, las complicaciones, mostró una reducción significativa de los riesgos de todas las complicaciones (RR 0,50; IC del 95%: 0,35 a 0,72). Esta diferencia no se debió a la reducción de las complicaciones graves. Hubo una reducción significativa de la duración de la estancia hospitalaria en los grupos de RMDC (DM −2,94 días; IC del 95%: −3,69 a −2,19) y las tasas de readmisión fueron iguales en ambos grupos. Otros parámetros de resultado fueron no apropiados para el metanálisis, pero parecen favorecer la RMDC.

Conclusiones de los autores

La cantidad y especialmente la calidad de los datos son bajas. El análisis revela una reducción de las complicaciones generales, pero las complicaciones graves no se redujeron. La duración de la estancia se redujo significativamente. Los revisores afirman que la RMDC parece segura, pero la calidad de los ensayos y la falta de suficientes parámetros de resultado no justifican la implementación de la RMDC como atención estándar. Dentro de los protocolos de RMDC incluidos, no se hallaron respuestas con respecto al papel de la cirugía mínimamente invasiva (es decir, la laparoscopia). Además, no se ha investigado el cumplimiento de los protocolos en los programas de RMDC, aunque parece ser un problema conocido en este campo. Por lo tanto, se necesitan ECA más específicos y amplios.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

 

Résumé

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Récupération rapide après la chirurgie versus stratégies de récupération conventionnelle pour la chirurgie colorectale

Contexte

Ces dernières années, le chemin postopératoire de récupération rapide après la chirurgie (RRAC) en chirurgie (iléo-)colorectale, visant à améliorer les soins périopératoires et à limiter les complications postopératoires, est de plus en plus courant.

Objectifs

Nous avons étudié l'efficacité et l'innocuité de la stratégie multimodale de RRAC par rapport aux soins conventionnels après une opération (iléo-)colorectale. La question principale de la recherche était de savoir si les protocoles de RRAC entraînent moins de morbidité et la question secondaire de savoir si la durée du séjour hospitalier était réduit.

Stratégie de recherche documentaire

Pour y répondre, nous avons saisi des chaînes de recherches contenant des mots clés comme : fast track et récupération rapide dans de grandes bases de données. Nous avons également recherché des références manuellement dans des revues sélectionnées concernant la RRAC.

Critères de sélection

Nous avons inclus des essais cliniques randomisés publiés, quelle que soit la langue, comparant la RRAC au traitement conventionnel chez des patients souffrant d'une maladie (iléo-)colorectale et requérant une résection. Les ECR incluant au moins 7 éléments de RRAC dans le groupe RRAC et pas plus de 2 dans le bras conventionnel ont été inclus.

Recueil et analyse des données

Les données des essais inclus ont été extraites de manière indépendante par les auteurs de la revue. Des analyses ont été réalisées à l'aide du logiciel REVMAN 5.0.22. Les données ont été combinées et les différences des taux ainsi que les différences moyennes pondérées, avec des intervalles de confiance à 95 %, ont été calculés à l'aide de modèles à effets fixes ou aléatoires, selon l'hétérogénéité (I2).

Résultats Principaux

4 ECR ont été inclus et analysés. La qualité méthodologique des études incluses a été considérée comme faible après avoir été évaluée selon la méthodologie GRADE. Le nombre total de sujets inclus était limité. Les essais inclus dans l'analyse primaire rapportaient les résultats de 237 patients (119 pour la RRAC vs 118 pour la récupération conventionnelle). Les caractéristiques à l'inclusion étaient comparables. La mesure de résultat primaire (les complications) montrait une réduction significative du risque pour toutes les complications (RR 0,50 ; IC à 95% entre 0,35 et 0,72). La différence n'était pas due à une réduction des complications majeures. La durée du séjour hospitalier était significativement réduite dans le groupe de la RRAC (DM -2,94 jours ; IC à 95% entre -3,69 et -2,19) et les taux de réadmission étaient similaires dans les deux groupes. D'autres paramètres de résultats n'étaient pas appropriés pour la méta-analyse mais semblaient être favorables à la RRAC.

Conclusions des auteurs

La quantité et en particulier la qualité des données étaient faibles. L'analyse montre une réduction des complications générales mais pas des complications majeures. La durée du séjour hospitalier était significativement réduite. Nous concluons que la RRAC semble sûre mais la qualité des essais et le manque d'autres paramètres de résultats suffisants ne justifient pas la mise en place de la RRAC en tant que standard de soins. Dans les protocoles de RRAC inclus, aucune réponse concernant le rôle de la chirurgie peu invasive (comme la laparoscopie) n'a été obtenue. De plus, le respect des protocoles dans les programmes de RRAC n'a pas été étudié alors que cela semble être un problème connu dans ce domaine. Par conséquent, d'autres ECR spécifiques et de grande taille sont nécessaires.

 

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Récupération rapide après la chirurgie versus stratégies de récupération conventionnelle pour la chirurgie colorectale

Récupération rapide après la chirurgie versus stratégies de récupération conventionnelle pour la chirurgie colorectale

Traditionnellement, la récupération après une opération de l'intestin suivait les progrès du patient. La mobilisation et l'élargissement du régime après l'opération se faisait lentement et de manière échelonnée selon la progression du patient. On estimait en effet qu'une récupération plus rapide ne serait pas prudente. Récemment un nouveau concept a vu le jour ; il s'agit de la récupération rapide après la chirurgie (RRAC) également appelée fast track en anglais. Ce programme, introduit par Kehlet et al, se fonde sur le principe selon lequel réduire la réponse au stress de l'organisme après une opération réduit la durée nécessaire pour la récupération. Cela se traduit par des interventions autour de l'opération impliquant une bonne information, une meilleure alimentation avant l'opération et un meilleur traitement de la douleur, afin que les patients puissent se lever et reprendre un régime normal plus rapidement et ainsi réduire le risque de complications. Cette revue étudiait si cette intervention est sûre et si elle est plus efficace que le traitement traditionnel. Pour répondre à cette question, 4 essais randomisés comparant ces deux interventions ont été identifiés. Nous avons trouvé que la RRAC peut être considérée comme sûre, c.-à-d. qu'elle n'entraîne pas plus de complications ou de décès, tout en réduisant le nombre de jours passés à l'hôpital après une opération de l'intestin importante. Toutefois, les données sont de faible qualité et ne justifient donc pas encore la mise en place de la RRAC en tant que méthode de soins standard. Des recherches complémentaires sur d'autres paramètres de résultats comme l'évaluation économique et la qualité de vie sont nécessaires.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st January, 2013
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

 

摘要

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結直腸手術的快速復原手術對比傳統復原策略

背景

近年來,在(迴腸)結直腸手術中的術後促進康復(ERAS)手術後途徑已變得更為普遍,目標在於提升手術全期照顧並降低手術後併發症。

目標

我們調查了ERAS多模式策略的療效與安全性,與傳統的(迴腸)結直腸手術後的傳統照護比較。主要的研究問題是ERAS作業流程是否產生較低的發病率以及次要的是住院天數是否減少。

搜尋策略

想要回答研究問題,我們輸入了包含有關鍵字的字串,像是'快速復原'、'結直腸與手術'以及'促進復原'進入主要資料庫中。我們也手動搜尋了所找出與ERAS相關審閱中的參考文獻。

選擇標準

我們包括了已發表的隨機臨床試驗,以任何語言書寫,比較了ERAS與傳統治療在(迴腸)結直腸疾病需要切除病患上的情形。RCT's至少包含七個ERAS群組中的項目,且在傳統組中包含不超過兩個。

資料收集與分析

所包含試驗的數據,獨立的由審閱者們摘錄。分析採用'REVMAN 5.0.22'執行。數據被集合且比率差異以及加權的平均數差異連同他們的95%信賴區間是採用固定或隨機效果模型之一計算。視異質性而定(I2)。

主要結論

四個RCTs被包含在內進行分析。當給分是根據GRADE方法論時,所包含研究的方法論品質被認為是低的。所採用的總數受限制。包含在主要分析中的試驗報告了237名病患,(119 ERAS對比118個傳統的)。基線特性是相當的。主要結果測量、併發症,顯示出在所有併發症上有顯著的風險降低。(RR 0.50;95% CI 0.35到0.72)。此差異不是因為主要併發症的降低。住院天數在ERAS群組中明顯的減少(MD-2.94天;95% CI-3.69到-2.19),且再住院率在兩個群組中相等。其它結果參數不適合進行統合分析,但似乎是支持ERAS。

作者結論

數據的量且特別是品質為低。分析顯示在整體併發症上的降低,但主要併發症沒有減少。停留的長度明顯的降低。我們認為ERAS似乎安全,但試驗的品質以及缺少其它充分的成果參數無法證明ERAS的執行是可作為照護的標準。在所包含的ERAS作業流程內,沒有發現有回答最低限度侵入性手術的作用相關(例如:內視鏡檢查)。甚至,遵守ERAS計畫內的作業流程也並未調查。而這看起來是領域中已知的問題。因此,需要更特定且大型的RCTs。

 

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結直腸手術的快速復原手術對比傳統復原策略

結直腸手術的快速復原手術對比傳統復原策略

傳統上,腸道手術後的復原遵照病患的進展。術後的走動與飲食的擴展以逐步的方式隨著病患的進展而緩慢的進步。這是因為,廣泛的認為較快速的復原並不明智。然而,近年來,新的概念被採用,稱為術後促進康復(ERAS)或是快速復原。這個計畫由KEHLET等人採用,是根據降低身體在手術後的壓力回應以減少復原所需時間的原則。此藉由手術周圍的干預達成,涉及良好的資訊,手術前較好的進食以及較佳的疼痛治療,如此則病患可較早下床,較早開始正常飲食,並因此而降低併發症風險。此審閱調查此干預是否安全以及其是否較傳統治療有效。為了回答此問題,發現4個隨機試驗,比較這兩個干預。我們發現ERAS可視為是安全的,亦即不會產生更多的併發症或死亡,並同時減少重大腸道手術後停留在醫院的天數。然而,數據品質低,並因此還無法證明ERAS的執行可做為照護的標準方法。且需要其他結果參數相關的更多研究,像是經濟上的評估與生活品質參數。

譯註

East Asian Cochrane Alliance 翻譯
翻譯由 台灣衛生福利部/台北醫學大學實證醫學研究中心 資助