Intervention Review

Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers for adults with early (stage 1 to 3) non-diabetic chronic kidney disease

  1. Pawana Sharma1,
  2. Rachel C Blackburn2,
  3. Claire L Parke2,
  4. Keith McCullough2,
  5. Angharad Marks2,
  6. Corri Black2,*

Editorial Group: Cochrane Renal Group

Published Online: 5 OCT 2011

Assessed as up-to-date: 7 MAR 2010

DOI: 10.1002/14651858.CD007751.pub2


How to Cite

Sharma P, Blackburn RC, Parke CL, McCullough K, Marks A, Black C. Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers for adults with early (stage 1 to 3) non-diabetic chronic kidney disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10. Art. No.: CD007751. DOI: 10.1002/14651858.CD007751.pub2.

Author Information

  1. 1

    University of Aberdeen, Health Services Research Unit, Aberdeen, Grampian, UK

  2. 2

    University of Aberdeen, Institute of Applied Health Sciences, Aberdeen, Grampian, UK

*Corri Black, Institute of Applied Health Sciences, University of Aberdeen, Foresterhill, Aberdeen, Grampian, AB52 6NZ, UK. corri.black@abdn.ac.uk.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 5 OCT 2011

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Abstract

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Background

Chronic kidney disease (CKD) is a long term condition that occurs as a result of damage to the kidneys. Early recognition of CKD is becoming increasingly common due to widespread laboratory estimated glomerular filtration rate (eGFR) reporting, raised clinical awareness, and international adoption of Kidney Disease Outcomes Quality Initiative (K/DOQI) classification. Early recognition and management of CKD affords the opportunity not only to prepare for progressive kidney impairment and impending renal replacement therapy, but also for intervening to reduce the risk of progression and cardiovascular disease. Angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEi) and angiotensin receptor blockers (ARB) are two classes of antihypertensive drugs that act on the renin-angiotensin-aldosterone system. Beneficial effects of ACEi and ARB on renal outcomes and survival in people with a wide range of severity of renal impairment have been reported; however, their effectiveness in the subgroup of people with early CKD (stage 1 to 3) is less certain.

Objectives

This review aimed to evaluate the benefits and harms of ACEi and ARB or both in the management of people with early (stage 1 to 3) CKD who do not have diabetes mellitus.

Search methods

In March 2010 we searched The Cochrane Library, including The Cochrane Renal Group's specialised register and The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE and EMBASE. Reference lists of review articles and relevant studies were also checked. The search was conducted using the optimally sensitive strategy developed by the Cochrane Collaboration for the identification of randomised controlled trials (RCTs) with input from an expert in trial search strategy.

Selection criteria

All RCTs reporting the effect of ACEi or ARB in people with early (stage 1 to 3) CKD who did not have diabetes mellitus were selected for inclusion. Only studies of at least four weeks duration were selected. Authors, working in teams of two, independently assessed the retrieved titles and abstracts, and whenever necessary the full text of these studies were screened to determine which studies satisfied the inclusion criteria.

Data collection and analysis

Data extraction was carried out by two authors, independently, using a standard data extraction form and cross checked by two other authors. Methodological quality of included studies was assessed using the Cochrane risk of bias tool. Data entry was carried out by one author and cross checked by another author. When more than one study reported similar outcomes, data were pooled using the random-effects model, but a fixed-effect model was also analysed to ensure the robustness of the model chosen and to check susceptibility to outliers. Heterogeneity was analysed using a Chi² test on N-1 degrees of freedom, with an alpha of 0.05 used for statistical significance and with the I² test. Where data permitted, subgroup analysis was used to explore possible sources of heterogeneity. The quality of the evidence was analysed.

Main results

Four RCTs enrolling 2177 participants met our inclusion criteria. Of these, three compared ACEi with placebo and one compared ACEi with ARB. Two studies had an overall low risk of bias, and the other two were considered to be at moderate to high risk of bias. Low to moderate quality of evidence (from two studies representing 1906 patients) suggested that ACEi had no impact on all-cause mortality (RR 1.80, 95% CI 0.17 to 19.27, P = 0.63) or cardiovascular events (RR 0.87, 95% CI 0.66 to 1.14, P = 0.31) in people with stage 3 CKD. For all-cause mortality, there was substantial heterogeneity in the results. One study (quality assessment: low risk of bias) reported no difference in the risk of end-stage kidney disease in those with an eGFR > 45 mL/min/1.74 m² treated with ACEi versus placebo (RR 1.00, 95% CI 0.09 to 1.11, P = 0.99). The (high risk of bias) study that compared ACEi with ARB reported little difference in effect between the treatments when urinary protein, blood pressure or creatinine clearance were compared. No published studies comparing ARB with placebo or ACEi and ARB with placebo were identified.

Authors' conclusions

Our review demonstrated that there is currently insufficient evidence to determine the effectiveness of ACEi or ARB in patients with stage 1 to 3 CKD who do not have diabetes mellitus. We have identified an area of significant uncertainty for a group of patients who account for most of those labelled as having CKD.

 

Plain language summary

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Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers for adults with early chronic kidney disease who do not have diabetes

Chronic kidney disease (CKD) is a long-term condition that occurs as a result of the kidneys being damaged. Progressive deterioration of kidney function can lead to end-stage kidney disease (ESKD). People with ESKD cannot maintain healthy kidney function and need kidney dialysis or transplant. In the early stages of CKD, patients may not have any outward symptoms or signs of illness, and may only be detected following investigations such as urine or blood testing. Two types of drugs - angiotensin-converting enzyme inhibitors (ACEi) and angiotensin receptor blockers (ARB) - have been widely recommended in clinical guidelines for doctors to use in the management of CKD. This review identified four studies (enrolling 2177 people). Three studies compared ACEi to placebo or no treatment and one study compared ACEi to ARB. There is not enough evidence in the published literature at present to determine how effective drugs in the ACEi or ARB families are for treating patients with early (stage 1 to 3) CKD who do not have diabetes.

 

Résumé scientifique

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Angiotensin-converting enzyme inhibitors and angiotensin receptor blockers for adults with early (stage 1 to 3) non-diabetic chronic kidney disease

Contexte

La néphropathie chronique (NPC) est une maladie de longue durée qui survient suite à une altération des reins. La détection précoce de la NPC est de plus en plus fréquente en raison de la généralisation de la mesure en laboratoire du Débit de filtration glomérulaire estimé (DFGe), d'une plus grande sensibilisation des cliniciens et de l'adoption internationale du classement proposé par l'Initiative de qualité en matière d'issue des maladies rénales (Kidney Disease Outcomes Quality Initiative - K/DOQI). La détection et la prise en charge précoces de la NPC permettent non seulement de voir venir une insuffisance rénale progressive et la nécessité d'un traitement de substitution rénale, mais aussi d'intervenir afin de réduire le risque d’aggravation et le risque cardiovasculaire. Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) et les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine (BRA) sont deux classes de médicaments antihypertenseurs qui agissent sur le système rénine-angiotensine-aldostérone. Il a été rapporté des effets bénéfiques des IECA et des BRA sur le fonctionnement rénal et la survie des personnes atteintes d'insuffisance rénale à des degrés très divers, mais leur efficacité dans le sous-groupe des personnes atteintes de NPC précoce (stades 1 à 3) est moins certaine.

Objectifs

Cette revue avait pour but d’évaluer les bénéfices et les inconvénients des IECA, des BRA ou des deux dans la prise en charge des personnes atteintes de NPC précoce (stades 1 à 3) et qui n'ont pas de diabète sucré.

Stratégie de recherche documentaire

En mars 2010 nous avons effectué une recherche dans The Cochrane Library, , notamment dans le registre spécialisé du groupe Cochrane rénal ainsi que dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE et EMBASE. La liste de référence des articles de revue et des études pertinentes a également été examinée. La recherche a été menée au moyen de la stratégie développée par la Collaboration Cochrane, qui est optimale pour identifier des essais cliniques randomisés (ECR), conjointement avec un expert en stratégie de recherche d'essais cliniques.

Critères de sélection

Tous les ECR rapportant les effets des IECA ou des BRA chez des personnes atteintes de NPC précoce (stades 1 à 3) et sans diabète sucré ont été sélectionnés pour l’inclusion. Seules les études d'une durée d'au moins quatre semaines ont été sélectionnées. Les auteurs, travaillant par équipes de deux, ont évalué de façon indépendante les titres et les résumés récupérés et, si nécessaire, le texte intégral de ces études a été examiné afin de déterminer les études répondant aux critères d'inclusion.

Recueil et analyse des données

L'extraction des données a été réalisée par deux auteurs, de façon indépendante, en utilisant un formulaire standard d'extraction de données, puis vérifiée par deux autres auteurs. La qualité méthodologique des études incluses a été évaluée au moyen de l'outil Cochrane pour évaluer les risques de biais. La saisie des données a été réalisée par un auteur et vérifiée par un second. Lorsque plus d'une étude rapportait des résultats similaires, les données ont été regroupées en utilisant un modèle à effets aléatoires, mais l’analyse a aussi utilisé un modèle à effets fixes afin de garantir la force du modèle choisi et de tester la sensibilité aux valeurs aberrantes. L'hétérogénéité a été analysée en utilisant un test de Chi² sur N-1 degrés de liberté, avec un alpha de 0,05 utilisé pour le degré de significativité statistique, et avec un test I². Lorsque les données le permettaient, l'analyse par sous-groupe a été utilisée pour explorer des sources possibles d'hétérogénéité. La qualité des preuves a été analysée.

Résultats principaux

Quatre ECR impliquant 2177 participants ont rempli nos critères d'inclusion. Parmi eux, trois comparaient les IECA au placebo et un comparait les IECA aux BRA. Deux études avaient un risque global de biais faible, et les deux autres ont été considérées comme étant à risque de biais modéré à élevé. La qualité faible à modérée des preuves (provenant de deux études représentant 1906 patients) a suggéré que les IECA n'avaient aucun impact sur la mortalité toutes causes confondues (RR 1,80, IC 95% 0,17 à 19,27, P = 0,63) ni sur les accidents cardiovasculaires (RR 0,87, IC 95% 0,66 à 1,14, P = 0,31) chez les personnes atteintes de NPC au stade 3. Pour la mortalité toutes causes confondues, il y avait une hétérogénéité importante dans les résultats. Une étude (évaluation de la qualité : faible risque de biais) ne rapportait aucune différence quant au risque d'insuffisance rénale terminale chez ceux ayant un DFGe > 45 mL/min/1.74 m² traités par les IECA par rapport à ceux traités par un placebo (RR 1,00, IC 95% 0,09 à 1,11, P = 0,99). L'étude (à risque élevé de biais) qui comparait les IECA aux BRA n'a fait état que de peu de différence dans l'effet des traitements lorsqu'étaient comparées les protéines urinaires, la pression artérielle et la clairance de la créatinine. Aucune étude publiée comparant les BRA au placebo ou les IECA et les BRA au placebo n'a été identifiée.

Conclusions des auteurs

Notre revue a montré qu'il n'y a actuellement pas de preuves suffisantes pour démontrer l'efficacité des IECA ou des BRA chez les patients atteints de NPC au stade 1 à 3 et qui n'ont pas de diabète sucré. Nous avons identifié une zone d'incertitude importante pour un groupe de patients qui représentent la plupart de ceux étiquetés comme atteints de NPC.

 

Résumé simplifié

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Inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine et bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine pour les adultes atteints de néphropathie chronique précoce et ne souffrant pas du diabète

La néphropathie chronique (NPC) est une maladie de longue durée qui survient suite à une altération des reins. La détérioration progressive de la fonction rénale peut entraîner une insuffisance rénale terminale (IRT). Les personnes souffrant d'IRT ne peuvent pas maintenir une fonction rénale saine et nécessitent des dialyses ou une greffe. Dans les premiers stades de la NPC, les patients peuvent ne présenter aucun symptôme extérieur et aucun signe de maladie ; ils ne seront alors dépistés que suite à des examens d'urine ou à des tests sanguins. Deux types de médicaments – les inhibiteurs de l'enzyme de conversion de l'angiotensine (IECA) et les bloqueurs des récepteurs de l'angiotensine (BRA) - ont été largement recommandés dans les directives cliniques aux médecins pour la prise en charge de la NPC. Cette revue a identifié quatre études (impliquant 2177 personnes). Trois études comparaient les IECA au placebo ou à l'absence de traitement, et une étude comparait les IECA aux BRA. Il n'y a pas à ce jour suffisamment d'éléments probants dans la littérature pour déterminer à quel point les médicaments des familles des IECA et des BRA sont efficaces pour traiter les patients atteints de NPC précoce (stades 1 à 3) et n’ayant pas de diabète.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st November, 2011
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

 

アブストラクト

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早期(ステージ1~3)の非糖尿病性慢性腎臓病成人患者に対する、アンジオテンシン変換酵素阻害薬およびアンジオテンシン受容体拮抗薬

背景

慢性腎臓病(CKD)とは、腎臓に対する障害の結果生じた長期的病態である。推定糸球体濾過量(eGFR)の検査報告、臨床的認知の増加、Kidney Disease Outcomes Quality Initiative(K/DOQI)分類の国際的採択により、CKDが早期に認識されるようになってきている。CKDに早期に気付き管理を行うことによって、進行性の腎障害および緊急の腎置換療法だけでなく、病勢悪化と心血管疾患リスクを低下するための介入を準備できるようになる。アンジオテンシン変換酵素阻害薬(AGEi)およびアンジオテンシン受容体拮抗薬(ARB)は、レニン・アンジオテンシン・アルドステロン系に作用する降圧薬の2つの薬剤クラスである。様々な程度の腎障害患者において、腎アウトカムおよび生存に対するACEiおよびARBの有益な効果が報告されているが、早期CKD(ステージ1~3)患者サブグループにおける有効性についてはあまり明らかになっていない。

目的

本レビューの目的は、非糖尿病の早期(ステージ1~3)CKD患者の管理における、ACEiおよびARB、またはその両者の利益と有害性を検討することである。

検索戦略

2010年3月に、Cochrane Renal Group's specialised register、The Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)などのコクラン・ライブラリ、MEDLINEおよびEMBASEを検索した。 レビュー論文と関連性のある研究の参考文献リストもチェックした。試験検索法では専門家からの意見を取り入れた、ランダム化比較試験(RCT)の同定目的にコクラン共同計画が策定した最適感度法を用いて検索を実施した。

選択基準

早期(ステージ1~3)非糖尿病性CKD患者を対象にACEiおよびARBの効果を報告しているすべてのRCTを選択した。4週間以上の研究のみを選択した。2名のレビューアがチームとなり、抽出したタイトルと抄録を別々に評価し、必要な場合はこれらの研究の全文をスクリーニングしどの研究が選択基準を満たしているか決定した。

データ収集と分析

データ抽出は2名のレビューアが標準的抽出フォームを用いて別々に行い、2名の別のレビューアがクロスチェックした。選択した研究の方法的質はコクランのバイアスリスクツールを用いて評価した。データ入力は1名のレビューアが行い、別のレビューアがクロスチェックした。2件以上の研究が同様のアウトカムを報告していた場合、ランダム効果モデルを用いてデータを統合したが、選択したモデルの頑健性を保証し異常値に対する感度をチェックするため固定効果モデルも解析した。統計学的有意性に使用したアルファ値0.05、およびI2 検定を伴う自由度N-1のカイ二乗検定を用いて異質性を解析した。データが許せば、サブグループ解析を使用して異質性について可能性のある原因を探索した。エビデンスの質を解析した。

主な結果

2,177例の参加者を対象とした4件のRCTが選択基準を満たした。これらのうち、3件はACEiをプラセボと比較し、1件はACEiをARBと比較していた。2件の研究は全体的に低バイアスリスクであり、他の2件のバイアスリスクは中等度から高度と考えられた。質が低~中等度のエビデンス(1,906例の患者を対象とした2件の研究による)では、ステージ3のCKD患者における総死亡(RR 1.80、95%CI 0.17~19.27、P = 0.63)および心血管系イベント(RR 0.87、95%CI 0.66~1.14、P = 0.31)に対しACEiによる影響はないと示唆された。総死亡では、結果にかなりの異質性を認めた。1件の研究(質評価:バイアス低リスク)では、ACEi投与を受けたeGFR > 45 mL/min/1.74 m2の患者において、プラセボに比べて末期腎疾患リスクに差はみられなかった(RR 1.00、95%CI 0.09~1.11、P = 0.99)と報告された。ACEiとARBを比較した研究(バイアス高リスク)では、尿蛋白、血圧またはクレアチニンクリアランスを比較した場合、両者でほとんど効果に差はなかったと報告された。ARBをプラセボと比較した発表研究、ACEiおよびARBをプラセボと比較した発表研究は同定されなかった。

著者の結論

本レビューでは、ステージ1~3の非糖尿病性CKD患者におけるACEiまたはARBの有効性を特定するには現在はエビデンスが不十分であることが示された。大半の者がCKDであるとされている患者群では、著しい不確定範囲があることを確認している。

訳注

監  訳: 相原 智之,2012.2.7

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。