Parenteral versus oral iron therapy for adults and children with chronic kidney disease

 

Abstract

Background

The anaemia seen in chronic kidney disease (CKD) may be exacerbated by iron deficiency. Iron can be provided through different routes, with advantages and drawbacks of each route. It remains unclear whether the potential harms and additional costs of intravenous (IV) compared with oral iron are justified.

Objectives

To determine the benefits and harms of IV iron supplementation compared with oral iron for anaemia in adults and children with CKD.

Search methods

In March 2010 we searched the Cochrane Renal Group's specialised register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) in The Cochrane Library, MEDLINE and EMBASE without language restriction.

Selection criteria

We included randomised controlled trials (RCTs) and quasi-RCTs in which oral and IV routes of iron administration were compared in adults and children with CKD.

Data collection and analysis

Two authors independently assessed study eligibility, risk of bias, and extracted data. Results were reported as risk ratios (RR) or risk differences (RD) with 95% confidence intervals (CI) for dichotomous outcomes and for continuous outcomes the mean difference (MD) was used or standardised mean difference (SMD) if different scales had been used. Statistical analyses were performed using the random-effects model. Subgroup analysis and univariate meta-regression were performed to investigate between study differences.

Main results

Twenty eight studies (2098 participants) were included. Risk of bias attributes were poorly performed and/or reported with low risk of bias reported in 12 (43%) studies for sequence generation, incomplete outcome reporting and selective outcome reporting and in 6 (16%) studies for allocation concealment. No study was blinded for participants, investigators and outcome assessors but all were considered at low risk of bias because the primary outcome of haemoglobin was a laboratory outcome and unlikely to be influenced by lack of blinding. Haemoglobin (22 studies, 1862 patients: MD 0.90 g/dL, 95% CI 0.44 to 1.37); ferritin (24 studies, 1751 patients: MD 243.25 μg/L, 95% CI 188.74 to 297.75); and transferrin saturation (18 studies, 1457 patients: MD 10.20%, 95% CI 5.56 to 14.83) were significantly increased by IV iron compared with oral iron. There was a significant reduction in erythropoiesis-stimulating agent (ESA) dose in patients receiving dialysis who were treated with IV iron (9 studies, 487 patients: SMD -0.76, 95% CI -1.22 to -0.30). There was a high level of heterogeneity in all analyses. Mortality and cardiovascular morbidity did not differ significantly, but were reported in few studies. Gastrointestinal side effects were more common with oral iron, but hypotensive and allergic reactions were more common with IV iron.

Authors' conclusions

The included studies provide strong evidence for increased ferritin and transferrin saturation levels, together with a small increase in haemoglobin, in patients with CKD who were treated with IV iron compared with oral iron. From a limited body of evidence, we identified a significant reduction in ESA requirements in patients treated with IV iron, and found no significant difference in mortality. Adverse effects were reported in only 50% of included studies. We therefore suggest that further studies that focus on patient-centred outcomes are needed to determine if the use of IV iron is justified on the basis of reductions in ESA dose and cost, improvements in patient quality of life, and with few serious adverse effects.

 

Plain language summary

Iron treatment for adults and children with reduced kidney function

Anaemia often occurs in people who have kidney damage, especially those who need dialysis treatment. Anaemia can cause tiredness, reduce exercise tolerance and increase heart size. A common cause of anaemia is reduced production of a hormone, erythropoietin. Iron deficiency can make anaemia worse, and reduce response to drugs that stimulate erythropoietin production. Iron can be taken orally (by mouth) or injected intravenously (via a vein). Intravenous (IV) iron is given under supervision in hospitals. There is uncertainty about whether IV iron should be used rather than oral iron. In this review of 28 studies (2098 participants), IV iron resulted in higher levels of haemoglobin (a measure of anaemia) and blood iron levels compared with oral iron, and a reduction in the amount of erythropoietin required for people receiving dialysis. IV iron resulted in a small number of allergic reactions not seen with oral iron, but oral iron caused more vomiting, nausea, constipation and diarrhoea than IV iron. No differences were found in other outcomes (deaths from any cause, deaths due to heart disease, quality of life) but these were reported in few (9/28) studies. No studies investigated the impact on patients who did not need dialysis of coming to hospital to receive IV iron. Although the results confirm that IV iron is more effective in raising iron and haemoglobin levels compared with oral iron, we found insufficient data to determine if the benefits of IV iron are justified by improved quality of life (fewer gastric upsets) despite the small risk of potentially serious allergic effects in some patients given IV iron.

 

Résumé

Thérapie ferrique par voie parentérale versus orale chez les adultes et les enfants atteints de néphropathie chronique

Contexte

L'anémie observée dans la néphropathie chronique (NPC) peut être aggravée par une carence en fer. Le fer peut être administré par différentes voies, chacune présentant des avantages et des inconvénients. Il n'est toujours pas clair si les préjudices potentiels et les coûts supplémentaires de la voie intraveineuse (IV) par rapport à la voie orale sont justifiés.

Objectifs

Déterminer les avantages et les inconvénients de la supplémentation en fer IV par rapport au fer par voie orale pour l'anémie chez les adultes et les enfants atteints de NPC.

Stratégie de recherche documentaire

En mars 2010, nous avons effectué une recherche dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la néphrologie, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) de The Cochrane Library, MEDLINE et EMBASE sans restriction concernant la langue.

Critères de sélection

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) et quasi-randomisés dans lesquels étaient comparés les modes IV et oral d'administration de fer chez des adultes et des enfants atteints de NPC.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont évalué l'éligibilité et le risque de biais des études, et ont extrait les données de façon indépendante. Les résultats dichotomiques ont été présentés sous la forme du risque relatif (RR) ou de la différence de risque (DR), avec intervalles de confiance (IC) à 95 %, et les résultats continus sous la forme de la différence moyenne (DM) ou bien de la différence moyenne standardisée (DMS) lorsque des échelles différentes avaient été utilisées. Des analyses statistiques ont été effectuées au moyen du modèle à effets aléatoires. Une analyse par sous-groupe et une méta-régression univariée ont été effectuées pour examiner les différences inter-études.

Résultats Principaux

Vingt huit études (2 098 patients) ont été incluses. Les attributs de risque de biais avaient été mal relevés et/ou rapportés : il était fait état d'un faible risque de biais dans 12 (43 %) études pour la génération de séquence, un compte-rendu incomplet de résultats et un compte-rendu sélectif de résultats, et dans 6 (16 %) études pour l'assignation secrète. Dans aucune étude les participants, les chercheurs et les évaluateurs de résultat n'avaient été masqués, mais toutes étaient considérées à faible risque de biais parce que le principal critère de jugement, l'hémoglobine, était un résultat de laboratoire et donc peu susceptible d'être influencé par un manque d'assignation secrète. L'hémoglobine (22 études, 1 862 patients : DM 0,90 g/dL, IC à 95 % 0,44 à 1,37), la ferritine (24 études, 1 751 patients : DM 243,25 μg/L, IC à 95 % 188,74 à 297,75) et la saturation de la transferrine (18 études, 1 457 patients : DM 10,20%, IC à 95 % 5,56 à 14,83) étaient significativement plus élevées avec le fer IV qu'avec le fer par voie orale. Il y avait une réduction significative de la dose d'agent stimulant l'érythropoïèse (ASE) chez les patients sous dialyse qui étaient traités avec du fer IV (9 études, 487 patients : DMS -0,76, IC à 95 % -1,22 à -0,30). Il y avait une forte hétérogénéité dans toutes les analyses. La morbidité cardio-vasculaire et la mortalité ne différaient pas significativement, mais il en était fait état dans quelques études. Les effets secondaires gastro-intestinaux étaient plus fréquents avec le fer par voie orale, mais les réactions hypotensives et allergiques étaient plus fréquentes avec le fer IV.

Conclusions des auteurs

Les études incluses fournissent des preuves solides que les patients atteints de NPC et traités avec du fer IV ont des niveaux plus élevés de ferritine et de saturation de la transferrine, ainsi qu'un peu plus d'hémoglobine, que ceux recevant du fer par voie orale. Sur la base d'un ensemble limité de preuves, nous avons identifié une diminution significative des besoins d'ASE chez les patients traités avec du fer IV, et nous n'avons trouvé aucune différence significative de mortalité. Les effets indésirables n'étaient rapportés que dans seulement 50 % des études incluses. Nous suggérons donc qu'il est nécessaire d'effectuer des études supplémentaires mettant l'accent sur ​​des critères d'évaluation axés sur le patient afin de déterminer si l'utilisation de fer IV est justifiée compte tenu de la réduction des doses et des coûts d'ASE, de l'amélioration de la qualité de vie des patients et des quelques effets indésirables graves.

 

Résumé simplifié

Thérapie ferrique par voie parentérale versus orale chez les adultes et les enfants atteints de néphropathie chronique

Le traitement de fer pour les adultes et les enfants ayant une fonction rénale réduite

Les personnes souffrant de lésions rénales, en particulier celles sous dialyse, développent souvent une anémie. L'anémie peut causer de la fatigue, réduire la tolérance à l'exercice et augmenter le volume du cœur. La production réduite d'hormone érythropoïétine est une cause fréquente d'anémie. La carence en fer peut aggraver l'anémie et réduire la réponse aux médicaments qui stimulent la production d'érythropoïétine. Le fer peut être pris oralement (par la bouche) ou injecté par voie intraveineuse (via une veine). Le fer intraveineux (IV) est administré sous surveillance à l'hôpital. Il existe une incertitude quant à savoir s'il convient d'utiliser du fer IV plutôt que du fer par voie orale. Dans cette revue de 28 études (2 098 participants), le fer intraveineux s'est traduit par des taux plus élevés d'hémoglobine (une mesure de l'anémie) et de fer dans le sang, comparativement au fer par voie orale, et par une diminution de la quantité d'érythropoïétine nécessitée par les personnes sous dialyse. Le fer IV a provoqué un petit nombre de réactions allergiques non rencontrées avec le fer par voie orale, mais le fer par voie orale a causé plus de vomissements, de nausées, de constipation et de diarrhée que le fer IV. Aucune différence n'a été observée dans les autres types de résultats (décès toutes causes, décès dus à une maladie cardiaque, qualité de vie), mais il n'a été rendu compte de ces derniers que dans une minorité d'études (9/28). Aucune étude n'avait étudié l'impact sur ​​les patients non dialysés d'avoir à venir à l'hôpital pour recevoir du fer IV. Bien que les résultats confirment que le fer IV est plus efficace pour élever les niveaux de fer et d'hémoglobine que le fer par voie orale, nous avons jugé que les données étaient insuffisantes pour déterminer si l'amélioration de la qualité de vie (moins de troubles gastriques) justifiait l'utilisation de fer IV malgré le léger risque de réactions allergiques potentiellement graves chez certains patients recevant du fer IV.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 10th April, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français