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Parenteral versus oral iron therapy for adults and children with chronic kidney disease

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Authors

  • Jumana Albaramki,

    1. The Children's Hospital at Westmead, Centre for Kidney Research, Westmead, NSW, Australia
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  • Elisabeth M Hodson,

    Corresponding author
    1. The Children's Hospital at Westmead, Centre for Kidney Research, Westmead, NSW, Australia
    • Elisabeth M Hodson, Centre for Kidney Research, The Children's Hospital at Westmead, Locked Bag 4001, Westmead, NSW, 2145, Australia. Elisah@chw.edu.au.

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  • Jonathan C Craig,

    1. University of Sydney, Sydney School of Public Health, Sydney, NSW, Australia
    2. The Children's Hospital at Westmead, Cochrane Renal Group, Centre for Kidney Research, Westmead, NSW, Australia
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  • Angela C Webster

    1. University of Sydney, Sydney School of Public Health, Sydney, NSW, Australia
    2. The Children's Hospital at Westmead, Cochrane Renal Group, Centre for Kidney Research, Westmead, NSW, Australia
    3. University of Sydney at Westmead, Centre for Transplant and Renal Research, Westmead Millennium Institute, Westmead, NSW, Australia
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Abstract

Background

The anaemia seen in chronic kidney disease (CKD) may be exacerbated by iron deficiency. Iron can be provided through different routes, with advantages and drawbacks of each route. It remains unclear whether the potential harms and additional costs of intravenous (IV) compared with oral iron are justified.

Objectives

To determine the benefits and harms of IV iron supplementation compared with oral iron for anaemia in adults and children with CKD.

Search methods

In March 2010 we searched the Cochrane Renal Group's specialised register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) in The Cochrane Library, MEDLINE and EMBASE without language restriction.

Selection criteria

We included randomised controlled trials (RCTs) and quasi-RCTs in which oral and IV routes of iron administration were compared in adults and children with CKD.

Data collection and analysis

Two authors independently assessed study eligibility, risk of bias, and extracted data. Results were reported as risk ratios (RR) or risk differences (RD) with 95% confidence intervals (CI) for dichotomous outcomes and for continuous outcomes the mean difference (MD) was used or standardised mean difference (SMD) if different scales had been used. Statistical analyses were performed using the random-effects model. Subgroup analysis and univariate meta-regression were performed to investigate between study differences.

Main results

Twenty eight studies (2098 participants) were included. Risk of bias attributes were poorly performed and/or reported with low risk of bias reported in 12 (43%) studies for sequence generation, incomplete outcome reporting and selective outcome reporting and in 6 (16%) studies for allocation concealment. No study was blinded for participants, investigators and outcome assessors but all were considered at low risk of bias because the primary outcome of haemoglobin was a laboratory outcome and unlikely to be influenced by lack of blinding. Haemoglobin (22 studies, 1862 patients: MD 0.90 g/dL, 95% CI 0.44 to 1.37); ferritin (24 studies, 1751 patients: MD 243.25 μg/L, 95% CI 188.74 to 297.75); and transferrin saturation (18 studies, 1457 patients: MD 10.20%, 95% CI 5.56 to 14.83) were significantly increased by IV iron compared with oral iron. There was a significant reduction in erythropoiesis-stimulating agent (ESA) dose in patients receiving dialysis who were treated with IV iron (9 studies, 487 patients: SMD -0.76, 95% CI -1.22 to -0.30). There was a high level of heterogeneity in all analyses. Mortality and cardiovascular morbidity did not differ significantly, but were reported in few studies. Gastrointestinal side effects were more common with oral iron, but hypotensive and allergic reactions were more common with IV iron.

Authors' conclusions

The included studies provide strong evidence for increased ferritin and transferrin saturation levels, together with a small increase in haemoglobin, in patients with CKD who were treated with IV iron compared with oral iron. From a limited body of evidence, we identified a significant reduction in ESA requirements in patients treated with IV iron, and found no significant difference in mortality. Adverse effects were reported in only 50% of included studies. We therefore suggest that further studies that focus on patient-centred outcomes are needed to determine if the use of IV iron is justified on the basis of reductions in ESA dose and cost, improvements in patient quality of life, and with few serious adverse effects.

Résumé scientifique

Thérapie ferrique par voie parentérale versus orale chez les adultes et les enfants atteints de néphropathie chronique

Contexte

L'anémie observée dans la néphropathie chronique (NPC) peut être aggravée par une carence en fer. Le fer peut être administré par différentes voies, chacune présentant des avantages et des inconvénients. Il n'est toujours pas clair si les préjudices potentiels et les coûts supplémentaires de la voie intraveineuse (IV) par rapport à la voie orale sont justifiés.

Objectifs

Déterminer les avantages et les inconvénients de la supplémentation en fer IV par rapport au fer par voie orale pour l'anémie chez les adultes et les enfants atteints de NPC.

Stratégie de recherche documentaire

En mars 2010, nous avons effectué une recherche dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur la néphrologie, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) de The Cochrane Library, MEDLINE et EMBASE sans restriction concernant la langue.

Critères de sélection

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés (ECR) et quasi-randomisés dans lesquels étaient comparés les modes IV et oral d'administration de fer chez des adultes et des enfants atteints de NPC.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont évalué l'éligibilité et le risque de biais des études, et ont extrait les données de façon indépendante. Les résultats dichotomiques ont été présentés sous la forme du risque relatif (RR) ou de la différence de risque (DR), avec intervalles de confiance (IC) à 95 %, et les résultats continus sous la forme de la différence moyenne (DM) ou bien de la différence moyenne standardisée (DMS) lorsque des échelles différentes avaient été utilisées. Des analyses statistiques ont été effectuées au moyen du modèle à effets aléatoires. Une analyse par sous-groupe et une méta-régression univariée ont été effectuées pour examiner les différences inter-études.

Résultats principaux

Vingt huit études (2 098 patients) ont été incluses. Les attributs de risque de biais avaient été mal relevés et/ou rapportés : il était fait état d'un faible risque de biais dans 12 (43 %) études pour la génération de séquence, un compte-rendu incomplet de résultats et un compte-rendu sélectif de résultats, et dans 6 (16 %) études pour l'assignation secrète. Dans aucune étude les participants, les chercheurs et les évaluateurs de résultat n'avaient été masqués, mais toutes étaient considérées à faible risque de biais parce que le principal critère de jugement, l'hémoglobine, était un résultat de laboratoire et donc peu susceptible d'être influencé par un manque d'assignation secrète. L'hémoglobine (22 études, 1 862 patients : DM 0,90 g/dL, IC à 95 % 0,44 à 1,37), la ferritine (24 études, 1 751 patients : DM 243,25 μg/L, IC à 95 % 188,74 à 297,75) et la saturation de la transferrine (18 études, 1 457 patients : DM 10,20%, IC à 95 % 5,56 à 14,83) étaient significativement plus élevées avec le fer IV qu'avec le fer par voie orale. Il y avait une réduction significative de la dose d'agent stimulant l'érythropoïèse (ASE) chez les patients sous dialyse qui étaient traités avec du fer IV (9 études, 487 patients : DMS -0,76, IC à 95 % -1,22 à -0,30). Il y avait une forte hétérogénéité dans toutes les analyses. La morbidité cardio-vasculaire et la mortalité ne différaient pas significativement, mais il en était fait état dans quelques études. Les effets secondaires gastro-intestinaux étaient plus fréquents avec le fer par voie orale, mais les réactions hypotensives et allergiques étaient plus fréquentes avec le fer IV.

Conclusions des auteurs

Les études incluses fournissent des preuves solides que les patients atteints de NPC et traités avec du fer IV ont des niveaux plus élevés de ferritine et de saturation de la transferrine, ainsi qu'un peu plus d'hémoglobine, que ceux recevant du fer par voie orale. Sur la base d'un ensemble limité de preuves, nous avons identifié une diminution significative des besoins d'ASE chez les patients traités avec du fer IV, et nous n'avons trouvé aucune différence significative de mortalité. Les effets indésirables n'étaient rapportés que dans seulement 50 % des études incluses. Nous suggérons donc qu'il est nécessaire d'effectuer des études supplémentaires mettant l'accent sur ​​des critères d'évaluation axés sur le patient afin de déterminer si l'utilisation de fer IV est justifiée compte tenu de la réduction des doses et des coûts d'ASE, de l'amélioration de la qualité de vie des patients et des quelques effets indésirables graves.

アブストラクト

慢性腎疾患の成人および小児に対する鉄剤の非経口投与と経口投与の比較

背景

慢性腎疾患(CKD)にみられる貧血は鉄欠乏症で悪化する可能性がある。鉄剤は様々な投与経路で投与することが可能で、各経路には利点と欠点がある。鉄剤の経口投与と比較して、静脈内投与(IV)に潜在的な有害性があるかどうか、また追加の費用がかかるかどうかについては不明である。

目的

成人および小児CKD患者の貧血に対して静脈内投与による鉄剤補給の利益および有害性を経口投与した場合と比較して評価すること。

検索戦略

2010年3月、Cochrane Renal Group's specialised register、コクラン・ライブラリ中のCochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) 、MEDLINE およびEMBASEを検索した。言語の制約は設けなかった。

選択基準

成人および小児CKD患者において鉄剤の経口投与と静脈内投与を比較したランダム化比較試験(RCT)および準ランダム化比較試験を含めた。

データ収集と分析

レビューア2名が独立して研究の適格性、バイアスのリスクを評価し、データを抽出した。二値変数のアウトカムについてはリスク比(RR)またはリスク差(RD)と95%信頼区間(CI)として結果を報告し、連続変数のアウトカムについては平均差(MD)を利用するか、異なる尺度が利用されている場合は標準化平均差(SMD)を利用した。ランダム効果モデルを利用して統計解析を実施した。サブグループ解析および単変量のメタ回帰分析を実施して研究間の差を評価した。

主な結果

研究28件(参加者2,098例)を含めた。シーケンス生成、不完全なアウトカム報告および選択的なアウトカム報告については研究12件(43%)で、割り付けの隠蔵化については研究6件(16%)でバイアスリスクの属性の検討があまり実施されていない、および/またはバイアスリスクは低いと報告された。参加者、試験者およびアウトカム評価者に対して盲検化された研究はなかったが、いずれも主要アウトカムのヘモグロビンが臨床検査アウトカムであり、盲検化されていないことに影響を受ける可能性は低かったことからバイアスのリスクは低いと判断された。ヘモグロビン(研究22件、参加者1,862例:MD 0.90 g/dL、95% CI 0.44~1.37);フェリチン(研究24件、参加者1,751例:MD 243.25μg/L、95%CI 188.74~297.75);およびトランスフェリン飽和度(研究18件、参加者1,457例:MD 10.20%、95%CI 5.56~14.83)は鉄剤の経口投与と比較して静脈内投与により有意に上昇した。鉄剤の静脈内投与を受けた透析患者では赤血球生成促進剤(ESA)の用量が有意に減量した(研究9件、参加者487例:SMD -0.76、95%CI -1.22~-0.30)。すべての分析には高レベルの異質性が認められた。死亡率および心血管系罹病率に有意差はなかったが、いくつかの研究で発生が報告された。胃腸系副作用は鉄剤の経口投与の方が多くみられたが、低血圧およびアレルギー反応は静脈内投与の方が多くみられた。

著者の結論

レビューに含めた研究から、鉄剤の経口投与と比較して静脈内投与を受けたCKD患者では、フェリチンおよびトランスフェリン飽和度が上昇すると共にヘモグロビンがわずかに増加する強いエビデンスが得られた。限定的なエビデンスに基づき、鉄剤の静脈内投与を受けた患者においてESA必要量の有意な低下が確認され、死亡率に有意差はみられなかった。レビューに含まれた研究のうち有害作用が報告されたのはわずか50%であった。したがって、ESA用量の減量および低コスト、患者の生活の質の改善を基準とし、また重篤な有害作用がほとんどないこと考慮して鉄剤の静脈内投与に実施すべき正統性があるかどうかを判断するため、今後、患者中心のアウトカムに着目した研究を実施する必要があると勧告する。

訳注

監  訳: 林 啓一,2012.4.25

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Plain language summary

Iron treatment for adults and children with reduced kidney function

Anaemia often occurs in people who have kidney damage, especially those who need dialysis treatment. Anaemia can cause tiredness, reduce exercise tolerance and increase heart size. A common cause of anaemia is reduced production of a hormone, erythropoietin. Iron deficiency can make anaemia worse, and reduce response to drugs that stimulate erythropoietin production. Iron can be taken orally (by mouth) or injected intravenously (via a vein). Intravenous (IV) iron is given under supervision in hospitals. There is uncertainty about whether IV iron should be used rather than oral iron. In this review of 28 studies (2098 participants), IV iron resulted in higher levels of haemoglobin (a measure of anaemia) and blood iron levels compared with oral iron, and a reduction in the amount of erythropoietin required for people receiving dialysis. IV iron resulted in a small number of allergic reactions not seen with oral iron, but oral iron caused more vomiting, nausea, constipation and diarrhoea than IV iron. No differences were found in other outcomes (deaths from any cause, deaths due to heart disease, quality of life) but these were reported in few (9/28) studies. No studies investigated the impact on patients who did not need dialysis of coming to hospital to receive IV iron. Although the results confirm that IV iron is more effective in raising iron and haemoglobin levels compared with oral iron, we found insufficient data to determine if the benefits of IV iron are justified by improved quality of life (fewer gastric upsets) despite the small risk of potentially serious allergic effects in some patients given IV iron.

Résumé simplifié

Le traitement de fer pour les adultes et les enfants ayant une fonction rénale réduite

Les personnes souffrant de lésions rénales, en particulier celles sous dialyse, développent souvent une anémie. L'anémie peut causer de la fatigue, réduire la tolérance à l'exercice et augmenter le volume du cœur. La production réduite d'hormone érythropoïétine est une cause fréquente d'anémie. La carence en fer peut aggraver l'anémie et réduire la réponse aux médicaments qui stimulent la production d'érythropoïétine. Le fer peut être pris oralement (par la bouche) ou injecté par voie intraveineuse (via une veine). Le fer intraveineux (IV) est administré sous surveillance à l'hôpital. Il existe une incertitude quant à savoir s'il convient d'utiliser du fer IV plutôt que du fer par voie orale. Dans cette revue de 28 études (2 098 participants), le fer intraveineux s'est traduit par des taux plus élevés d'hémoglobine (une mesure de l'anémie) et de fer dans le sang, comparativement au fer par voie orale, et par une diminution de la quantité d'érythropoïétine nécessitée par les personnes sous dialyse. Le fer IV a provoqué un petit nombre de réactions allergiques non rencontrées avec le fer par voie orale, mais le fer par voie orale a causé plus de vomissements, de nausées, de constipation et de diarrhée que le fer IV. Aucune différence n'a été observée dans les autres types de résultats (décès toutes causes, décès dus à une maladie cardiaque, qualité de vie), mais il n'a été rendu compte de ces derniers que dans une minorité d'études (9/28). Aucune étude n'avait étudié l'impact sur ​​les patients non dialysés d'avoir à venir à l'hôpital pour recevoir du fer IV. Bien que les résultats confirment que le fer IV est plus efficace pour élever les niveaux de fer et d'hémoglobine que le fer par voie orale, nous avons jugé que les données étaient insuffisantes pour déterminer si l'amélioration de la qualité de vie (moins de troubles gastriques) justifiait l'utilisation de fer IV malgré le léger risque de réactions allergiques potentiellement graves chez certains patients recevant du fer IV.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 10th April, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

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