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Thrombelastography (TEG) or thromboelastometry (ROTEM) to monitor haemotherapy versus usual care in patients with massive transfusion

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Severe bleeding and coagulopathy as a result of massive transfusion are serious clinical conditions that are associated with high mortality. Thromboelastography (TEG) and thromboelastometry (ROTEM) are increasingly used to guide transfusion strategy but their roles remain disputed.

Objectives

To systematically assess the benefits and harms of a TEG or ROTEM guided transfusion strategy in randomized trials involving patients with severe bleeding.

Search methods

Randomized clinical trials (RCTs) were identified from electronic databases: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, Issue 9); MEDLINE; EMBASE; Science Citation Index Expanded; International Web of Science; CINAHL; LILACS; and the Chinese Biomedical Literature Database (up to 31st October 2010). We contacted trial authors, authors of previous reviews, and manufacturers in the field.

Selection criteria

We included all RCTs, irrespective of blinding or language, that compared transfusion guided by TEG or ROTEM to transfusion guided by clinical judgement and standard laboratory tests, or both.

Data collection and analysis

Two authors independently abstracted data; they resolved any disagreements by discussion. We presented pooled estimates of the intervention effects on dichotomous outcomes as relative risks (RR) and on continuous outcomes as mean differences, with 95% confidence intervals (CI). Our primary outcome measure was all cause mortality. We performed subgroup and sensitivity analyses to assess the effect of TEG or ROTEM in adults and children on various clinical and physiological outcomes. We assessed the risk of bias through assessment of trial methodological components and the risk of random error through trial sequential analysis.

Main results

We included nine RCTs with a total of 776 participants; only one trial had a low risk of bias. We found two ongoing trials but were unable to retrieve any data from them. Compared with standard treatment, TEG or ROTEM showed no statistically significant effect on overall mortality (3.78% versus 5.11%, RR 0.77, 95% CI 0.35 to 1.72; I2 = 0%) but only five trials provided data on mortality. Our analyses demonstrated a statistically significant effect of TEG or ROTEM on the amount of bleeding (MD -85.05 ml, 95% CI -140.68 to -29.42; I2 = 26%) but failed to show any statistically significant effect on other predefined outcomes.

Authors' conclusions

There is an absence of evidence that TEG or ROTEM improves morbidity or mortality in patients with severe bleeding. Application of a TEG or ROTEM guided transfusion strategy seems to reduce the amount of bleeding but whether this has implications for the clinical condition of patients is still uncertain. More research is needed.

Résumé scientifique

Thromboélastographie (TEG) ou thromboélastométrie (ROTEM) pour contrôler l'hémothérapie versus les soins habituels chez les patients avec une transfusion massive

Contexte

Les hémorragies graves et la coagulopathie issus d'une transfusion massive sont des affections cliniques graves qui sont associées à une mortalité élevée. La thromboélastographie (TEG) et la thromboélastométrie (ROTEM) sont de plus en plus utilisées pour orienter la stratégie de transfusion mais leurs rôles restent contestés.

Objectifs

Evaluer systématiquement les avantages et les inconvénients d'une stratégie de transfusion guidée par TEG ou ROTEM dans les essais randomisés impliquant des patients avec des hémorragies graves.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons identifié les essais cliniques randomisés (ECR) à partir des bases de données électroniques : le registre Cochrane des essais contrôlés - Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2010, Numéro 9); MEDLINE; EMBASE; Science Citation Index Expanded; International Web of Science; CINAHL; LILACS; et le Chinese Biomedical Literature Database (jusqu'au 31 octobre 2010). Nous avons contacté les auteurs des essais, les auteurs des précédentes revues et les fabricants du domaine.

Critères de sélection

Nous avons inclus tous les ECR, quelque soit la mise en aveugle ou la langue, qui comparaient la transfusion guidée par TEG ou ROTEM à la transfusion guidée par un jugement clinique et les tests de laboratoire standard, ou les deux.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont indépendamment extrait les données et résolu les désaccords par la discussion. Nous avons présenté les estimations regroupées des effets de l'intervention sur les critères de jugement dichotomiques en tant que risques relatifs (RR) et sur les critères de jugement continus en tant que différences moyennes, avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Notre principal critère de jugement était la mortalité toutes causes. Nous avons réalisé des analyses de sous-groupes et de sensibilité afin d'évaluer l'effet de la TEG ou ROTEM chez les adultes et les enfants, sur différents critères de jugement cliniques et physiologiques. Nous avons évalué le risque de biais par l'évaluation des composants méthodologiques des essais et le risque d'erreur randomisée par une analyse séquentielle des essais.

Résultats principaux

Nous avons inclus neuf ECR totalisant 776 patients, seul un essai avait un risque de biais faible. Nous avons également trouvé deux essais en cours mais nous n'avons pas pu en récupérer les données. Par rapport au traitement standard, la TEG ou ROTEM n'a montré aucun effet statistiquement significatif sur la mortalité globale (3,78 % versus 5,11 %, RR 0,77, IC à 95 % 0,35 à 1,72 ; I2 = 0 %) mais seulement cinq essais ont fourni des données sur la mortalité. Nos analyses ont démontré un effet statistiquement significatif de la TEG ou ROTEM sur l'intensité de l'hémorragie (DM -85,05 ml, IC à 95 % -140,68 à -29,42; I2 = 26 %) mais n'a pas pu démontrer un effet statistiquement significatif sur les autres critères de jugement prédéfinis.

Conclusions des auteurs

Il n'existe aucune indication probante qui démontre que la TEG ou ROTEM améliore la morbidité ou la mortalité chez les patients avec une hémorragie grave. L'application d'une stratégie de transfusion guidée par TEG ou ROTEM semble diminuer l'intensité de l'hémorragie mais il subsiste des doutes quant à ses implications sur l'état clinique des patients. Des recherches supplémentaires doivent être effectuées.

Plain language summary

Use of thromboelastography (TEG) or thromboelastometry (ROTEM) analysers versus usual care to monitor transfusion of blood products in surgical patients

There is a lack of knowledge from previous research to support the use of TEG or ROTEM to guide the transfusion strategy in patients with massive bleeding. Massive transfusion is defined as the total replacement of a patient's blood volume in a period of 24 hours, a transfusion of at least four red blood cell concentrates within one hour, or the replacement of 50% of the total blood volume within three hours. In the present systematic review we set out to assess the benefits and harms of TEG or ROTEM in patients at risk of major transfusion requirement. We identified nine randomized trials comparing TEG or ROTEM (776 participants) to transfusion guided by clinical judgement and standard laboratory tests, or both, in the adult cardiac surgery and liver transplantation settings. Additionally, we found two ongoing trials but we were unable to retrieve any data from them. We could not identify any beneficial effect of TEG or ROTEM on patient survival. However, we did identify positive results in our predefined outcomes such as reduced bleeding and reduced proportion of patients requiring transfusion of both platelets and fresh frozen plasma. We could not identify any harms or adverse events in patients caused by the application of TEG or ROTEM.

Résumé simplifié

Utilisation de la thromboélastographie (TEG) ou de la thromboélastométrie (ROTEM) versus les soins habituels pour contrôler la transfusion de produits sanguins chez les patients qui font l'objet d'une intervention chirurgicale

Nous n'avons pas de suffisamment de données issues des précédentes recherches permettant de soutenir l'utilisation de la TEG ou ROTEM pour orienter la stratégie de transfusion chez les patients avec des hémorragies massives. La transfusion massive se définit comme le remplacement total du volume sanguin d'un patient sur une période de 24 heures, une transfusion d'au moins quatre concentrés de globules rouges en une heure, ou le remplacement de 50 % du volume sanguin total en trois heures. Dans la présente revue systématique, nous avons décidé d'évaluer les avantages et les inconvénients de la TEG ou ROTEM chez les patients susceptibles d'avoir besoin d'une transfusion importante. Nous avons identifié neuf essais randomisés comparant la TEG ou la ROTEM (776 participants) à la transfusion guidée par le jugement clinique et les tests de laboratoire standard, ou les deux, chez les adultes faisant l'objet d'une chirurgie cardiaque et d'une greffe de foie. Nous avons également trouvé deux essais en cours mais nous n'avons pas pu en récupérer les données. Nous n'avons pas pu identifier un effet bénéfique de la TEG ou ROTEM sur la survie du patient. Pour autant, nous avons identifié des résultats positifs dans nos critères de jugement prédéfinis comme une diminution des saignements et une proportion moins importante de patients ayant recours à la transfusion de plaquettes et de plasma congelé frais. Nous n'avons pas pu identifier les préjudices ou les évènements indésirables chez les patients liés à l'application de la TEG ou ROTEM.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 5th March, 2013
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

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