Tranexamic acid for preventing postpartum haemorrhage

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors

  • Natalia Novikova,

    Corresponding author
    1. Walter Sisulu University, Department of Obstetrics and Gynaecology, East London Hospital Complex, East London, South Africa
    • Natalia Novikova, Department of Obstetrics and Gynaecology, East London Hospital Complex, Walter Sisulu University, Private Bag X9047, East London, 5200, South Africa. novikovanatalia@gmail.com.

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  • G Justus Hofmeyr,

    1. University of the Witwatersrand, University of Fort Hare, Eastern Cape Department of Health, Department of Obstetrics and Gynaecology, East London Hospital Complex, East London, Eastern Cape, South Africa
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  • Catherine Cluver

    1. Stellenbosch University and Tygerberg Hospital, Department of Obstetrics and Gynaecology, Faculty of Health Sciences, Tygerberg, Western Cape, South Africa
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Abstract

Background

Postpartum haemorrhage (PPH) is a common and potentially life-threatening complication of labour. Several options for preventing PPH are available, but further advances in this field are important, especially the identification of safe, easy to use and cost-effective regimens. Tranexamic acid (TA), which is an antifibrinolytic agent that is used widely to prevent and treat haemorrhage, merits evaluation to assess whether it meets these criteria.

Objectives

To determine, from the best available evidence, whether TA is effective and safe for preventing PPH in comparison to placebo or no treatment (with or without uterotonic co-treatment), or to uterotonic agents.

Search methods

We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trials Register (28 January 2015) and reference lists of retrieved studies.

Selection criteria

All published, unpublished and ongoing randomised controlled trials (RCTs) evaluating the use of TA alone or in addition to uterotonics in the third stage of labour or during caesarean section (CS) to prevent PPH.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed for inclusion all the potential studies identified as a result of the search strategy. We entered the data into Review Manager software and checked for accuracy.

Main results

Twelve trials involving 3285 healthy women at low risk of excessive bleeding undergoing elective CS (nine trials, 2453 participants) or spontaneous birth (three trials, 832 participants) satisfied inclusion criteria and contributed data to the analysis. All participants received routine prophylactic uterotonics in accordance with the local guideline in addition to TA or placebo or no intervention. Overall, included studies had moderate risk of bias for random sequence generation, allocation concealment, blinding, selective reporting and low risk of bias for incomplete data. The quality of evidence was also as assessed using GRADE.

Blood loss greater than 400 mL or 500 mL, and more than 1000 mL was less common in women who received TA versus placebo or no intervention (risk ratio (RR) 0.52, 95% confidence interval (CI) 0.42 to 0.63, six trials, 1398 women; moderate quality evidence) and (RR 0.40, 95% CI 0.23 to 0.71, six trials, 2093 women; moderate quality evidence), respectively. TA was effective in decreasing the incidence of blood loss greater than 1000 mL in women who had undergone CS (RR 0.43, 95% CI 0.23, 0.78, four trials, 1534 women), but not vaginal birth (RR 0.28, 95% CI 0.06, 1.36, two trials 559 women). The effect of TA on blood loss greater than 500 mL or 400 mL was more pronounced in the group of women having vaginal birth than in women who had CS. Mean blood loss (from delivery until two hours postpartum) was lower in women who received TA versus placebo or no intervention (mean difference MD - 77.79 mL, 95% CI -97.95, -57.64, five trials, 1186 women) and this effect was similar following vaginal birth and CS.

Additional medical interventions (moderate quality evidence) and blood transfusions were less frequent in women receiving TA versus placebo or no interventions. Mild side effects such as nausea, vomiting, dizziness were more common with the use of TA (moderate quality evidence). The effect of TA on maternal mortality, severe morbidity and thromboembolic events is uncertain (low quality evidence).

Authors' conclusions

TA (in addition to uterotonic medications) decreases postpartum blood loss and prevents PPH and blood transfusions following vaginal birth and CS in women at low risk of PPH based on studies of mixed quality. There is insufficient evidence to draw conclusions about serious side effects, but there is an increase in the incidence of minor side effects with the use of TA. Effects of TA on thromboembolic events and mortality as well as its use in high-risk women should be investigated further.

Résumé scientifique

L'acide tranexamique pour la prévention de l'hémorragie post-partum

Contexte

L'hémorragie post-partum (HPP) est une complication fréquente et potentiellement mortelle de l'accouchement. Différentes stratégies peuvent être suivies pour prévenir l'HPP, mais d'autres progrès dans ce domaine sont importants, en particulier dans l'identification de schémas thérapeutiques sûrs, faciles à utiliser et rentables. L'acide tranexamique (ATX), un agent antifibrinolytique couramment utilisé pour prévenir et traiter les hémorragies, mérite d'être évalué pour déterminer s'il remplit ces critères.

Objectifs

Déterminer, à partir des meilleures preuves disponibles, si l'ATX est efficace et sûr pour la prévention de l'HPP par rapport à un placebo, à l'absence de traitement (avec ou sans traitement conjoint à base d'utérotoniques), ou à des agents utérotoniques.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre d'essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (28 janvier 2015) et dans les références bibliographiques des études trouvées.

Critères de sélection

Tous les essais contrôlés randomisés (ECR) publiés, non publiés et en cours, évaluant l'utilisation de l'ATX seul ou associé à des médicaments utérotoniques dans la troisième phase du travail ou lors d'une césarienne pour prévenir les HPP.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont indépendamment évalué toutes les études identifiées pour l'inclusion. Nous avons saisi les données dans le logiciel Review Manager, et nous avons vérifié leur exactitude.

Résultats principaux

Douze essais portant sur 3285 femmes en bonne santé à faible risque de saignements excessifs subissant une césarienne élective (neuf essais, 2453 participants) ou accouchant de manière spontanée (trois essais, 832 participants) ont répondu aux critères d'inclusion et ont fourni des données pour l'analyse. Tous les participants avaient reçu des utérotoniques prophylactiques de routine conformément aux directives locales en plus de l'ATX, d'un placebo ou de l'absence d'intervention. Dans l'ensemble, les études incluses présentaient un risque modéré de biais pour la génération des séquences aléatoires, l'assignation secrète, la mise en aveugle, et la notification sélective et présentaient un faible risque de biais pour les données incomplètes. La qualité des preuves a été évaluée au moyen de la méthode GRADE.

Les pertes de sang supérieures à 400 ml, 500 ml, et plus de 1000 ml étaient moins fréquentes chez les femmes ayant reçu de l'ATX par rapport à un placebo ou à l'absence d'intervention (risque relatif (RR) 0,52, intervalle de confiance à 95 % (IC) 0,42 à 0,63, six essais, 1398 femmes ; preuves de qualité modérée) et (RR 0,40, IC à 95 % 0,23 à 0,71, six essais, 2093 femmes, preuves de qualité modérée), respectivement. L'ATX était efficace pour réduire l'incidence des pertes de sang supérieures à 1000 ml chez les femmes ayant subi une césarienne (RR 0,43, IC à 95 %, 0,23 à 0,78, quatre essais, 1534 femmes), mais pas chez celles ayant réalisé un accouchement par voie basse (RR 0,28, IC à 95 % 0,06 à 1,36, deux essais, 559 femmes). L'effet de l'ATX sur les pertes de sang supérieures à 500 ml ou 400 ml était plus prononcé dans le groupe des femmes ayant réalisé un accouchement par voie basse que chez les femmes ayant subi une césarienne. La perte sanguine moyenne (à partir de l'accouchement jusqu'à deux heures post-partum) était inférieure chez les femmes ayant reçu de l'ATX par rapport à un placebo ou à l'absence d'intervention (différence moyenne DM -77,79 ml, IC à 95 % -97,95 à -57,64, cinq essais, 1186 femmes) et cet effet était similaire après un accouchement par voie basse ou par césarienne.

Les interventions médicales supplémentaires (preuves de qualité modérée) et les transfusions sanguines étaient moins fréquentes chez les femmes recevant de l'ATX par rapport à un placebo ou à l'absence d'intervention. De légers effets secondaires, tels que des nausées, des vomissements et des étourdissements étaient plus fréquents chez les personnes recevant de l'ATX (preuves de qualité modérée). L'effet de l'ATX sur la mortalité maternelle, la morbidité sévère et les événements thromboemboliques est incertain (preuves de faible qualité).

Conclusions des auteurs

L'ATX (en complément aux médicaments utérotoniques) réduit les pertes de sang post-partum et prévient les HPP et les transfusions sanguines après un accouchement par voie basse ou par césarienne chez les femmes à faible risque d'HPP, sur la base d'études de qualité mixte. Il n'existe pas suffisamment de preuves pour tirer des conclusions sur les effets secondaires graves, mais il existe une augmentation de l'incidence des effets secondaires mineurs avec l'ATX. Les effets de l'ATX sur les événements thromboemboliques et la mortalité ainsi que son utilisation chez les femmes à haut risque doit être davantage étudiée.

Notes de traduction

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

Resumo

Ácido tranexâmico para prevenir a hemorragia pós-parto

Introdução

A hemorragia pós-parto (HPP) é uma complicação comum e potencialmente fatal do parto. Existem várias opções para a prevenção da HPP, mas avanços neste campo são importantes, principalmente envolvendo novos esquemas terapêuticos fáceis de usar, seguros e custo-efetivos. O ácido tranexâmico (AT), que é um agente antifibrinolítico amplamente utilizado na prevenção e tratamento da hemorragia, merece ser avaliado quanto a esses critérios.

Objetivos

Avaliar, a partir da melhor evidência disponível, se o AT é efetivo e seguro na prevenção da HPP em comparação com placebo, com nenhum tratamento (com ou sem co-tratamento com uterotônicos), ou com uterotônicos.

Métodos de busca

Pesquisamos na Cochrane Pregnancy and Childbirth Group’s Trials Register (28 de janeiro de 2015) e nas listas de referência dos estudos recuperados.

Critério de seleção

Selecionamos todos os ensaios clínicos randomizados (ECR) publicados, não publicados e em andamento que avaliaram o uso de AT sozinho ou associado com uterotônicos no terceiro período do parto ou durante a cesariana (CS) para evitar a HPP.

Coleta dos dados e análises

Dois revisores avaliaram, de maneira independente, todos os estudos identificados como resultado da estratégia de busca. Nós inserimos os dados no software Review Manager e verificamos a acurácia desse processo.

Principais resultados

Ao todo, foram incluídos 12 ECR, envolvendo 3.285 mulheres saudáveis com baixo risco de sangramento excessivo. Nove desses estudos envolviam mulheres submetidas a cesárea eletiva (2453 participantes) e 3 estudos envolviam mulheres em trabalho de parto espontâneo (832 participantes). Todas as participantes receberam uterotônicos profiláticos de rotina de acordo com a diretriz local, além de AT ou placebo ou nenhuma intervenção. Em geral, os estudos incluídos tinham risco de viés moderado para a geração da sequência de randomização, o sigilo de alocação, o cegamento e o relato seletivo; os estudos tiveram baixo risco de viés para dados incompletos. A qualidade da evidência também foi avaliada usando o GRADE.

A perda de sangue superior a 400 ml, 500 ml ou mais de 1000 mL foi menos comum nas mulheres que receberam AT comparadas com as mulheres que receberam placebo (razão de risco, RR, 0,52, intervalo de confiança de 95%, 95% CI, de 0,42-0,63, 6 estudos, 1.398 mulheres; evidência de qualidade moderada) ou nenhuma intervenção (RR 0,40, 95% CI 0,23-0,71, 6 estudos, 2093 mulheres; evidência de qualidade moderada).O AT foi efetivo na redução da incidência de perda de sangue superior a 1000 mL em mulheres submetidas à cesárea (RR 0,43, 95% CI 0,23-0,78, 4 estudos, 1.534 mulheres), mas não ao parto vaginal (RR 0,28, 95% CI 0,06-1,36, 2 estudos com 559 mulheres). O efeito do AT sobre a perda de sangue superior a 500 ml ou 400 ml foi mais acentuado no grupo de mulheres com parto vaginal do que em mulheres que tiveram seus filhos por cesáreas. A perda de sangue (até duas horas após o parto) foi menor nas mulheres que receberam AT versus placebo ou nenhuma intervenção (diferença média, MD, -77,79 mL, 95% CI -97,95 a -57,64, 5 estudos, 1.186 mulheres) e este efeito foi semelhante tanto para o parto vaginal como para a cesárea.

A necessidade de intervenções médicas adicionais(evidência de qualidade moderada)e de transfusões sanguíneas foi menos frequente nas mulheres que receberam AT comparadas com as que receberam placebo ou nenhuma intervenção. O uso de TA foi associado a maior frequência de efeitos colaterais leves, tais como náuseas, vómitos e tonturas(evidência de qualidade moderada).Os efeitos do AT sobre a mortalidade materna, morbidade grave e eventos tromboembólicos foram incertos(evidência de baixa qualidade).

Conclusão dos autores

O AT (administrado junto com uterotônicos) diminui a perda de sangue e evita a HPP e as transfusões sanguíneas após o parto vaginal e cesáreo em mulheres com baixo risco de HPP. Essa conclusão é baseada em estudos de qualidade variada. Não há evidência suficiente para se chegar a conclusões sobre efeitos colaterais graves associados ao uso do AT; porém esse medicamento aumenta a incidência de efeitos colaterais leves. Ainda é necessário investigar os efeitos do AT sobre eventos tromboembólicos e mortalidade, bem como sua utilização em mulheres de alto risco.

Notas de tradução

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Camila Bellão)

Plain language summary

Tranexamic acid for preventing bleeding after delivery

Postpartum haemorrhage is a common and an occasionally life-threatening complication of labour. The majority of women receive drugs that directly stimulate the uterus (prophylactic uterotonics) during childbirth to prevent haemorrhages resulting from failure of the uterine muscle to contract normally (uterine atony).

Tranexamic acid (TA) is used to decrease blood loss in surgery and health conditions associated with increased bleeding. It works by helping to prevent the breakdown of fibrin and maintenance of blood clots. This review found that TA was also effective in reducing excessive blood loss, need for additional medical interventions to control bleeding and blood transfusions after a mother gave birth based on studies of mixed quality. Twelve trials (3285 participants) were included in the review. TA was given before caesarean section in nine randomised trials or following the vaginal birth of a baby (three randomised trials) to generally healthy women.

TA decreased blood loss greater than 400 mL or greater than 500 mL and this effect was more apparent with vaginal births. The studies had methodological shortcomings. Blood loss greater than 1000 mL decreased with the use of TA in six trials (2093 women), however, the difference was most obvious in caesarean section (two trials, 1400 women) and not in vaginal birth in which there were few such outcomes (one trial, 439 women). Mean blood loss decreased with the use of TA by 77 mL, overall (five studies, 1186 women) and with both vaginal and caesarean section births. This finding was based on studies with methodological limitations.

The studies were too small to detect the effect of TA on maternal death or blood clots. Mild side effects, which include diarrhoea, nausea and vomiting, were more common in women who received TA versus placebo or no intervention. No differences in blood loss and side effects were found when two different doses of TA were evaluated. Further larger studies are needed to investigate the effects of TA on maternal deaths and formation of clots in the blood (thromboembolism).

Résumé simplifié

L'acide tranexamique pour la prévention des saignements après l'accouchement

L'hémorragie post-partum est un problème courant et une complication engageant parfois le pronostic vital lors de l'accouchement. La majorité des femmes reçoivent des médicaments qui stimulent directement l'utérus (des médicaments prophylactiques utérotoniques) durant l'accouchement pour prévenir les hémorragies résultant de l'incapacité des muscles de l'utérus à se contracter normalement (l'atonie utérine).

L'acide tranexamique (ATX) est utilisé pour réduire les pertes de sang au cours des opérations chirurgicales ainsi qu'en cas d'affections associées à des saignements. Il fonctionne en aidant à prévenir la dégradation de la fibrine et en préservant les caillots sanguins. Cette revue a découvert des études de qualité mixte indiquant que l'ATX était également efficace pour réduire les pertes de sang excessives, le besoin de recourir à des interventions médicales supplémentaires ou à des transfusions sanguines pour contrôler les saignements après qu'une mère ait donné naissance. Douze essais (3285 participants) ont été inclus dans la revue. L'ATX a été administré avant une césarienne dans neuf essais randomisés ou après l'accouchement par voie basse d'un bébé (trois essais randomisés) à des femmes généralement en bonne santé.

L'ATX a réduit les pertes de sang supérieures à 400 ml ou 500 ml, et cet effet était plus marqué lors des accouchements par voie basse. Les études présentaient des lacunes méthodologiques. Les pertes de sang supérieures à 1000 ml étaient moins fréquentes lorsque l'ATX avait été utilisé dans six essais (2093 femmes), cependant, la différence était plus évidente en cas de césariennes (deux essais, 1400 femmes) et invisible en cas d'accouchements par voie basse durant lesquels ces événements étaient restés rares (un essai, 439 femmes). La perte sanguine moyenne était de manière générale inférieure de 77 ml lorsque l'ATX avait été utilisé (cinq études, 1186 femmes) à la fois lors des accouchements par voie basse et par césarienne. Cette constatation était basée sur des études présentant des limitations méthodologiques.

Les études étaient trop petites pour détecter l'effet de l'ATX sur la mortalité maternelle ou les caillots sanguins problématiques. Des effets secondaires légers, comprenant des diarrhées, des nausées et des vomissements, étaient plus fréquents chez les femmes ayant reçu de l'ATX par rapport à un placebo ou à l'absence d'intervention. Aucune différence en termes de perte de sang et au niveau des effets secondaires n'a été trouvée lorsque deux doses différentes d'ATX ont été évaluées. D'autres études plus larges sont nécessaires pour étudier les effets de l'ATX sur la mortalité maternelle et la formation de caillots sanguins problématiques dans le sang (des thromboembolies).

Notes de traduction

Traduction réalisée par Martin Vuillème et révisée par Cochrane France

Laički sažetak

Traneksaminska kiselina za sprječavanje krvarenja nakon porođaja

Krvarenje poslije porođaja je česta i ponekad po život opasna komplikacija. Većina žena dobiva lijekove koji izravno stimuliraju maternicu (profilaktički uterotonici) tijekom porođaja da bi se spriječila krvarenja zbog nemogućnosti mišića maternice da se uredno stežu (mlohavost mišića maternice).

Traneksaminska kiselina se koristi za smanjenje gubitka krvi u kirurgiji i zdravstvenim stanjima povezanim s povećanim krvarenjem. Djeluje tako što pomaže spriječiti razgradnju fibrina i održava krvne ugruške. Ovaj je Cochrane sustavni pregled utvrdio da je Traneksaminska kiselina također učinkovita u smanjenju prekomjernog gubitka krvi, potrebe za dodatnim medicinskim intervencijama za kontrolu krvarenja i transfuzije krvi nakon porođaja, a taj se zaključak temelji na istraživanjima mješovite kvalitete. U sustavni je pregled uključeno 12 studija (3.285 sudionika). Traneksaminska kiselina je davana prije carskoga reza u 9 randomiziranih studija ili nakon vaginalnog rođenja djeteta (tri randomizirane studije), ženama dobrog općeg zdravlja.

Traneksaminska kiselina smanjila je gubitak krvi veći od 400 mL, ili veći od 500 mL, a taj učinak bio je očitiji pri vaginalnim rođenjima. Studije su imale metodoloških nedostataka. Gubitak krvi veći od 1000 mL smanjio se s primjenom traneksaminske kiseline u šest istraživanja (2.093 žena), međutim, razlika je bila najočitija u žena podvrgnutih carskom rezu (dva istraživanja, 1.400 žena), za razliku od vaginalnih rođenja u kojima je bilo malo takvih rezultata zabilježeno (jedno istraživanje, 439 žena). Prosječno je primjena traneksaminske kiseline smanjila gubitak krvi za 77 mL (5 studija, 1.186 žena) i to u žena koje su rađale i vaginalno i carskim rezom. Taj zaključak se temelji na studijama s metodološkim ograničenjima.

Studije su bile premale da bi otkrile učinke traneksaminske kiseline na smrt majke ili pojavu krvnih ugrušaka. Blage nuspojave, koje uključuju proljev, mučninu i povraćanje, bile su češće u žena koje su primale traneksaminsku kiselinu u odnosu na žene koje su primile placebo ili nikakvu terapiju. Nisu pronađene razlike u gubitku krvi i nuspojavama kada su procijenjene dvije različite doze traneksaminske kiseline. Potrebne su daljnje veće studije da bi se ispitali učinci transeksamske kiseline na smrt majke i formiranje krvnih ugrušaka u krvi (tromboemolija).

Bilješke prijevoda

Hrvatski Cochrane
Prevela: Petra Čulin
Ovaj sažetak preveden je u okviru volonterskog projekta prevođenja Cochrane sažetaka. Uključite se u projekt i pomozite nam u prevođenju brojnih preostalih Cochrane sažetaka koji su još uvijek dostupni samo na engleskom jeziku. Kontakt: cochrane_croatia@mefst.hr

Resumo para leigos

Ácido tranexâmico para prevenir a hemorragia pós-parto

A hemorragia pós-parto é uma complicação comum e que às vezes coloca em risco a vida da mulher. Para prevenir esse tipo de hemorragia, a maioria das mulheres recebe remédios para contrair o útero (uterotônicos profiláticos) logo após o parto. Isso evita as hemorragias que acontecem quando o útero não consegue contrair normalmente (uma condição chamada “atonia uterina”).

O ácido tranexâmico (AT) é usado para diminuir a perda de sangue durante cirurgias e em outras condições de saúde em que há aumento de hemorragias. Ele funciona ajudando a prevenir a quebra da fibrina (uma proteína fibrosa envolvida no controle de sangramentos) e na preservação dos coágulos sanguíneos (que são importantes para garantir que o sangramento cesse e ocorra a cicatrização). Esta revisão sistemática da literatura constatou que o AT também foi eficaz em reduzir a perda de sangue excessiva, a necessidade de intervenções médicas adicionais para controlar o sangramento e as transfusões de sangue depois de uma mãe dar à luz. No entanto, esses resultados estão baseados em estudos de qualidade variada. Esta revisão incluiu 12 ensaios clínicos randomizados envolvendo 3.285 mulheres saudáveis. Em 9 estudos, o AT foi dado antes da cesariana e em 3 estudos, ele foi dado após o parto normal.

O AT diminuiu a perda de sangue superior a 400 ml ou a 500 mL, e este efeito foi mais claro em partos normais. Porém, esses estudos tiveram falhas metodológicas. De acordo com os resultados de 6 estudos (incluindo 2.093 mulheres), o TA reduziu a perda de sangue superior a 1000 mL. Essa diferença foi mais evidente nas cesarianas (2 estudos, 1.400 mulheres) do que nos partos normais, já que ocorreram poucos episódios de sangramento grave nesse tipo de parto (1 estudo, 439 mulheres). A média de perda de sangue diminuiu em torno de 77 mL com o uso de AT, tanto em termos globais (5 estudos, 1.186 mulheres) como nos partos normais e cesarianos. Só que esta conclusão foi baseada em estudos com limitações metodológicas.

Os estudos foram pequenos demais para detectar algum efeito do AT sobre a morte materna ou sobre a formação de coágulos sanguíneos no corpo da mulher. Efeitos colaterais leves, tais como diarreia, náuseas e vômitos, foram mais comuns nas mulheres que receberam AT do que naquelas que receberam placebo (medicamento falso) ou nada (nenhuma intervenção). Não houve diferenças entre duas doses diferentes de AT quanto à perda sanguínea e efeitos colaterais. Estudos maiores são necessários para investigar os efeitos do AT sobre mortes e formação de coágulos (tromboembolismo) no sangue materno.

Notas de tradução

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Camila Bellão)