Drug therapy for treating post-dural puncture headache

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Xavier Basurto Ona,

    Corresponding author
    1. Hospital de Figueres, Fundació Salut Empordà, Emergency Department, Figueres, Girona-Catalunya, Spain
    • Xavier Basurto Ona, Emergency Department, Hospital de Figueres, Fundació Salut Empordà, Rda Rector Aroles s/n, Figueres, Girona-Catalunya, 17600, Spain. Basurto18@gmail.com.

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  • Laura Martínez García,

    1. Institute of Biomedical Research (IIB Sant Pau), Iberoamerican Cochrane Centre, Barcelona, Catalunya, Spain
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  • Ivan Solà,

    1. Institute of Biomedical Research (IIB Sant Pau), Iberoamerican Cochrane Centre, Barcelona, Catalunya, Spain
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  • Xavier Bonfill Cosp

    1. CIBER Epidemiología y Salud Pública (CIBERESP), Spain - Universitat Autònoma de Barcelona, Iberoamerican Cochrane Centre - Institute of Biomedical Research (IIB Sant Pau), Barcelona, Catalonia, Spain
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Abstract

Background

Post-dural puncture headache (PDPH) is the most common complication of lumbar puncture, an invasive procedure frequently performed in the emergency room. Numerous pharmaceutical drugs have been proposed to treat PDPH but there are still some uncertainties about their clinical effectiveness.

Objectives

To assess the effectiveness and safety of drugs for treating PDPH in adults and children.

Search methods

The search strategy included the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) in The Cochrane Library (2011, Issue 2), MEDLINE (from 1950 to June 2011), EMBASE (from 1980 to June 2011) and CINAHL (from 1982 to June 2011). There was no language restriction.

Selection criteria

We considered randomised controlled trials (RCTs) assessing the effectiveness of any pharmacological drug used for treating PDPH.

Data collection and analysis

Review authors independently selected studies, assessed risks of bias and extracted data. We estimated risk ratios (RR) for dichotomous data and mean differences (MD) for continuous outcomes. We calculated a 95% confidence interval (CI) for each RR and MD. We did not undertake meta-analysis because the included studies assessed different sorts of drugs or different outcomes. We performed an intention-to-treat (ITT) analysis.

Main results

We included seven RCTs (200 participants) in this review (between 88% and 90.5% were women; mostly parturients (84% to 87%) after a lumbar puncture for a regional anaesthesia). Pharmacological drugs assessed were oral and intravenous caffeine, subcutaneous sumatriptan, oral gabapentin, oral theophylline, intravenous hydrocortisone and intramuscular adrenocorticotropic hormone (ACTH).

One RCT reported data about PDPH persistence of any severity at follow up (primary outcome); caffeine reduced the number of participants with PDPH at one to two hours when compared to placebo. Treatment with caffeine also decreased the need for a conservative supplementary therapeutic option. Treatment with gabapentin versus placebo reported better visual analogue scale (VAS) scores after one, two, three and four days; treatment with hydrocortisone plus conventional treatment showed better VAS scores than conventional treatment alone at six, 24 and 48 hours and treatment with theophylline showed a lower mean "sum of pain" when compared with placebo. Sumatriptan and ACTH did not show any relevant effect for this outcome.

There were no clinically significant drug adverse events.

The rest of the outcomes were not reported by the RCTs or did not show any relevant effect.

Authors' conclusions

Caffeine has shown effectiveness for treating PDPH, decreasing the proportion of participants with PDPH persistence and those requiring supplementary interventions, when compared with placebo. Gabapentin, theophylline and hydrocortisone have also shown a decrease in pain severity scores when compared with placebo or conventional care.

There is a lack of conclusive evidence for the other drugs assessed (sumatriptan and ACTH).

These conclusions should be interpreted with caution, due to the lack of information to allow correct appraisal of risk of bias, the small sample sizes of studies and also the limited generalisability, as most participants were post-partum women in their 30s.

Resumen

Antecedentes

Tratamiento farmacológico para el tratamiento de la cefalea posterior a la punción lumbar

La cefalea posterior a la punción lumbar (CPPL) es la complicación más frecuente de la punción lumbar, un procedimiento invasivo realizado con frecuencia en la sala de urgencias. Se han propuesto numerosos fármacos para tratar la CPPL, pero todavía hay algunas dudas acerca de su eficacia clínica.

Objetivos

Evaluar la eficacia y la seguridad de los fármacos para tratar la CPPL en adultos y niños.

Estrategia de búsqueda

La estrategia de búsqueda incluyó el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials) (CENTRAL) en The Cochrane Library (2011, número 2), MEDLINE (desde 1950 hasta junio 2011), EMBASE (desde 1980 hasta junio 2011) y CINAHL (desde 1982 hasta junio 2011). No hubo restricciones de idioma.

Criterios de selección

Se consideraron los ensayos controlados aleatorios (ECA) que evaluaron la eficacia de cualquier fármaco utilizado para tratar la CPPL.

Obtención y análisis de los datos

Autores de la revisión, de forma independiente, seleccionaron los estudios, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se calcularon los cocientes de riesgos (CR) para los datos dicotómicos y las diferencias de medias (DM) para los resultados continuos. Se calculó el intervalo de confianza (IC) del 95% para cada CR y DM. No se realizó un metanálisis porque los estudios incluidos evaluaron diferentes tipos de fármacos o diferentes resultados. Se realizó un análisis de intención de tratar.

Resultados principales

En esta revisión, se incluyeron siete ECA (200 participantes) (entre el 88% y el 90,5% fueron mujeres; principalmente parturientas [84% al 87%] después de una punción lumbar para una anestesia local). Los fármacos evaluados fueron cafeína oral e intravenosa, sumatriptán subcutáneo, gabapentina oral, teofilina oral, hidrocortisona intravenosa y hormona adrenocorticotrópica (ACTH) intramuscular.

Un ECA informó datos acerca de la CPPL persistente de cualquier intensidad durante el seguimiento (resultado primario); la cafeína redujo el número de participantes con CPPL en una a dos horas en comparación con placebo. El tratamiento con cafeína también redujo la necesidad de una opción terapéutica conservadora complementaria. El tratamiento con gabapentina versus placebo informó mejores puntuaciones en la escala analógica visual (EAV) después de uno, dos, tres y cuatro días; el tratamiento con hidrocortisona más el tratamiento convencional mostró mejores puntuaciones en la EAV que el tratamiento convencional solo a las seis, 24 y 48 horas, y el tratamiento con teofilina mostró una media inferior de la “suma del dolor” en comparación con placebo. El sumatriptán y la ACTH no mostraron efectos relevantes para este resultado.

No hubo eventos adversos clínicamente significativos del fármaco.

Los ECA no informaron el resto de los resultados o no mostraron efectos relevantes.

Conclusiones de los autores

En comparación con placebo, la cafeína mostró ser eficaz para tratar la CPPL al reducir la proporción de participantes con CPPL persistente y que requirieron intervenciones complementarias. La gabapentina, la teofilina y la hidrocortisona también mostraron una disminución en las puntuaciones de intensidad del dolor en comparación con placebo o atención convencional.

Hay una falta de pruebas definitivas de los otros fármacos evaluados (sumatriptán y ACTH).

Estas conclusiones se deben interpretar con precaución debido a la falta de información para permitir la evaluación correcta del riesgo de sesgo, a los tamaños pequeños de muestra de los estudios y a la generalizabilidad limitada, ya que la mayoría de los participantes fueron mujeres de 30 años de edad después del parto.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

Plain language summary

Drugs for treating headache after a lumbar puncture

Lumbar puncture is an invasive procedure by which medical personnel try to get a sample of cerebrospinal fluid though a needle inserted into the lower lumbar area for diagnostic purposes (i.e. meningitis or subarachnoid haemorrhage). It is also used to inject medications such as anaesthetics and analgesics to perform a regional anaesthesia or chemotherapy. Post-dural puncture headache (PDPH) is the most common complication of a lumbar puncture. The symptoms are a constant headache that worsens in the upright position and improves when lying down and resolves spontaneously within five to seven days. Numerous medications are used in clinical practice to treat PDPH, so the aim of this review was to assess the effectiveness of these drugs.

We included seven randomised clinical trials (RCTs), with a total of 200 participants, that  assessed six medications (caffeine, sumatriptan, gabapentin, hydrocortisone, theophylline and adrenocorticotropic hormone). Caffeine proved to be effective in decreasing the proportion of participants with PDPH persistence and those requiring supplementary interventions. Gabapentin, theophylline and hydrocortisone also proved to be effective, decreasing pain severity scores better than placebo or conventional treatment alone, respectively. A meta-analysis (combining of data) was not possible because all the included RCTs assessed different drugs or different outcomes. Lack of information to allow correct appraisal of the risk of bias and the small sample sizes (number of patients) of the RCTs may limit the conclusions of this review. 

Ancillary