Paying for performance to improve the delivery of health interventions in low- and middle-income countries

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

There is a growing interest in paying for performance as a means to align the incentives of health workers and health providers with public health goals. However, there is currently a lack of rigorous evidence on the effectiveness of these strategies in improving health care and health, particularly in low- and middle-income countries. Moreover, paying for performance is a complex intervention with uncertain benefits and potential harms. A review of evidence on effectiveness is therefore timely, especially as this is an area of growing interest for funders and governments.

Objectives

To assess the current evidence for the effects of paying for performance on the provision of health care and health outcomes in low- and middle-income countries.

Search methods

We searched more than 15 databases in 2009, including the Cochrane Effective Practice and Organisation of Care Group Specialised Register (searched 3 March 2009), CENTRAL (2009, Issue 1) (searched 3 March 2009), MEDLINE, Ovid (1948 to present) (searched 24 June 2011), EMBASE, Ovid (1980 to 2009 Week 09) (searched 2 March 2009), EconLit, Ovid (1969 to February 2009) (searched 5 March 2009), as well as the Social Sciences Citation Index, ISI Web of Science (1975 to present) (searched 8 September 2010). We also searched the websites and online resources of numerous international agencies, organisations and universities to find relevant grey literature and contacted experts in the field. We carried out an updated search on the Results-Based Financing website in April 2011, and re-ran the MEDLINE search in June 2011.

Selection criteria

Pay for performance refers to the transfer of money or material goods conditional on taking a measurable action or achieving a predetermined performance target. To be included, a study had to report at least one of the following outcomes: changes in targeted measures of provider performance, such as the delivery or utilisation of healthcare services, or patient outcomes, unintended effects and/or changes in resource use. Studies also needed to use one of the following study designs: randomised trial, non-randomised trial, controlled before-after study or interrupted time series study, and had to have been conducted in low- or middle-income countries (as defined by the World Bank).

Data collection and analysis

We aimed to present a meta-analysis of results. However, due to the limited number of studies in each category, the diversity of intervention designs and study methods, as well as important contextual differences, we present a narrative synthesis with separate results from each study.

Main results

Nine studies were included in the review: one randomised trial, six controlled before-after studies and two interrupted time series studies (or studies which could be re-analysed as such). The interventions were varied: one used target payments linked to quality of care (in the Philippines). Two used target payments linked to coverage indicators (in Tanzania and Zambia). Three used conditional cash transfers, modified by quality measurements (in Rwanda, Burundi and the Democratic Republic of Congo). Two used conditional cash transfers without quality measures (in Rwanda and Vietnam). One used a mix of conditional cash transfers and target payments (China). Targeted services also varied. Most of the interventions used a wide range of targets covering inpatient, outpatient and preventive care, including a strong emphasis on services for women and children. However, one focused specifically on tuberculosis (the main outcome measure was cases detected); one on hospital revenues; and one on improved treatment of common illnesses in under-sixes. Participants were in most cases in a mix of public and faith-based facilities (dispensaries, health posts, health centres and hospitals), though districts were also involved and in one case payments were made direct to individual private practitioners.

One study was considered to have low risk of bias and one a moderate risk of bias. The other seven studies had a high risk of bias. Only one study included any patient health indicators. Of the four outcome measures, two showed significant improvement for the intervention group (wasting and self reported health by parents of the under-fives), while two showed no significant difference (being C-reactive protein (CRP)-negative and not anaemic). The two more robust studies both found mixed results – gains for some indicators but no improvement for others. Almost all dimensions of potential impact remain under-studied, including intended and unintended impact on health outcomes, equity, organisational change, user payments and satisfaction, resource use and staff satisfaction.

Authors' conclusions

The current evidence base is too weak to draw general conclusions; more robust and also comprehensive studies are needed. Performance-based funding is not a uniform intervention, but rather a range of approaches. Its effects depend on the interaction of several variables, including the design of the intervention (e.g. who receives payments, the magnitude of the incentives, the targets and how they are measured), the amount of additional funding, other ancillary components such as technical support, and contextual factors, including the organisational context in which it is implemented.

摘要

論質計酬(Paying for performance)以提升中低收入國家健康干預的提供.

背景

越來越多人對於將論質計酬(Paying for performance )做為調整醫療保健工作人員與有公共健康目標的醫療保健提供者激勵的方法感興趣。然而,這些策略在提升醫療照護與健康的有效性上仍缺乏精確的證據,特別是在中低收入國家。甚至,論質計酬(Paying for performance )是種複雜的干預,具有不確定的益處與潛在的危害。因此有效性相關的證據審閱是適時的,特別是因為這是投資者與政府興趣漸增的領域 。

目的

想要根據中低收入國家的醫療照護提供與健康成果評估論質計酬(Paying for performance )效果的當前證據。

搜尋策略

於2009年,我們搜尋了超過15個資料庫,包含考科藍有效實行與照護組織群組專業註冊 (搜尋至2009年3月3號)、CENTRAL (2009年,第1期) (搜尋至2009年3月3號)、MEDLINE、Ovid (1948年至今) (搜尋至2011年6月24號)、EMBASE、Ovid (1980年至2009年09周) (搜尋至2009年3月2號)、EconLit、Ovid (1969 至2009年2月) (搜尋至2009年3月5號)、還有Social Sciences Citation Index、ISI Web of Science (1975年至今) (搜尋至2010年9月8號)。我們也搜尋了網站與無數國際性機構、組織與大學的線上資源,以找到相關的灰色文獻並與領域內的專家接洽。我們於2011年4月在結果導向的財政金融網站上進行更新搜尋,並於2011年6月重做了MEDLINE搜尋。

選擇標準

論質計酬(Pay for performance)意指金錢或有形產品的轉換是根據有條件的可測量方法或達到事先決定的績效標準。要想包含進入,一項研究至少必須報告下列成果之一: 照護提供者表現在目標測量的改變,例如醫療照護服務的提供或應用,或病人結果,非預期成果,且/或資源使用的改變。研究需使用下列研究設計之一:隨機試驗、非隨機試驗、受控的事前事後研究或中斷性時間序列研究,且必須在中低收入國家執行(依世界銀行定義)。

資料收集與分析

我們的目標在於提出結果的統合分析。然而,因為每一類別中的研究數目有限、干預設計與研究方法的多元性、還有重要的情境差異,我們使用來自每一研究的個別結果提出敘事性的綜合。

主要結果

審閱中包含有9個研究:1個隨機試驗、6個受控的事前事後研究以及2個 中斷性時間序列研究(或可如法再次分析的研究)。干預各有不同: 一種是採用目標給付與照護品質聯合(在菲律賓)。兩種採用目標給付與覆蓋率指標聯合(在坦尚尼亞與尚比亞)。三種採用條件性金錢轉換,透過品質測量調整(在盧安達、蒲隆地以及剛果共合國)。兩種採用無品質測量的條件性金錢轉換(在盧安達與越南)。一種採用條件性金錢轉換與目標給付的混合(中國)。目標的服務也各有不同。大多數的干預採用廣泛的目標範圍,涵蓋住院、門診以及預防性照護,包含有對婦女與兒童大力著重的服務。然而,有一種特別強調肺結核(主要成果測量為所偵測到的案例); 一個是著重醫院收益;還有一個著重6歲以下常見疾病的改善治療。大多數的參與者是在公共與信仰型混合的場所中 (診所、衛生站、衛生中心和醫院),雖然行政區也有涉及,且在一個案例中是直接給付個別的私人執業醫師。

一個研究被認為具低度偏誤風險,而一個是中度偏誤風險。其他7個研究有高度偏誤風險。僅有一個研究納入任何病患健康指標。在4個成果測量中,兩個顯示出干預群組有顯著提升(由5歲以下病患進行的消耗與自覺建康),而兩個顯示出沒有顯著差異(為C反應蛋白(CRP)-陰性且無貧血)。還有兩個健全的研究都發現混合的結果– 某些指標得到改善,而其他沒有。幾乎所有潛在影響的面向都依然沒有充分研究,包含預計與非預計在健康成果、公平、組織改造、使用者給付與滿意度、資源使用與工作人員滿意度上產生的影響。

作者結論

目前的證據基礎過於薄弱而無法得到一般的結論;需要更多健全並也完善的研究。績效導向的資金並非一致的干預,而是許多種方法 。它的效力有賴數種變數的互動,包含有干預的設計(例如:誰收受給付、激勵的強度、目標以及如何測量)、額外資金的數量、其他像是技術支援的輔助要素、還有情境因子,包含於其中執行的組織性情境。

Résumé scientifique

Le paiement en fonction des résultats pour de meilleures prestations de soins dans les pays à faibles et moyens revenus

Contexte

Il existe un intérêt croissant pour le paiement en fonction des résultats comme moyen de faire concorder les mesures incitatives adressées aux travailleurs de santé et aux prestataires de soins de santé avec les objectifs de santé publique. Cependant, on manque actuellement de preuves rigoureuses concernant l’efficacité de ces stratégies pour améliorer les soins de santé et la santé, en particulier dans les pays à faibles et moyens revenus. En outre, le paiement en fonction des résultats est une intervention complexe, dont les avantages et inconvénients potentiels restent incertains. Une revue de preuves concernant son efficacité est donc opportune, en particulier compte tenu de son intérêt croissant pour les bailleurs de fonds et les gouvernements.

Objectifs

Évaluer les preuves actuelles concernant les effets du paiement en fonction des résultats sur la fourniture de soins de santé et la santé publique dans les pays à faibles et moyens revenus.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans plus de 15 bases de données en 2009, notamment le registre spécialisé du Groupe Cochrane sur l’efficacité des pratiques et l’organisation des soins (le 3 mars 2009), CENTRAL (2009, numéro 1) (recherche effectuée le 3 mars 2009), MEDLINE, Ovid (à partir de 1948) (recherche effectuée le 24 juin 2011), EMBASE, Ovid (de 1980 à la semaine 9/2009) (recherche effectuée le 2 mars 2009), EconLit, Ovid (de 1969 à février 2009) (recherche effectuée le 5 mars 2009), ainsi que le Social Sciences Citation Index, ISI Web of Science (à partir de 1975) (recherche effectuée le 8 septembre 2010). Nous avons également consulté les sites et ressources Web de nombreuses agences, organisations et universités internationales pour identifier la littérature grise pertinente et contacté des experts dans le domaine. Nous avons effectué une recherche mise à jour sur le site internet de financement basé sur les résultats en avril 2011, et nous avons relancé la recherche dans MEDLINE en juin 2011.

Critères de sélection

Le paiement en fonction des résultats consiste en un d’argent ou d’autres biens matériels à l’exécution d’une action mesurable ou à la réalisation d’un objectif de résultats prédéterminé. Pour être incluse, une étude devait avoir rendu compte d’au moins un des critères de jugement suivants : changements dans les objectifs de mesure des résultats des prestataires de soins, par exemple fourniture ou utilisation des services de santé, ou résultats des patients, effets non intentionnels et/ou changements dans l’utilisation des ressources. Les études devaient également utiliser l’un des plans d’étude suivants: essai randomisé, essai non randomisé, étude contrôlée avant-après ou étude de séries chronologiques interrompues, et devaient avoir été réalisées dans des pays à faibles et moyens revenus (selon la définition de la Banque mondiale).

Recueil et analyse des données

Nous avons cherché à présenter une méta-analyse des résultats. Cependant, en raison du nombre limité d’études dans chaque catégorie, de la diversité des modèles d’intervention et des méthodes d’étude, ainsi que d’importantes différences contextuelles, nous présentons une synthèse narrative séparant les résultats de chaque étude.

Résultats principaux

Neuf études ont été incluses dans la revue : un essai randomisé, six études contrôlées avant-après et deux études de séries temporelles interrompues (ou des études ayant pu être ré-analysés comme telles). Les interventions étaient variées : l’une utilisait des paiements sur objectifs liés à la qualité des soins (aux Philippines). Deux utilisaient des paiements aux résultats liés à des indicateurs de couverture (en Tanzanie et en Zambie). Trois autres utilisaient des transferts de fonds sous conditions , modifiés par des mesures de qualité (au Rwanda, au Burundi et en République démocratique du Congo). Deux utilisaient des transferts de fonds sous conditions sans mesures de qualité (au Rwanda et au Vietnam). Une autre utilisait une combinaison de transferts de fonds sous conditions et de paiements aux résultats (Chine). Les services visés variaient également. La plupart des interventions utilisaient un large éventail d’objectifs couvrant les soins hospitaliers, ambulatoires et préventifs, en mettant notamment l’accent sur les services à destination des femmes et de enfants. Cependant, une intervention concernait spécifiquement la tuberculose (la principale mesure de résultat était le nombre de cas détectés) ; une autre sur les recettes des hôpitaux et une troisième sur l’amélioration du traitement des maladies courantes chez les moins de six ans. Les participants étaient, dans la plupart des cas, un panachage d’établissements publics et confessionnels (dispensaires, postes de santé, centres de santé et hôpitaux), bien que les administrations de district aient également été impliquées et que, dans un cas, des paiements aient été versés directement aux praticiens du secteur privé.

Une étude a été considérée comme ayant un faible risque de biais et une autre un risque modéré de biais. Les sept autres études présentaient un risque élevé de biais. Une seule étude incluait des indicateurs sur la santé des patients. Sur les quatre critères de résultat, deux montraient une amélioration significative pour le groupe d’intervention (gaspillage et auto-évaluation de la santé par les parents des enfants de moins de cinq ans), tandis que deux autres ne montraient aucune différence significative (statut négatif pour la protéine C-réactive (PCR) et absence d’anémie). Les deux études les plus robustes aboutissaient à des résultats mitigés : des gains au niveau de certains indicateurs, mais aucune amélioration pour les autres. Presque tous les dimensions de l’impact potentiel demeurent insuffisamment étudiées, notamment l’incidence prévue et non désirée sur les résultats cliniques, l’équité, les changements organisationnels, les paiements et la satisfaction des usagers, l’utilisation des ressources et la satisfaction du personnel.

Conclusions des auteurs

La base de preuves actuelle est insuffisante pour tirer des conclusions générales. Des études plus robustes et plus exhaustives sont nécessaires. Le financement en fonction des résultats n’est pas un concept uniforme, mais plutôt une éventail d’approches différentes. Ses effets dépendent de l’interaction de plusieurs variables, notamment la conception de l’intervention (par ex. qui reçoit les paiements, l’ampleur des mesures incitatives, les objectifs et la manière dont ils sont mesurés), le volume de financement supplémentaire, d’autres facteurs auxiliaires tels que le soutien technique, ainsi que des facteurs contextuels comme le contexte organisationnel de mise en œuvre.

Plain language summary

Paying for performance to improve the delivery of health interventions in low- and middle-income countries

Researchers in the Cochrane Collaboration conducted a review of the effect of paying for performance to improve the delivery of health care in low- and middle-income countries. After searching for all relevant studies, they found nine studies that met their requirements. The findings of this review are summarised below.

What is pay for performance?

In a 'pay for performance' approach, people are given money or other rewards if they carry out a particular task or hit a particular target. This approach can be directed at patients, health workers or healthcare organisations. Patients are sometimes rewarded if they use particular healthcare services. Health workers and healthcare organisations may be rewarded if they offer particular services, if they deliver care that is of a certain quality, or if their patients make use of particular services. This review focused on pay for performance approaches that target the behaviour of health workers and healthcare organisations.

What happens when health workers and healthcare organisations are paid for performance?

The quality of the evidence was generally very low. The pay for performance approaches used in each study varied a great deal and the studies were carried out in a wide range of settings. It is therefore not possible to draw general conclusions. There is a need for more and better research in this area.

淺顯易懂的口語結論

論質計酬(Paying for performance)以提升中低收入國家健康干預的提供.

考科藍共同研究中的研究進行了論質計酬(Paying for performance )的效果審閱,以增進中低收入國家中的醫療照護提供。在蒐尋過相關研究後,他們發現有9個研究符合他們的要求 。此審閱的發現概要如下。

甚麼是論質計酬(pay for performance)?

在"論質計酬"的方法中,若有人執行特定任務或是達到特定目標就可獲得金錢或其他獎勵。此方法可應用在病患、醫療保健工作人員或醫療保健組織。若病患採用特定醫療保健服務有時也可得到獎勵。醫療保健工作人員與醫療保健組織若提供特定服務、提供達到特定品質的照護、或是它們的病患利用了特定服務,則也可能得到獎勵。此審閱重點放在論質計酬方法,此方法的目標放在醫療保健工作人員與醫療保健組織的行為上。

當醫療保健工作人員與醫療保健組織接受論質計酬時又會如何?

證據的品質普遍為低。論質計酬方法在每一個研究中大相逕庭,且研究在多種不同的設定中執行。因此無法得到一般性的結論。需要在此領域中有更多且更好的研究 。

譯註

翻譯: East Asian Cochrane Alliance
翻譯補助: 台灣衛生福利部/台北醫學大學實證醫學研究中心

Résumé simplifié

Le paiement en fonction des résultats pour de meilleures prestations de soins dans les pays à faibles et moyens revenus

Les chercheurs de la Cochrane Collaboration ont mené une revue sur l’effet du paiement en fonction des résultats sur l’amélioration de la fourniture de soins de santé dans les pays à faibles et moyens revenus. Après avoir recherché toutes les études pertinentes, ils ont trouvé neuf études répondant à leurs exigences. Les résultats de cette revue sont résumés ci-dessous.

Qu’est-ce que le paiement en fonction des résultats?

Dans une approche avec «paiement en fonction des résultats», on reçoit de l’argent ou autre rétribution si l’on a effectué une tâche ou atteint un objectif particulier. Cette approche peut viser les patients, les professionnels de la santé ou les organismes de soins de santé. Les patients sont parfois récompensés s’ ils utilisation de certains services médicaux. Les travailleurs de santé et les organismes de soins de santé peuvent être récompensés s’ils offrent des services spécifiques, si les soins qu’ils fournissent sont d’une certaine qualité, ou si leurs patients font usage de services particuliers. Cette revue s’ est concentrée sur des approches de paiement en fonction des résultats qui cible le comportement des travailleurs de santé et les organismes de soins de santé.

Quels se passe-t-il lorsque les travailleurs de santé et les organismes de soins de santé sont rémunérés en fonction des résultats ?

La qualité des preuves était généralement très faible. Les approches du paiement en fonction des résultats utilisées dans chaque étude étaient très variables et les études ont été réalisées dans des contextes très variés. Il est donc impossible de tirer des conclusions générales. Il est nécessaire de réaliser d'avantage de recherches de meilleure qualité dans ce domaine.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st January, 2014
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

Ancillary