Anti-vascular endothelial growth factor for neovascular glaucoma

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Neovascular glaucoma (NVG) is a potentially blinding secondary glaucoma. It is caused by the formation of abnormal new blood vessels which prevent normal drainage of aqueous from the anterior segment of the eye. Anti-vascular endothelial growth factor (anti-VEGF) agents are specific inhibitors of the primary mediators of neovascularization. Studies have reported the effectiveness of anti-VEGFs for the control of intraocular pressure (IOP) in NVG.

Objectives

To compare the IOP lowering effects of intraocular anti-VEGF agents to no anti-VEGF treatment, as an adjunct to existing modalities for the treatment of NVG.

Search methods

We searched CENTRAL (which contains the Cochrane Eyes and Vision Group Trials Register) (The Cochrane Library 2012, Issue 12), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-Process and Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily, Ovid OLDMEDLINE, (January 1950 to January 2013), EMBASE (January 1980 to January 2013), Latin American and Caribbean Literature on Health Sciences (LILACS) (January 1982 to January 2013), the metaRegister of Controlled Trials (mRCT) (www.controlled-trials.com), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov/) and the WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en). We did not use any date or language restrictions in the electronic searches for trials. We last searched the electronic databases on 11 January 2013.

Selection criteria

We included randomized controlled trials (RCTs) and quasi-RCTs of people treated with anti-VEGF agents for NVG.

Data collection and analysis

Two authors independently assessed the search results for trials to be included in the review. Discrepancies were resolved by discussion with a third author. Since no trial met our inclusion criteria, no assessment of risk of bias or meta-analysis was undertaken.

Main results

No RCTs were found that met the inclusion criteria for this review. Two RCTs of anti-VEGF agents for treating NVG were not included in the review due to the heterogeneity and uncontrolled assignment of adjunct treatments received by the study participants.

Authors' conclusions

Currently available evidence is insufficient to evaluate the effectiveness of anti-VEGF treatments, such as intravitreal ranibizumab or bevacizumab, as an adjunct to conventional treatment in lowering IOP in NVG. Well designed RCTs are needed to address this issue, particularly trials that evaluate long-term (at least six months) benefits and risks since the effects of anti-VEGF agents may be short-term only. An RCT comparing anti-VEGF agents with no anti-VEGF agents taking into account the need for co-interventions, such as panretinal photocoagulation (PRP), glaucoma shunt procedures, cyclodestructive procedures, cataract surgery, and deep vitrectomy, could be of use to investigate the additional beneficial effect of anti-VEGF agents in treating NVG. Since decisions for when and which co-interventions should be used are based on clinical criteria, they would not be appropriate for randomization. However, the design of a study on this topic should aim to balance groups by stratification of co-intervention at time of randomization or by enrolling a sufficient number of participants to conduct subgroup analysis by co-interventions (ideally 15 participants per treatment group for each subgroup). Alternatively, the inclusion criteria for a trial could limit participants to those who receive the same co-intervention.

摘要

抗血管內皮生長因子用於新生血管性青光眼治療

背景

新生血管性青光眼(NVG)是一種具潛在致盲危險的繼發性青光眼。此症由於異常新生血管形成,妨礙眼前段正常房水排出功能所引起。 抗血管內皮生長因子(抗VEGF)劑為一種針對新生血管形成主要介質的特定抑制劑。數項研究提出了使用抗VEGF藥物在NVG病症中對於控制眼內壓(IOP)的效果。

目的

比較使用眼內抗VEGF劑和不使用抗VEGF作為現有NVG治療方法的輔助治療,在降低IOP上的效果。

搜尋策略

我們搜尋了CENTRAL (包括 Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) 以及考科藍眼與視力群組臨床試驗註冊) (The Cochrane Library 2012, Issue 12)資料庫, Ovid MEDLINE (1950 年1月至2013年1月), EMBASE (1980 年1月至2013年1月), Latin American and Caribbean Health Sciences Literature Database (LILACS) (1982年1月至2013年1月), the metaRegister of Controlled Trials (mRCT) (www.controlled-trials.com), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov)以及WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en) 我們在電子搜索試驗時並未設定任何日期或語言的限制。2013年1月11日為最終電子資料庫搜尋日期。

選擇標準

我們納入了接受抗VEGF藥物治療病患的隨機對照試驗(RCT),以及半隨機對照試驗。

資料收集與分析

兩位作者獨立評估預計納入回顧的試驗搜索結果。並與第三作者討論解決其中分歧之處。由於無任何實驗符合納入標準,因此不再進行偏差風險或統合分析評估。

主要結果

並無尋獲符合本次回顧納入標準的隨機對照試驗。兩組使用抗VEGF藥物治療的隨機對照試驗,均因研究受試者在其接受輔助治療上的異質性及在治療分配上無對照的緣故,未被納入此回顧。

作者結論

以目前可得證據不足以評估在一般NVG治療中抗VEGF作為降低眼壓輔助治療的效果-如玻璃體內注射ranibizumab或bevacizumab。 必須以妥善設計的隨機對照試驗克服此問題,尤在評估長期(至少六個月)效益和風險時,因為抗VEGF藥物可能只有短期效用。比較使用抗VEGF劑或不使用抗VEGF劑的隨機對照試驗時,必須 考量附加治療(co-intervention),如全視網膜光凝術(PRP)、青光眼引流術、睫狀體迴旋破壞術、白內障手術、深層鞏膜切除術,如此有助於研究抗VEGF劑是否在治療NVG上能提供附加效益。何時及應用何種干預的決定取決於臨床標準,因此不適合將其隨機化。 然而在本主題研究的設計上應以著眼於隨機化時將附加治療分層化,以顧全分組上的平衡;或者採取招收足夠受試人數方式,以進行根據附加治療類型區分的次組分析(理想為每個次組的治療組有15位受試者)。再者,可將試驗納入標準設為只限接受同一種附加治療的受試者。

Resumen

Factor de crecimiento endotelial antivascular para el glaucoma neovascular

Antecedentes

El glaucoma neovascular (GNV) es un glaucoma secundario que potencialmente deviene en ceguera. Es causado por la aparición de vasos sanguíneos de neoformación anormales que impiden el drenaje acuoso normal del segmento anterior del ojo. Los agentes del factor de crecimiento endotelial antivascular (FCEA) son inhibidores específicos de los mediadores primarios de la neovascularización. Los estudios han informado la efectividad de los FCEA para el control de la presión intraocular (PIO) en el GNV.

Objetivos

Comparar los efectos de disminución de la PIO de los agentes del FCEA intraoculares con ningún tratamiento con FCEA, como un complemento a las formas de tratamiento existentes para el GNV.

Métodos de búsqueda

Se realizaron búsquedas en CENTRAL (que contiene el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Trastornos de los Ojos y la Visión [Cochrane Eyes and Vision Group]) (The Cochrane Library 2012, número 12), Ovid MEDLINE, Ovid MEDLINE In-Process y Other Non-Indexed Citations, Ovid MEDLINE Daily, Ovid OLDMEDLINE, (enero de 1950 hasta enero de 2013), EMBASE (enero de 1980 hasta enero de 2013), Latin American and Caribbean Literature on Health Sciences (LILACS) (enero de 1982 hasta enero de 2013), el metaRegister of Controlled Trials (mRCT) (www.controlled-trials.com), ClinicalTrials.gov (www.clinicaltrials.gov/) y en la WHO International Clinical Trials Registry Platform (ICTRP) (www.who.int/ictrp/search/en). No hubo restricciones de fecha ni idioma en las búsquedas electrónicas de ensayos. La última búsqueda en bases de datos se realizó el 11 de enero de 2013.

Criterios de selección

Se incluyeron ensayos controlados aleatorios (ECA) y cuasialeatorios de pacientes tratados con agentes del FCEA para el GNV.

Obtención y análisis de los datos

Dos revisores evaluaron de forma independiente los resultados de la búsqueda para los ensayos a incluir en la revisión. Las discrepancias se resolvieron mediante discusión con un tercer revisor. Debido a que ningún ensayo cumplió los criterios de inclusión, no se realizó una evaluación del riesgo de sesgo ni metanálisis.

Resultados principales

No se encontraron ECA que cumplieran con los criterios de inclusión para esta revisión. Dos ECA de agentes del FCEA para tratar el GNV no se incluyeron en la revisión debido a la heterogeneidad y la asignación no controlada de los tratamientos complementarios que recibieron los participantes del estudio.

Conclusiones de los autores

Las pruebas actualmente disponibles no son suficientes para evaluar la efectividad de los tratamientos con FCEA (ranibizumab o bevacizumab intraviítreo) como complemento al tratamiento convencional para la disminución de la PIO en el GNV. Se necesitan ECA bien diseñados para abordar este tema, en particular ensayos que evalúen los efectos beneficiosos y los riesgos a largo plazo (al menos seis meses) porque los efectos de los agentes del FCEA pueden ser sólo a corto plazo. Un ECA que comparó los agentes del FCEA con ningún agente del FCEA consideró la necesidad de cointervenciones, como la fotocoagulación panretiniana (FPR), los procedimientos de derivación del glaucoma, los procedimientos ciclodestructivos, la cirugía de catarata y la vitrectomía profunda, que se podrían utilizar para investigar el efecto beneficioso adicional de los agentes del FCEA al tratar el GNV. Como las decisiones sobre cuándo y qué cointervenciones se deben utilizar se basan en criterios clínicos, no serían apropiadas para la asignación al azar. Sin embargo, el diseño de un estudio sobre este tema debe intentar equilibrar los grupos mediante la estratificación de la cointervención al momento de la asignación al azar o incluir un número suficiente de participantes para realizar el análisis de subgrupos por cointervenciones (idealmente 15 participantes por grupo de tratamiento para cada subgrupo). Alternativamente, los criterios de inclusión de un ensayo podrían limitar los participantes a sólo los que reciben la misma cointervención.

Plain language summary

Anti-vascular endothelial growth factor for neovascular glaucoma

Neovascular glaucoma (NVG) is a painful and potentially blinding secondary glaucoma. It is associated with a reduction of the blood supply to the retina due to blood vessel blockage. To compensate for the lack of blood flow, the retina releases vascular endothelial growth factors (VEGFs) to stimulate the formation of new abnormal blood vessels. Thus, treatment of the underlying cause of NVG is as important as reducing intraocular pressure (IOP) and inflammation associated with NVG.

The conventional treatment for NVG is panretinal photocoagulation (PRP), wherein a laser is used to destroy areas of the retina in order to minimize the blood supply needed by the retina, and thus reduce growth of new abnormal blood vessels. However, poor view of the retina in the back of the eye may prevent its use. Anti-VEGF agents, which are injected into the eye, may prevent the growth of abnormal blood vessels. Another potential advantage of anti-VEGF agents over PRP is the reduced time needed to recover from the procedure because of ocular inflammation and/or blurred vision associated with PRP. The effects of anti-VEGF agents for treating NVG, however, may be temporary, generally lasting four to six weeks.

Although we identified many published reports on anti-VEGF agents in NVG, none were eligible for inclusion. More research is needed to investigate the effect of these agents compared with or in addition to conventional surgical or medical treatment in lowering IOP in NVG.

Laienverständliche Zusammenfassung

Anti-vaskulärer endothelialer Wachstumsfaktor bei neovaskulärem Glaukom (Grüner Star, Erhöhung des Augeninnendruckes)

Ein neovaskuläres Glaukom (NVG) ist ein schmerzhaftes und potentiell blind machendes Sekundärglaukom. Es hängt mit einer Abnahme der Blutzufuhr zur Retina (Netzhaut) aufgrund verschlossener Blutgefässe zusammen. Um die fehlende Blutzufuhr auszugleichen, gibt die Retina den sogenannten vaskulären endothelialen Wachstumsfaktor (VEGF), ein Signalmolekül, ab, um die Bildung von neuen, abnormen Blutgefässen anzuregen. Aufgrund dieser Tatsache ist die Behandlung der zugrundeliegenden Ursache eines NVG genauso wichtig wie die Reduktion des Augeninnendrucks (intraokularer Druck, IOD) und der Entzündung, die mit einem NVG einhergeht.

Die konventionelle Behandlung eines NVG umfasst die panretinale Photokoagulation (PRP). Hierbei wird ein Laser verwendet, um Stellen der Retina zu zerstören, und somit die Blutzufuhr, die die Retina benötigt, zu minimieren sowie das Wachstum neuer, abnormer Blutgefässe zu verringern. Jedoch verhindert das schlechte Erkennen der Retina im hinteren Teil des Auges, die Anwendung dieser Behandlungsform. Anti-VEGF, welche in das Auge injiziert (gespritzt) werden, könnten womöglich das Wachstum abnormer Blutgefässe verhindern. Ein weiterer möglicher Vorteil von Anti-VEGF gegenüber PRP ist die verringerte Zeit, die benötigt wird, um sich von dieser Behandlung zu erholen, da PRP meist mit Entzündungen des Auges und/oder verschwommener Sicht einher geht. Die Wirkung von Anti-VEGF zur Behandlung von NVG dürfte jedoch nur vorübergehend sein und in etwa zwischen vier und sechs Wochen anhalten.

Obwohl wir viele Veröffentlichungen zu Anti-VEGF Wirkstoffen bei NVG gefunden haben, entsprach keine Publikation den Einschlusskriterien für diesen Review. Mehr Forschung ist notwendig, um den Effekt dieser Wirkstoffe im Vergleich oder als Zusatz zu konventionellen chirurgischen oder medizinischen Behandlungen für die Reduktion von IOD bei NVG zu untersuchen.

Anmerkungen zur Übersetzung

Cochrane Schweiz

淺顯易懂的口語結論

抗血管內皮生長因子用於新生血管性青光眼

新生血管性青光眼(NVG)是一種疼痛並且有潛在致盲風險的繼發性青光眼。此疾病與血管阻塞造成視網膜的供血量減少有關。為了彌補血流不足,視網膜釋放血管內皮生長因子(VEGF)來刺激新生異常血管形成。因此,為治療NVG的根本病因,減少眼內壓(IOP)以及治療與NVG有關的炎症同等重要。

治療NVG常用方式為全視網膜光凝術(PRP),破壞視網膜部分區域以降低其血液需要量來減少新生異常血管的生長。顧及造成眼底視網膜損失導致視力不佳的副作用,應可避免此方式。眼內注射抗VEGF劑,則可防止異常血管生長。抗VEGF劑優於PRP的另一潛在優點為,減少PRP術後併發眼部發炎/視力模糊情形所需的復元時間。但抗VEGF劑用在治療NVG上可能只具有暫時效果,一般持續四到六週。

雖然我們找到許多有關於抗VEGF藥物應用於NVG的公開報導,但全都不符列入資格。必須進行更多的研究以瞭解以在NVG疾病中降低眼壓為目的,這些藥劑與一般手術或醫藥作為比較,或者作為其附加治療上的效果。

譯註

翻譯者:吳心文(Hsin-wen Wu)
服務單位:自由譯者
翻譯領域:general medicine, ophthalmology, commerce, technology and tourism

本翻譯計畫由臺北醫學大學考科藍臺灣研究中心(Cochrane Taiwan)、台灣實證醫學學會及東亞考科藍聯盟(EACA)統籌執行
聯絡E-mail:cochranetaiwan@tmu.edu.tw

Resumen en términos sencillos

Factor de crecimiento endotelial antivascular para el glaucoma neovascular

El glaucoma neovascular (GNV) es un glaucoma secundario doloroso que potencialmente deviene en ceguera. Se asocia con una reducción de la irrigación sanguínea a la retina debido al bloqueo de los vasos sanguíneos. Para compensar la falta de flujo sanguíneo, la retina libera factores de crecimiento endotelial vasculares (FCEV) que estimulan la formación de vasos sanguíneos de neoformación anormales. Por lo tanto, el tratamiento de la causa subyacente del GNV es tan importante como reducir la presión intraocular (PIO) y la inflamación asociada con el GNV.

El tratamiento convencional para el GNV es la fotocoagulación panretiniana (FPR), en la que se utiliza el láser para destruir áreas de la retina y así minimizar la irrigación sanguínea necesaria de la retina y reducir el crecimiento de vasos sanguíneos de neoformación anormales. Sin embargo, la visión deficiente de la retina en la parte posterior del ojo puede impedir su uso. Los agentes del FCEA que se inyectan en el ojo pueden impedir el crecimiento de vasos sanguíneos anormales. Otra ventaja potencial de los agentes del FCEA sobre la FPR es la disminución del tiempo necesario para la recuperación luego del procedimiento debido a la inflamación ocular o la visión borrosa asociada con la FPR. Sin embargo, los efectos de los agentes del FCEA para tratar el GNV pueden ser temporales, y generalmente persisten de cuatro a seis semanas.

Aunque se identificaron muchos informes publicados sobre los agentes del FCEA en el GNV, ninguno fue elegible para inclusión. Se necesitan más estudios de investigación para analizar el efecto de estos agentes en comparación con o además del tratamiento convencional quirúrgico o médico para la disminución de la PIO en el GNV.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

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