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Intervention Review

De-escalation of antimicrobial treatment for adults with sepsis, severe sepsis or septic shock

  1. Brenda Nazaré Gomes Silva1,*,
  2. Régis B Andriolo2,
  3. Álvaro N Atallah3,
  4. Reinaldo Salomão4

Editorial Group: Cochrane Anaesthesia Group

Published Online: 8 DEC 2010

Assessed as up-to-date: 3 NOV 2010

DOI: 10.1002/14651858.CD007934.pub2

How to Cite

Gomes Silva BN, Andriolo RB, Atallah ÁN, Salomão R. De-escalation of antimicrobial treatment for adults with sepsis, severe sepsis or septic shock. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 12. Art. No.: CD007934. DOI: 10.1002/14651858.CD007934.pub2.

Author Information

  1. 1

    Universidade Federal de São Paulo, Brazilian Cochrane Centre, São Paulo, São Paulo, Brazil

  2. 2

    Universidade do Estado do Pará, Department of Public Health, Belém, Pará, Brazil

  3. 3

    Universidade Federal de São Paulo / Escola Paulista de Medicina, Brazilian Cochrane Centre, São Paulo, SP, Brazil

  4. 4

    Universidade Federal de São Paulo, Department of Medicine, São Paulo, Brazil

*Brenda Nazaré Gomes Silva, Brazilian Cochrane Centre, Universidade Federal de São Paulo, Rua Pedro de Toledo, 598, Vl. Clementino, São Paulo, São Paulo, 04039-001, Brazil. brendagomess@gmail.com.

Publication History

  1. Publication Status: Edited (no change to conclusions)
  2. Published Online: 8 DEC 2010

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Abstract

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Background

Mortality rates among patients with sepsis, severe sepsis or septic shock ranges from 27% to 54%. Empirical broad-spectrum antimicrobial treatment is aimed at achieving adequate antimicrobial therapy and thus reducing mortality. However, there is a risk that empirical broad-spectrum antimicrobial treatment can expose patients to overuse of antimicrobials. De-escalation has been proposed as a strategy to replace empirical broad-spectrum antimicrobial treatment with a narrower antimicrobial therapy. This is done by either changing the pharmacological agent or discontinuing a pharmacological combination according to the patient's microbial culture results.

Objectives

To evaluate the effectiveness and safety of de-escalation antimicrobial treatment for adult patients diagnosed with sepsis, severe sepsis or septic shock caused by any micro-organism.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2008, Issue 8); MEDLINE via PubMed (from inception to August 2010); EMBASE (from inception to August 2010); LILACS (from inception to August 2010); Current Controlled Trials and bibliographic references of relevant studies. We also contacted the main authors in the area. We applied no language restriction.

Selection criteria

We planned to include randomized controlled trials comparing de-escalation (based on culture results) versus standard therapy for adults with sepsis, severe sepsis or septic shock. The primary outcome was mortality (at 28 days, hospital discharge or the end of the follow-up period). Studies including patients initially treated with an empirical but not adequate antimicrobial therapy were not considered for inclusion.

Data collection and analysis

Two authors planned to independently select and extract data and evaluate methodological quality of all studies. We planned to use relative risk (risk ratio) for dichotomous data and mean difference (MD) for continuous data, with 95% confidence intervals. We planned to use the random-effects statistical model when the estimate effects of two or more studies could be combined in a meta-analysis.

Main results

We retrieved 436 references via the search strategy. No randomized controlled trials testing de-escalation antimicrobial treatment for adult patients diagnosed with sepsis, severe sepsis or septic shock could be included in this review.

Authors' conclusions

There is no adequate, direct evidence as to whether de-escalation of antimicrobial agents is effective and safe for adults with sepsis, severe sepsis or septic shock. Therefore, it is not possible to either recommend or not recommend the de-escalation of antimicrobial agents in clinical practice for septic patients. This uncertainty warrants further research via randomized controlled trials or cohort studies.

 

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Adjustment of antimicrobial agents for adults with sepsis, severe sepsis or septic shock

Broad-spectrum antimicrobial treatment is defined as a combination of antibiotics which act against a wide range of disease-causing bacteria. Broad-spectrum antimicrobial treatment can reduce mortality rates in patients with sepsis, severe sepsis or septic shock. Sepsis is a serious medical condition which is characterized by an inflammatory response to an infection and can affect the whole body. The patient may develop this inflammatory response to microbes in their blood, urine, lungs, skin or other tissues. However, there is a risk that empirical broad-spectrum antimicrobial treatment can expose patients to overuse of antimicrobials and increase the resistance of micro-organisms to treatment. De-escalation has been proposed as a means of adjusting initial, adequate broad-spectrum treatment by changing the antimicrobial agent or discontinuing an antimicrobial combination according to the patient's culture results (a means of identifying the microbe causing the infection). We found no relevant study in the medical literature. There is no adequate or direct evidence on whether de-escalation of antimicrobial agents is effective and safe for adults with sepsis, severe sepsis or septic shock. Appropriate studies are needed to investigate the potential benefits proposed by de-escalation treatment.

 

Resumen

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Antecedentes

Desescalamiento del tratamiento antimicrobiano para los adultos con sepsis, sepsis grave y shock séptico

Las tasas de mortalidad entre los pacientes con sepsis, sepsis grave o shock séptico varían de un 27% a un 54%. El tratamiento antimicrobiano empírico de amplio espectro tiene como finalidad lograr un tratamiento antimicrobiano adecuado y, de este modo, reducir la mortalidad. Sin embargo, existe el riesgo que el tratamiento antimicrobiano empírico de amplio espectro pueda exponer a los pacientes al sobreuso de antibióticos. Se ha propuesto el desescalamiento como estrategia para reemplazar el tratamiento antimicrobiano empírico de amplio espectro con un tratamiento antimicrobiano más restringido. Este desescalamiento consiste en el cambio de agente farmacológico o la interrupción de una combinación farmacológica según los resultados del cultivo microbiano del paciente.

Objetivos

Evaluar la eficacia y la seguridad del tratamiento antimicrobiano de desescalamiento para los pacientes adultos con diagnóstico de sepsis, sepsis grave o shock séptico causado por cualquier microorganismo.

Estrategia de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el Registro Cochrane Central de Ensayos Controlados (Cochrane Central Register of Controlled Trials, CENTRAL) (Cochrane Library 2008, número 8); MEDLINE vía PubMed (desde su inicio hasta agosto 2010); EMBASE (desde su inicio hasta agosto 2010); LILACS (desde su inicio hasta agosto 2010); Current Controlled Trials y en referencias bibliográficas de estudios relevantes. También se estableció contacto con los principales autores del área. No se aplicó ninguna restricción de idioma.

Criterios de selección

Se programó incluir ensayos controlados con asignación aleatoria que comparasen el desescalamiento (basado en los resultados de los cultivos) versus el tratamiento estándar para adultos con sepsis, sepsis grave o shock séptico. La medida de resultado primaria fue la mortalidad (a los 28 días, al alta hospitalaria o al final del período de seguimiento). Los estudios con pacientes que inicialmente recibieron tratamiento empírico pero no el tratamiento antimicrobiano adecuado no fueron considerados para su inclusión.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores planificaron seleccionar, extraer los datos y evaluar la calidad metodológica de todos los estudios de forma independiente. Se programó el uso del riesgo relativo (cociente de riesgos) para los datos dicotómicos y la diferencia de medias (DM) para los datos continuos, con intervalos de confianza del 95%. Se usaría el modelo estadístico de efectos aleatorios cuando la estimación del efecto de dos o más estudios pudiera combinarse en un metanálisis.

Resultados principales

Se recuperaron 436 referencias mediante la estrategia de búsqueda. No pudo incluirse en esta revisión ningún ensayo controlado con asignación aleatoria que probara el tratamiento antimicrobiano de desescalamiento para pacientes adultos con diagnóstico de sepsis, sepsis grave o shock séptico.

Conclusiones de los autores

No hay pruebas directas adecuadas que demuestren que el desescalamiento de los agentes antimicrobianos sea eficaz y seguro para adultos con sepsis, sepsis grave o shock séptico. Por lo tanto, no es posible recomendar esta estrategia en la práctica clínica para los pacientes sépticos. Esta incertidumbre merece investigación adicional en ensayos controlados con asignación aleatoria o estudios de cohortes.

Traducción

Traducción realizada por el Centro Cochrane Iberoamericano

 

Résumé

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Diminution progressive du traitement antimicrobien pour les adultes avec une sepsis, une sepsis grave ou un choc septique

Contexte

Les taux de mortalité chez les patients avec une sepsis, une sepsis grave ou un choc septique vont de 27 à 54 %. Le traitement antimicrobien à large spectre empirique a pour objectif d'atteindre la thérapie antimicrobienne appropriée et réduire ainsi la mortalité. Pour autant, il existe un risque que le traitement antimicrobien à large spectre empirique puisse exposer les patients à une utilisation excessive des antimicrobiens. La diminution progressive a été proposée comme stratégie pour remplacer le traitement antimicrobien à large spectre empirique par une thérapie antimicrobienne plus restreinte. Cela est faisable en modifiant l'agent pharmacologique ou en stoppant l'association pharmacologique en fonction des résultats de la culture microbienne du patient.

Objectifs

Evaluer l'efficacité et l'innocuité de la diminution progressive du traitement antimicrobien sur les patients adultes chez qui on a diagnostiqué une sepsis, une sepsis grave ou un choc septique causé par un micro-organisme.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés - Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2008, Numéro 8); MEDLINE via PubMed (des origines à août 2010); EMBASE (des origines à août 2010); LILACS (des origines à août 2010); dans les essais contrôlés actuels et les références bibliographique des études pertinentes. Nous avons également contacté les principaux auteurs du domaine. Aucune restriction de langue n'a été appliquée.

Critères de sélection

Nous avons prévu d'inclure les essais contrôlés randomisés comparant la diminution progressive (basée sur les résultats de la culture) à la thérapie standard pour les adultes avec une sepsis, une sepsis grave ou un choc septique. Le principal critère de jugement était la mortalité (à 28 jours, à la sortie de l'hôpital ou à la fin de la période de suivi) Les études incluant les patient traités initialement avec une thérapie antimicrobienne empirique mais non adaptée n'ont pas été prises en compte dans l'inclusion.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont indépendamment sélectionné et extrait les données et ils ont évalué la qualité méthodologique de toutes les études. Nous avons prévu d'utiliser le risque relatif (rapport des risques) pour les données dichotomiques et la différence moyenne (DM) pour les données continues, avec des intervalles de confiance à 95 %. Nous avons prévu d'utiliser le modèle statistique à effets aléatoires lorsque les effets de l'estimation de deux études ou plus pouvaient être combinés dans une méta-analyse.

Résultats Principaux

Notre stratégie de recherche nous a permis de repérer 436 références. Aucun essai contrôlé randomisé testant la diminution progressive du traitement antimicrobien pour les adultes chez qui l'on avait diagnostiqué une sepsis, une sepsis grave ou un choc septique n'a pu être inclus dans cette revue.

Conclusions des auteurs

Il n'existe pas de preuves adéquates ou directes permettant de démontrer que la diminution progressive des agents antimicrobiens est efficace et sans danger pour les adultes avec une sepsis, une sepsis grave ou un choc septique. Il est par conséquent impossible de recommander ou récuser la diminution progressive des agents antimicrobiens dans la pratique clinique pour les patients septiques. Cette incertitude requiert des recherches supplémentaires via des essais contrôlés randomisés ou des études de cohorte.

 

Résumé simplifié

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Diminution progressive du traitement antimicrobien pour les adultes avec une sepsis, une sepsis grave ou un choc septique

Ajustement des agents antimicrobiens pour les adultes avec une sepsis, une sepsis grave ou un choc septique

Le traitement antimicrobien à large spectre se définit comme une association d'antibiotiques qui agissent contre un large éventail de bactéries pathogènes. Le traitement antimicrobien à large spectre peut réduire le taux de mortalité des patients présentant une sepsis, une sepsis grave ou un choc septique. Une sepsis est une pathologie médicale grave qui se caractérise par une réponse inflammatoire à une infection et peut affecter le corps dans son ensemble. Le patient peut développer cette réponse inflammatoire aux microbes dans son sang, ses urines, ses poumons, sa peau ou d'autres tissus. Pour autant, il existe un risque que le traitement antimicrobien à large spectre empirique puisse exposer les patients à une utilisation excessive des antimicrobiens et augmenter la résistance des micro-organismes au traitement. La diminution progressive a été proposée comme moyen d'ajuster le traitement à large spectre approprié initial en modifiant l'agent antimicrobien ou en stoppant une association antimicrobienne selon les résultats de la culture du patient (un moyen d'identifier le microbe causant l'infection). Nous n'avons trouvé aucune étude pertinente dans la littérature médicale. Il n'existe pas de preuves adéquates ou directes permettant de démontrer que la diminution progressive des agents antimicrobiens est efficace et sans danger pour les adultes avec une sepsis, une sepsis grave ou un choc septique. Des études appropriées sont requises pour enquêter sur les avantages éventuels proposés par le traitement de diminution progressive.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 24th January, 2013
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux