De-escalation of antimicrobial treatment for adults with sepsis, severe sepsis or septic shock

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Brenda NG Silva,

    Corresponding author
    1. Centro de Estudos de Medicina Baseada em Evidências e Avaliação Tecnológica de Saúde, Brazilian Cochrane Centre, São Paulo, São Paulo, Brazil
    • Brenda NG Silva, Brazilian Cochrane Centre, Centro de Estudos de Medicina Baseada em Evidências e Avaliação Tecnológica de Saúde, Rua Borges Lagoa, 564 cj 63, Vl. Clementino, São Paulo, São Paulo, 04038-000, Brazil. brendagomess@gmail.com.

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  • Régis B Andriolo,

    1. Universidade do Estado do Pará, Department of Public Health, Belém, Pará, Brazil
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  • Álvaro N Atallah,

    1. Centro de Estudos de Medicina Baseada em Evidências e Avaliação Tecnológica em Saúde, Brazilian Cochrane Centre, São Paulo, São Paulo, Brazil
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  • Reinaldo Salomão

    1. Universidade Federal de São Paulo, Department of Medicine, São Paulo, São Paulo, Brazil
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Abstract

Background

Mortality rates among patients with sepsis, severe sepsis or septic shock are highly variable throughout different regions or services and can be upwards of 50%. Empirical broad-spectrum antimicrobial treatment is aimed at achieving adequate antimicrobial therapy, thus reducing mortality; however, there is a risk that empirical broad-spectrum antimicrobial treatment can expose patients to overuse of antimicrobials. De-escalation has been proposed as a strategy to replace empirical broad-spectrum antimicrobial treatment by using a narrower antimicrobial therapy. This is done by reviewing the patient’s microbial culture results and then making changes to the pharmacological agent or discontinuing a pharmacological combination.

Objectives

To evaluate the effectiveness and safety of de-escalation antimicrobial treatment for adult patients diagnosed with sepsis, severe sepsis or septic shock caused by any micro-organism.

Search methods

In this updated version, we searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2012, Issue 10); MEDLINE via PubMed (from inception to October 2012); EMBASE (from inception to October 2012); LILACS (from inception to October 2012); Current Controlled Trials; bibliographic references of relevant studies; and specialists in the area. We applied no language restriction. We had previously searched the databases to August 2010.

Selection criteria

We planned to include randomized controlled trials (RCTs) comparing de-escalation (based on culture results) versus standard therapy for adults with sepsis, severe sepsis or septic shock. The primary outcome was mortality (at 28 days, hospital discharge or at the end of the follow-up period). Studies including patients initially treated with an empirical but not adequate antimicrobial therapy were not considered for inclusion.

Data collection and analysis

Two authors planned to independently select and extract data and to evaluate methodological quality of all studies. We planned to use relative risk (risk ratio) for dichotomous data and mean difference (MD) for continuous data, with 95% confidence intervals. We planned to use the random-effects statistical model when the estimate effects of two or more studies could be combined in a meta-analysis.

Main results

Our search strategy retrieved 493 studies. No published RCTs testing de-escalation of antimicrobial treatment for adult patients diagnosed with sepsis, severe sepsis or septic were included in this review. We found one ongoing RCT.

Authors' conclusions

There is no adequate, direct evidence as to whether de-escalation of antimicrobial agents is effective and safe for adults with sepsis, severe sepsis or septic shock. This uncertainty warrants further research via RCTs and the authors are awaiting the results of an ongoing RCT testing the de-escalation of empirical antimicrobial therapy for severe sepsis.

Résumé scientifique

Diminution progressive du traitement antimicrobien pour les adultes avec une septicémie, une septicémie grave ou un choc septique

Objectifs

Evaluer l'efficacité et l'innocuité de la diminution progressive du traitement antimicrobien sur les patients adultes chez qui on a diagnostiqué une septicémie, une septicémie grave ou un choc septique causé par un micro-organisme.

Notes de traduction

Resumo

Redução da terapia antimicrobiana para adultos com sepse, sepse grave ou choque séptico.

Introdução

As taxas de mortalidade entre pacientes com sepse, sepse grave ou choque séptico são muito variáveis entre as regiões ou serviços, e podem ultrapassar 50%. O tratamento empírico com antibióticos de largo espectro procura alcançar um controle antimicrobiano adequado, reduzindo assim a mortalidade dos pacientes. Entretanto, existe o risco de que o tratamento empírico com antibióticos de largo espectro possa expor os pacientes a uso exagerado de antimicrobianos. A redução (ou "de-escalation", no original em inglês) tem sido proposta como uma estratégia para substituir o tratamento com antibióticos de largo espectro usando uma terapia antimicrobiana menos ampla. Isso é feito revisando os resultados das culturas dos pacientes, e então fazendo mudanças no agente farmacológico ou descontinuando combinações farmacológicas.

Objetivos

Avaliar a efetividade e segurança da redução do tratamento antimicrobiano para adultos com diagnostico de sepse, sepse grave ou choque séptico, causados por qualquer microorganismo.

Métodos de busca

Para esta atualização da revisão, pesquisamos as seguintes bases de dados: Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2012, volume 10); MEDLINE via PubMed (até outubro de 2012); EMBASE (até outubro de 2012); LILACS (até outubro de 2012); Current Controlled Trials; referências bibliográficas de estudos relevantes; e especialistas da área. Não houve restrição de idiomas. Anteriormente, havíamos realizado as buscas em bancos de dados até agosto de 2010.

Critério de seleção

Planejamos incluir ensaios clínicos randomizados (ECR), comparando a redução de antibióticos (com base em resultados de cultura) versus a terapia padrão para adultos com sepse, sepse grave ou choque séptico. O desfecho primário foi mortalidade (em 28 dias, na alta hospitalar ou no final do período de acompanhamento). Estudos incluindo pacientes tratados inicialmente com antimicrobianos empíricos porém inadequados não foram considerados elegíveis para inclusão.

Coleta dos dados e análises

Planejamos que dois autores fizessem a seleção e extração dados, e avaliassem a qualidade metodológica de todos os estudos de forma independente. Decidimos utilizar o risco relativo (razão de risco) para os dados dicotômicos e a diferença de médias (DM) para os dados contínuos, junto com os respectivos intervalos de confiança de 95%. Utilizamos o modelo estatístico de efeito aleatório quando foi possível fazer uma metanálise combinando a estimativa dos efeitos de dois ou mais estudos.

Principais resultados

Nossa estratégia de busca encontrou 493 estudos. Não foi possível incluir nesta revisão nenhum ECR que tenha testado a redução do tratamento antimicrobiano para adultos com diagnóstico de sepse, sepse grave ou sépticos. Identificamos um ECR em andamento.

Conclusão dos autores

Não há evidências diretas adequadas quanto à efetividade e segurança da redução de agentes antimicrobianos para adultos com sepse, sepse grave ou choque séptico. Essa incerteza demonstra a necessidade de maiores investigações nessa área, através de ECR. Estamos aguardando os resultados de um ECR em andamento que está testando a redução da terapia antimicrobiana empírica para sepse grave.

Notas de tradução

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Luis Eduardo Santos Fontes)

Plain language summary

Adjustment of antimicrobial agents for adults with sepsis, severe sepsis or septic shock

Broad-spectrum antimicrobial treatment is defined as the use of an antibiotic or a combination of antibiotics which act against a wide range of disease-causing bacteria. Broad-spectrum antimicrobial treatment can reduce mortality rates in patients with sepsis, severe sepsis or septic shock. Sepsis is a serious medical condition which is characterized by an inflammatory response to an infection that can affect the whole body. The patient may develop this inflammatory response to microbes in their blood, urine, lungs, skin or other tissues. However, there is a risk that empirical broad-spectrum antimicrobial treatment can expose patients to overuse of antimicrobials and increase the resistance of micro-organisms to treatment. De-escalation has been proposed as a means of adjusting initial, adequate broad-spectrum treatment by changing the antimicrobial agent or discontinuing an antimicrobial combination according to the patient's culture results (a means of identifying the microbe causing the infection). In this updated Cochrane review we searched the databases until October 2012. We found no published randomized controlled trials (RCTs). We found one ongoing RCT. There is no adequate or direct evidence on whether de-escalation of antimicrobial agents is effective and safe for adults with sepsis, severe sepsis or septic shock. Appropriate studies are needed to investigate the potential benefits proposed by de-escalation treatment.

Résumé simplifié

Ajustement des agents antimicrobiens pour les adultes avec une septicémie, une septicémie grave ou un choc septique

Notes de traduction

Resumo para leigos

Ajustes de agentes antimicrobianos para adultos com sepse, sepse grave ou choque séptico

O tratamento antimicrobiano de amplo espectro é definido como a utilização de um antibiótico ou de uma combinação de antibióticos que atuam contra uma vasta gama de bactérias causadoras de doenças. O tratamento antimicrobiano de amplo espectro pode reduzir as taxas de mortalidade em pacientes com sepse, sepse grave ou choque séptico. A sepse é uma doença grave que se caracteriza por uma resposta inflamatória à infecção e que pode afetar todo o corpo. O paciente pode desenvolver essa resposta inflamatória diante da presença de micróbios no sangue, urina, pulmões, pele ou outros tecidos. No entanto, há risco de que o tratamento antimicrobiano empírico de largo espectro possa expor os pacientes à utilização excessiva de antibióticos e aumentar a resistência dos microrganismos ao tratamento. A redução tem sido proposta como um meio de ajustar o tratamento inicial de largo espectro adequado, alterando o agente antimicrobiano ou interrompendo uma combinação antimicrobiana de acordo com os resultados das culturas (um exame que identifica o microorganismo que causa a infecção). Nesta atualização da revisão Cochrane, pesquisamos os bancos de dados até outubro de 2012. Não encontramos nenhum ensaio clínico randomizado (ECR) publicado. Encontramos um ECR em andamento. Não há evidência direta adequada sobre a efetividade e segurança da redução de agentes antimicrobianos para adultos com sepse, sepse grave ou choque séptico. Estudos adequados são necessários para investigar os potenciais benefícios propostos pelo ajuste dos agentes antimicrobianos.

Notas de tradução

Tradução do Centro Cochrane do Brasil (Luis Eduardo Santos Fontes)