Material incentives and enablers in the management of tuberculosis

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Elizabeth E Lutge,

    Corresponding author
    1. Health Systems Trust, Research Programme, Durban, KwaZulu-Natal, South Africa
    • Elizabeth E Lutge, Research Programme, Health Systems Trust, P. O. Box 808, Durban, KwaZulu-Natal, 4000, South Africa. elizabethlutge@gmail.com.

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  • Charles Shey Wiysonge,

    1. University of Cape Town, Institute of Infectious Disease and Molecular Medicine & School of Child and Adolescent Health, Observatory, South Africa
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  • Stephen E Knight,

    1. Nelson R Mandela School of Medicine, University of KwaZulu-Natal, Department of Public Health Medicine, Congella, South Africa
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  • Jimmy Volmink

    1. Stellenbosch University, Faculty of Health Sciences, Tygerberg, South Africa
    2. Medical Research Council of South Africa, South African Cochrane Centre, Cape Town, South Africa
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Abstract

Background

Patient adherence to medications, particularly for conditions requiring prolonged treatment such as tuberculosis, is frequently less than ideal, and can result in poor treatment outcomes. Material incentives (given as cash, vouchers and tokens), have been used to improve adherence.

Objectives

To assess the effects of material incentives in people undergoing diagnostic testing, or receiving prophylactic or curative therapy, for tuberculosis.

Search methods

We undertook a comprehensive search of the Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register; Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL); MEDLINE; EMBASE; LILACS; Science Citation Index; and reference lists of relevant publications; to 22 June 2011.

Selection criteria

Randomized controlled trials of material incentives in patients being investigated for tuberculosis, or on treatment for latent or active disease.

Data collection and analysis

At least two authors independently screened and selected studies, extracted data, and assessed the risk of bias. The effects of interventions are compared using risk ratios (RR), and presented with 95% confidence intervals (CI). The quality of the evidence was assessed using GRADE.

Main results

We identified 11 eligible studies. Ten were conducted in the USA: in adolescents (one trial), in injection drug or cocaine users (four trials), in homeless adults (three trials), and in prisoners (two trials). One additional trial recruited malnourished men receiving active treatment for tuberculosis in Timor-Leste.

Material incentives may increase the return rate for reading of tuberculin skin test results compared to normal care (two trials, 1371 participants: RR 2.16, 95% CI 1.41 to 3.29, low quality evidence).

Similarly, incentives probably improve clinic re-attendance for initiation or continuation of antituberculosis prophylaxis (three trials, 595 participants: RR 1.58, 95% CI 1.27 to 1.96, moderate quality evidence), and may improve subsequent completion of prophylaxis in some settings (three trials, 869 participants: RR 1.79, 95% CI 0.70 to 4.58, low quality evidence).

We currently don't know if incentives can improve long-term adherence and completion of antituberculosis treatment for active disease. Only one trial has assessed this and the incentive, given as a daily hot meal, was not well received by the population due to the inconvenience of attending the clinic at midday (one trial, 265 participants, RR 0.98, 95%CI 0.86 to 1.12, very low quality evidence).

Several trials have compared different forms or levels of incentive. These comparisons remain limited to single trials and robust conclusions cannot be made. In summary, cash incentives may be more effective than non-cash incentives (return for test results: one trial, 651 participants: RR 1.13, 95%CI 1.07 to 1.19, low quality evidence, adherence to tuberculosis prophylaxis: one trial, 141 participants: RR 1.26, 95%CI 1.02 to 1.56, low quality evidence) and higher amounts of cash may be more effective than lower amounts (return for test results: one trial, 404 participants: RR 1.08, 95%CI 1.01 to 1.16, low quality evidence).

Material incentives may also be more effective than motivational education at improving return for tuberculin skin test results (low quality evidence), but may be no more effective than peer counselling, or structured education at improving continuation or completion of prophylaxis (low quality evidence).

Authors' conclusions

There is limited evidence to support the use of material incentives to improve return rates for tuberculosis diagnostic test results and adherence to antituberculosis preventive therapy. The data are currently limited to trials among predominantly male drug users, homeless, and prisoner subpopulations in the USA, and therefore the results are not easily generalised to the wider adult population, or to low- and middle-income countries, where the tuberculosis burden is highest.

Further high-quality studies are needed to assess both the costs and effectiveness of incentives to improve adherence to long-term treatment of tuberculosis.

Résumé scientifique

Incitations matérielles et aides dans la prise en charge de la tuberculose

Contexte

L'observance par les patients du traitement médicamenteux, en particulier dans les cas nécessitant un traitement prolongé comme c'est le cas pour la tuberculose, est souvent loin d'être idéale, ce qui peut entrainer des résultats médiocres pour le traitement. Des incitations matérielles (sous forme d'espèces, de chèques ou de bons) ont été utilisées pour améliorer l'observance des traitements.

Objectifs

Évaluer les effets des incitations matérielles chez les personnes bénéficiant du dépistage ou d'un traitement prophylactique ou curatif de la tuberculose.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons entrepris une recherche exhaustive dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies infectieuses, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, LILACS, Science Citation Index et dans les bibliographies de publications pertinentes, jusqu'au 22 Juin 2011.

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés d'incitations matérielles offertes à des patients bénéficiant du dépistage de la tuberculose ou traités pour une maladie latente ou active.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs au minimum ont examiné et sélectionné les études, extrait les données et évalué les risques de biais de manière indépendante. Les effets des interventions sont comparés à l'aide des risques relatifs (RR) et présentés avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %. La qualité des preuves a été évaluée au moyen de la méthode GRADE.

Résultats principaux

Nous avons identifié 11 études éligibles. Dix avaient été menées aux Etats-Unis : sur des adolescents (un essai), sur des utilisateurs de cocaïne ou de drogues par injection (quatre essais), sur des adultes sans-abri (trois essais) et sur des prisonniers (deux essais). Un autre essai avait recruté au Timor oriental des hommes souffrant de malnutrition et recevant un traitement actif contre la tuberculose.

Les incitations matérielles pourraient majorer le nombre de personnes revenant pour la lecture des résultats du test tuberculinique comparé aux soins normaux (deux essais, 1 371 participants : RR 2,16, IC à 95 % 1,41 à 3,29, preuves de faible qualité).

De même, les incitations améliorent probablement le retour au dispensaire pour entamer ou poursuivre une prophylaxie antituberculeuse (trois essais, 595 participants : RR 1,58, IC à 95 % 1,27 à 1,96, preuves de qualité moyenne) et pourraient ensuite améliorer l'achèvement ultérieur de la prophylaxie dans certains contextes (trois essais, 869 participants, RR 1,79, IC à 95 % 0,70 à 4,58, preuves de faible qualité).

Actuellement, nous ne savons pas si les incitations peuvent améliorer l'observance à long terme et l'achèvement du traitement antituberculeux pour une maladie active. Un seul essai avait évalué ceci et l'incitation, un repas chaud quotidien, n'avait pas été bien reçue par la population parce qu'il n'est pas pratique d'avoir à se rendre au dispensaire en milieu de journée (un essai, 265 participants, RR = 0,98, IC à 95 % 0,86 à 1,12, preuves de très faible qualité).

Plusieurs essais avaient comparé différentes formes ou niveaux d'incitation. Ces comparaisons restent limitées à des essais uniques et on ne peut pas en tirer de conclusions robustes. En résumé, les incitations en espèces pourraient être plus efficaces que les autres (retour pour les résultats du test : un essai, 651 participants, RR 1,13, IC à 95 % 1,07 à 1,19, preuves de faible qualité ; adhésion à la prophylaxie de la tuberculose : un essai, 141 participants : RR 1,26, IC à 95 % 1,02 à 1,56, preuves de faible qualité) et des montants plus élevés d'espèces pourraient être plus efficaces que des montants plus faibles (retour pour les résultats du test : un essai, 404 participants, RR 1,08, IC à 95 % 1,01 à 1,16, preuves de faible qualité).

Les incitations matérielles pourraient également être plus efficaces que l'éducation de motivation pour améliorer le retour pour lecture des résultats du test tuberculinique (preuves de faible qualité), mais pourraient ne pas être plus efficaces que l'entraide ou l'éducation structurée pour améliorer la poursuite ou l'achèvement de la prophylaxie (preuves de faible qualité).

Conclusions des auteurs

Il y a des preuves limitées appuyant l'utilisation d'incitations matérielles pour améliorer les taux de retour pour réception des résultats de tests diagnostiques de la tuberculose et l'observance du traitement antituberculeux préventif. Les données sont actuellement limitées à des essais aux Etats-Unis sur des sous-populations à prédominance masculine de drogués, de sans-abri et de prisonniers, et les résultats ne sont donc pas facilement généralisables à la population adulte plus générale, ou à des pays à faible et moyen revenu où la tuberculose représente un problème plus important.

D'autres études de grande qualité sont nécessaires pour évaluer tant les coûts que l'efficacité des incitations destinées à améliorer l'observance à long terme du traitement de la tuberculose.

Plain language summary

Material incentives for improving patient adherence to tuberculosis diagnosis, prophylaxis, and treatment

Patients do not always follow the advice of health care providers if being investigated or treated for tuberculosis. Material incentives (such as cash, vouchers and tokens) may encourage them to return for the results of tests or to take prescribed treatments. This review, which analysed the results of 11 randomized controlled trials, concluded that material incentives do increase the number of patients (in certain marginalized subpopulations, mostly men) who return to the clinic to receive their test results for the diagnosis of tuberculosis, and the number of patients who go to the clinic to start treatment for tuberculosis. There was no evidence to show that incentives increase the number of patients who complete treatment for latent or active tuberculosis.

Résumé simplifié

Incitations matérielles destinées à améliorer l'adhésion des patients au dépistage, à la prophylaxie et au traitement de la tuberculose

Les patients ne suivent pas toujours les conseils du personnel médical chargé de dépister ou de traiter la tuberculose. Les incitations matérielles (espèces, chèques ou bons) pourraient les inciter à revenir pour les résultats de test ou à prendre les traitements prescrits. Cette revue, qui a analysé les résultats de 11 essais contrôlés randomisés, est parvenue à la conclusion que les incitations matérielles majorent effectivement le nombre de patients (dans certaines sous-populations marginalisées, surtout des hommes) qui reviennent au dispensaire pour recevoir les résultats de leurs tests de dépistage de la tuberculose, ainsi que le nombre de patients qui se rendent au dispensaire pour entamer un traitement contre la tuberculose. Il n'y avait pas de preuve que les incitations augmentent le nombre de patients qui vont jusqu'au bout du traitement contre la tuberculose (latente ou active).

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 10th April, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

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