Position in the second stage of labour for women with epidural anaesthesia

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

Epidural analgesia for pain relief in labour prolongs the second stage of labour and results in more instrumental deliveries. It has been suggested that a more upright position of the mother during all or part of the second stage may counteract these adverse effects.

Objectives

To assess the effects of different birthing positions (upright versus recumbent) during the second stage of labour, on important maternal and fetal outcomes for women with epidural analgesia.

Search methods

We searched the Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register (30 June 2012) and reference lists of retrieved studies

Selection criteria

All randomised or quasi-randomised trials including pregnant women (either primigravidae or multigravidae) in the second stage of induced or spontaneous labour receiving epidural analgesia of any kind.

We assumed the experimental type of intervention to be the maternal use of any upright position during the second stage of labour, compared with the control intervention of the use of any recumbent position.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed trials for inclusion, assessed risk of bias, and extracted data. Data were checked for accuracy. We contacted authors to try to obtain missing data.

Main results

Five randomised controlled trials, involving 879 women, were included in the review.

Overall, we identified no statistically significant difference between upright and recumbent positions on our primary outcomes of operative birth (caesarean or instrumental vaginal) (average risk ratio (RR) 0.97; 95% confidence interval (CI) 0.76 to 1.29; five trials, 874 women), or duration of the second stage of labour measured as the randomisation to birth interval (average mean difference -22.98 minutes; 95% CI -99.09 to 53.13; two trials, 322 women). Nor did we identify any clear differences in the incidence of instrumental birth or caesarean section separately, nor in any other important maternal or fetal outcome, including trauma to the birth canal requiring suturing, operative birth for fetal distress, low cord pH or admission to neonatal intensive care unit. However, the CIs around each estimate were wide, and clinically important effects have not been ruled out.

There were no data reported on excess blood loss, prolonged second stage or maternal experience and satisfaction with labour. Similarly, there were no analysable data on Apgar scores, and no data reported on the need for ventilation or for perinatal death.

Authors' conclusions

There are insufficient data to say anything conclusive about the effect of position for the second stage of labour for women with epidural analgesia. Women with an epidural should be encouraged to use whatever position they find comfortable in the second stage of labour. Future research should involve large trials of positions that women can maintain and predefined endpoints. One large trial is ongoing.

Resumen

Posición durante el período expulsivo para pacientes con anestesia epidural

Antecedentes

La analgesia epidural para aliviar el dolor durante el trabajo de parto prolonga el período expulsivo y aumenta el número de partos instrumentados. Se ha sugerido que una posición más vertical de la madre durante todo o parte del período expulsivo puede contrarrestar estos efectos adversos.

Objetivos

Evaluar los efectos de diferentes posiciones de parto (posición vertical versus decúbito) durante el período expulsivo, en resultados maternofetales importantes en pacientes con analgesia epidural.

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Embarazo y Parto (Cochrane Pregnancy and Childbirth Group) (el 30 de junio de 2012) y en las listas de referencias de los estudios recuperados.

Criterios de selección

Todos los ensayos aleatorios o cuasialeatorios que incluían a embarazadas (primigrávidas o multigrávidas) durante el período expulsivo de un parto inducido o espontáneo que recibieron analgesia epidural de cualquier tipo.

Se asumió que la intervención experimental era la adopción por parte de la madre de cualquier posición vertical durante el período expulsivo, comparado con la intervención de control que consistía en adoptar cualquier posición en decúbito.

Obtención y análisis de los datos

Dos autores de la revisión seleccionaron de forma independiente los ensayos para la inclusión, evaluaron el riesgo de sesgo y extrajeron los datos. Se verificó la exactitud de los datos. Se contactó con los autores para tratar de obtener los datos que faltaban.

Resultados principales

En la revisión, se incluyeron cinco ensayos controlados aleatorizados con un total de 879 mujeres.

En general, no se identificaron diferencias estadísticamente significativas entre las posiciones verticales y en decúbito en los resultados primarios de parto instrumentado (cesárea o parto vaginal instrumentado) (cociente de riesgos promedio [CR] 0,97; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,76 a 1,29; cinco ensayos, 874 pacientes), o la duración del período expulsivo medido como el intervalo desde la asignación al azar hasta el parto (diferencia de medias promedio -22,98 minutos; IC del 95%: -99,09 a 53,13; dos ensayos, 322 mujeres). Tampoco se identificaron diferencias claras en la incidencia individual del parto instrumentado o la cesárea, ni en ningún otro resultado maternofetal importante, incluido el traumatismo en el canal del parto que requirió sutura, parto instrumentado por sufrimiento fetal, pH del cordón bajo o ingreso en la unidad de cuidados intensivos neonatales. Sin embargo, los IC de cada estimación fueron amplios y no se descartaron los efectos de importancia clínica.

No se informaron datos sobre una pérdida de sangre excesiva, la prolongación del período expulsivo ni la experiencia o satisfacción materna con el parto. Asimismo, no hubo datos analizables sobre las puntuaciones de Apgar, y no se informaron datos de la necesidad de asistencia respiratoria ni la mortalidad perinatal.

Conclusiones de los autores

No hay suficientes datos para establecer conclusiones definitivas sobre el efecto de la posición durante el período expulsivo del parto en pacientes con analgesia epidural. Hay que promover que las pacientes con anestesia epidural adopten la posición que les resulte más cómoda durante el período expulsivo del parto. Las futuras investigaciones deben incluir ensayos amplios sobre las posiciones que las mujeres pueden adoptar además de variables de evaluación predefinidas. Un ensayo amplio se halla en curso.

Résumé scientifique

Position maternelle lors de la deuxième phase du travail pour les femmes ayant recours à une anesthésie péridurale

Contexte

L'analgésie péridurale pour le soulagement de la douleur pendant le travail prolonge la deuxième phase du travail et se traduit par un plus grand nombre d'accouchements avec extraction instrumentale. Il a été suggéré que l'adoption par la mère d'une position davantage verticale pendant la totalité ou une partie de la deuxième phase du travail est susceptible de contrecarrer ces effets indésirables.

Objectifs

Évaluer les effets des différentes positions d'accouchement (position verticale versus position horizontale) pendant la deuxième phase du travail, sur des critères importants pour la mère et le fœtus chez les femmes ayant recours à une analgésie péridurale.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur la grossesse et la naissance (30 juin 2012) et dans les références bibliographiques des études que nous avons trouvées.

Critères de sélection

Tous les essais randomisés ou quasi-randomisés incluant des femmes enceintes (soit primipares ou multipares) dans la deuxième phase du travail provoqué ou spontané recevant tout type d'analgésie péridurale.

Nous avons supposé que le type d'intervention expérimentale était l'adoption par la mère de n'importe quelle position verticale pendant la deuxième phase du travail, comparativement à l'intervention témoin, à savoir l'adoption par la mère de n'importe quelle position horizontale.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont évalué les essais à inclure et le risque de biais et ont extrait les données de manière indépendante. L'exactitude des données a été vérifiée. Nous avons contacté les auteurs pour tenter d'obtenir les données manquantes.

Résultats principaux

Cinq essais contrôlés randomisés, impliquant 879 femmes ont été inclus dans la revue.

Dans l'ensemble, nous n'avons identifié aucune différence statistiquement significative entre les positions verticales et horizontales pour nos principaux critères de jugement, à savoir accouchement opératoire (accouchement par césarienne ou accouchement par voie basse avec assistance instrumentale) (risque relatif moyen (RR) = 0,97 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,76 à 1,29 ; cinq essais, 874 femmes), ou la durée de la deuxième phase du travail mesurée comme étant l'intervalle entre la randomisation et la naissance (différence moyenne de -22,98 minutes ; IC à 95 % : de -99,09 à 53,13; deux essais, 322 femmes). Nous n'avons pas non plus identifié de différence évidente dans l'incidence des accouchements avec assistance instrumentale ou césarienne séparément, ni en ce qui concerne d'autres critères importants pour la mère ou le fœtus, notamment : traumatismes de la filière pelvienne nécessitant une suture, accouchement opératoire en raison d'une souffrance fœtale, faible pH du cordon ou admission dans une unité néonatale de soins intensifs. Toutefois, les intervalles de confiance autour de chaque estimation étaient larges, et les effets cliniquement importants n'ont pas été écartés.

Aucune donnée n’a été rapportée sur la perte de sang excessive, l'allongement de la durée de la deuxième phase du travail ni sur le vécu et la satisfaction maternelle concernant le travail. De même, il n'y avait pas de données analysables sur les scores d'Apgar, et aucune donnée n'a été rapportée sur le recours à la ventilation ou les décès périnataux.

Conclusions des auteurs

Les données sont insuffisantes pour se prononcer de manière concluante sur l'effet de la position adoptée par les femmes ayant eu une analgésie péridurale dans la deuxième phase du travail. Les femmes ayant recours à une péridurale devraient être encouragées à adopter les positions les plus confortables pour elles au cours de la deuxième phase du travail. Les recherches futures devraient impliquer des études à grande échelle sur les positions pouvant être adoptées par les femmes et comporter des critères de jugement prédéfinis. Un essai à grande échelle est en cours.

Plain language summary

Upright or recumbent positions in late labour for women using an epidural for pain relief in labour

An epidural is the most effective method for pain relief during labour. It is often used by women even though it can prolong labour and increase the need for forceps and ventouse (vacuum) birth. Instrumental deliveries are associated with the possibility of the woman developing prolapse, urinary incontinence, or painful sexual intercourse. Low-dose epidural techniques, also known as 'walking' epidurals, mean that women can still be mobile during their labour. Some experts have suggested that taking an upright position in late labour (such as standing, sitting, squatting) will reduce these negative effects of an epidural. The five randomised controlled trials (involving 879 women) evaluated in this review do not show a clear effect of any upright position compared with a lying down position. The trials are small however and cannot rule out any small important benefits or harms, so women should be encouraged to take up the position they prefer.

Resumen en términos sencillos

Posiciones verticales o en decúbito al final del trabajo de parto en pacientes con epidural para aliviar el dolor durante el parto

La epidural es el método más eficaz para el alivio del dolor durante el parto. Es frecuentemente usado en parturientas a pesar de que puede prolongar el trabajo de parto y aumentar la necesidad de un parto con fórceps y ventosa (vacío). Los partos instrumentados se asocian con la posibilidad de que la madre tenga un prolapso o sufra incontinencia urinaria o coitos dolorosos. Técnicas epidurales de dosis baja, también conocidas como epidurales “ambulantes”, permiten que la paciente puede moverse durante el trabajo de parto. Algunos especialistas han sugerido que adoptar una posición vertical hacia el final del trabajo de parto (como de pie, en sedestación o en cuclillas) reduce estos efectos negativos de la epidural. Los cinco ensayos controlados aleatorios (con 879 pacientes) evaluados en esta revisión no hallaron un efecto claro de alguna de las posiciones verticales comparada con una posición en decúbito. Sin embargo, los ensayos son pequeños y no se puede descartar algún pequeño riesgo o beneficio de importancia. En consecuencia hay que promover que las pacientes adopten la posición que prefieran.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.

Résumé simplifié

Positions verticale ou horizontale en fin de travail pour les femmes ayant recours à une péridurale afin de soulager la douleur pendant le travail

La péridurale est la méthode la plus efficace pour soulager la douleur pendant le travail. Bien qu’elle soit susceptible de prolonger la durée du travail et d’augmenter le recours aux forceps et à la ventouse obstétricale (dépression), les femmes y font souvent appel. Les accouchements avec extraction instrumentale sont associés pour la femme au risque de prolapsus, d'incontinence urinaire ou de rapports sexuels douloureux. Les techniques d'analgésie péridurale à faible dose, également connues sous la dénomination « analgésie péridurale déambulatoire » signifient que les femmes peuvent encore être mobiles pendant le travail. Selon certains experts, l'adoption d'une position verticale en fin de travail (comme la position debout, la position assise, la position accroupie) permettra de réduire les effets négatifs d'une péridurale. Les cinq essais contrôlés randomisés (portant sur 879 femmes) évalués dans la présente revue ne révèlent aucun effet net de l'adoption d'une quelconque position verticale comparativement à une position horizontale. Les essais sont toutefois de petite taille et ne permettent d'exclure aucun des petits effets importants bénéfiques ou délétères, de sorte que les femmes devraient être encouragées à adopter la position qu'elles préfèrent.

Notes de traduction

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Minist�re du Travail, de l'Emploi et de la Sant� Fran�ais

Ancillary