Continuous glucose monitoring systems for type 1 diabetes mellitus

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Authors


Abstract

Background

Self-monitoring of blood glucose is essential to optimise glycaemic control in type 1 diabetes mellitus. Continuous glucose monitoring (CGM) systems measure interstitial fluid glucose levels to provide semi-continuous information about glucose levels, which identifies fluctuations that would not have been identified with conventional self-monitoring. Two types of CGM systems can be defined: retrospective systems and real-time systems. Real-time systems continuously provide the actual glucose concentration on a display. Currently, the use of CGM is not common practice and its reimbursement status is a point of debate in many countries.

Objectives

To assess the effects of CGM systems compared to conventional self-monitoring of blood glucose (SMBG) in patients with diabetes mellitus type 1.

Search methods

We searched The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE and CINAHL for the identification of studies. Last search date was June 8, 2011.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) comparing retrospective or real-time CGM with conventional self-monitoring of blood glucose levels or with another type of CGM system in patients with type 1 diabetes mellitus. Primary outcomes were glycaemic control, e.g. level of glycosylated haemoglobin A1c (HbA1c) and health-related quality of life. Secondary outcomes were adverse events and complications, CGM derived glycaemic control, death and costs.

Data collection and analysis

Two authors independently selected the studies, assessed the risk of bias and performed data-extraction. Although there was clinical and methodological heterogeneity between studies an exploratory meta-analysis was performed on those outcomes the authors felt could be pooled without losing clinical merit.

Main results

The search identified 1366 references. Twenty-two RCTs meeting the inclusion criteria of this review were identified. The results of the meta-analyses (across all age groups) indicate benefit of CGM for patients starting on CGM sensor augmented insulin pump therapy compared to patients using multiple daily injections of insulin (MDI) and standard monitoring blood glucose (SMBG). After six months there was a significant larger decline in HbA1c level for real-time CGM users starting insulin pump therapy compared to patients using MDI and SMBG (mean difference (MD) in change in HbA1c level -0.7%, 95% confidence interval (CI) -0.8% to -0.5%, 2 RCTs, 562 patients, I2=84%). The risk of hypoglycaemia was increased for CGM users, but CIs were wide and included unity (4/43 versus 1/35; RR 3.26, 95% CI 0.38 to 27.82 and 21/247 versus 17/248; RR 1.24, 95% CI 0.67 to 2.29). One study reported the occurrence of ketoacidosis from baseline to six months; there was however only one event. Both RCTs were in patients with poorly controlled diabetes.

For patients starting with CGM only, the average decline in HbA1c level six months after baseline was also statistically significantly larger for CGM users compared to SMBG users, but much smaller than for patients starting using an insulin pump and CGM at the same time (MD change in HbA1c level -0.2%, 95% CI -0.4% to -0.1%, 6 RCTs, 963 patients, I2=55%). On average, there was no significant difference in risk of severe hypoglycaemia or ketoacidosis between CGM and SMBG users. The confidence interval however, was wide and included a decreased as well as an increased risk for CGM users compared to the control group (severe hypoglycaemia: 36/411 versus 33/407; RR 1.02, 95% CI 0.65 to 1.62, 4 RCTs, I2=0% and ketoacidosis: 8/411 versus 8/407; RR 0.94, 95% CI 0.36 to 2.40, 4 RCTs, I2=0%).

Health-related quality of life was reported in five of the 22 studies. In none of these studies a significant difference between CGM and SMBG was found. Diabetes complications, death and costs were not measured.

There were no studies in pregnant women with diabetes type 1 and in patients with hypoglycaemia unawareness.

Authors' conclusions

There is limited evidence for the effectiveness of real-time continuous glucose monitoring (CGM) use in children, adults and patients with poorly controlled diabetes. The largest improvements in glycaemic control were seen for sensor-augmented insulin pump therapy in patients with poorly controlled diabetes who had not used an insulin pump before. The risk of severe hypoglycaemia or ketoacidosis was not significantly increased for CGM users, but as these events occurred infrequent these results have to be interpreted cautiously.There are indications that higher compliance of wearing the CGM device improves glycosylated haemoglobin A1c level (HbA1c) to a larger extent. 

Résumé scientifique

Systèmes de surveillance continue du glucose pour le diabète de type 1

Contexte

L'auto-surveillance de la glycémie est essentielle pour optimiser le contrôle glycémique dans le diabète de type 1. Les systèmes de surveillance continue de la glycémie (SCG) mesurent les niveaux de glucose des fluides interstitiels afin de fournir une information en semi-continu sur la glycémie, permettant de repérer des fluctuations qui ne l'auraient pas été avec l'auto-surveillance classique. Les systèmes de SCG peuvent être classés en deux types : les systèmes rétrospectifs et les systèmes en temps-réel. Les systèmes en temps-réel indiquent de manière continue sur un écran la véritable concentration de glucose. Actuellement, la SCG n'est pas utilisée couramment et la question de son statut de remboursement est débattue dans de nombreux pays.

Objectifs

Évaluer les effets des systèmes de SCG en comparaison avec l'auto-surveillance classique de la glycémie (ASG) chez les patients atteints de diabète de type 1.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons cherché à identifier des études dans The Cochrane Library, MEDLINE, EMBASE et CINAHL. La dernière date de recherche était le 8 juin 2011.

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant la SCG rétrospective ou en temps réel avec l'auto-surveillance classique de la glycémie ou avec un autre type de système de SCG, chez des patients atteints de diabète de type 1. Les principaux critères de jugement étaient le contrôle glycémique, par ex. le niveau d'hémoglobine glycosylée A1c (HbA1c) et la qualité de vie liée à la santé. Les critères secondaires étaient les événements indésirables et les complications, le contrôle glycémique dérivé de la SCG, la mortalité et les coûts.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont sélectionné les études, évalué les risques de biais et effectué l'extraction des données de manière indépendante. Malgré l'hétérogénéité clinique et méthodologique entre les études, une méta-analyse exploratoire a été effectuée sur ces résultats que les auteurs pensaient pouvoir regrouper sans leur faire perdre leur intérêt clinique.

Résultats principaux

La recherche a produit 1 366 références. Vingt-deux ECR remplissant les critères d'inclusion de cette revue ont été identifiés. Les résultats des méta-analyses (dans tous les groupes d'âge) donnent un avantage à la SCG pour les patients entamant une insulinothérapie par pompe améliorée par un capteur de SCG, par rapport aux patients pratiquant de multiples injections quotidiennes (MIQ) d'insuline ou utilisant l'auto-surveillance classique de glycémie (ASG). Après six mois, une baisse significativement plus importante du niveau d'HbA1c a été observée chez les utilisateurs de SCG en temps réel entamant un traitement par pompe à insuline par rapport aux patients utilisant les MIQ et l'ASG (différence moyenne (DM) du changement dans le niveau d'HbA1c -0,7% ; intervalle de confiance à (IC) à 95 % -0,8% à -0,5% ; 2 ECR, 562 patients ; I2=84 %). Le risque d'hypoglycémie était plus élevé chez les utilisateurs de SCG, mais les IC étaient larges et incluaient l'unité (4/43 versus 1/35 ; RR 3,26 ; IC à 95 % 0,38 à 27,82 ; et 21/247 versus 17/248 ; RR = 1,24 ; IC à 95 % 0,67 à 2,29). Une étude avait rendu compte de l'inclusion à six mois, l'apparition de l'acidocétose ; un seul cas toutefois avait été relevé. Les deux ECR portaient sur des patients au diabète mal contrôlé.

Pour les patients débutant une SCG seule, la baisse moyenne des taux d'HbA1c après six mois était aussi statistiquement significativement plus grande que pour ceux pratiquant l'ASG, mais elle était beaucoup plus petite que pour les patients commençant à utiliser simultanément une pompe à insuline et la SCG (DM du changement dans le niveau d'HbA1c -0,2 % ; IC à 95 % -0,4 % à -0,1 % ; 6 ECR, 963 patients ; I2=55 %). En moyenne, il n'y avait pas de différence significative dans le risque d'hypoglycémie grave ou d'acidocétose entre les utilisateurs de SCG et d'ASG. L'intervalle de confiance était cependant large et incluait tant un risque diminué qu'un risque accru pour les utilisateurs de SCG par rapport au groupe de contrôle (hypoglycémie grave : 36/411 versus 33/407 ; RR 1,02 ; IC à 95 % 0,65 à 1,62 ; 4 ECR ; I2=0 % ; et acidocétose : 8/411 versus 8/407 ; RR 0,94 ; IC à 95 % 0,36 à 2,40 ; 4 ECR ; I2=0 %).

Cinq des 22 études rendaient compte de la qualité de vie liée à la santé. Dans aucune de ces études, il n'a été possible de trouver une différence significative entre la SCG et l'ASG. Les complications du diabète, la mortalité et les coûts n'étaient pas mesurés.

Il n'y avait pas d'études sur les femmes enceintes souffrant d'un diabète de type 1, ni sur les patients sans conscience de l'hypoglycémie.

Conclusions des auteurs

Il y a des preuves limitées de l'efficacité de la surveillance continue de la glycémie (SCG) chez les enfants, les adultes et les patients au diabète mal contrôlé. Les plus grandes améliorations du contrôle glycémique ont été observées avec l'insulinothérapie par pompe améliorée d'un capteur chez des patients souffrant d'un diabète mal contrôlé et n'ayant pas utilisé de pompe à insuline précédemment. Le risque d'hypoglycémie grave ou d'acidocétose n'était pas significativement plus élevé pour les utilisateurs de SCG, mais comme ces événements étaient peu fréquents ces résultats doivent être interprétés avec précaution. Des indications montrent que plus les instructions de port de l'appareil de SCG sont respectées et plus le niveau d'hémoglobine glycosylée A1c (HbA1c) s'améliore. 

アブストラクト

1型糖尿病に対する持続血糖測定システム

背景

1型糖尿病の最適な血糖コントロールには自己血糖測定が不可欠である。持続血糖測定(CGM)システムで間質液のブドウ糖濃度を測定することにより、ブドウ糖レベルに関する半持続的な情報が得られ、従来の自己測定では確認されなかった血糖値の変動を確認することができる。2種類のCGMシステムを定義することができる。すなわち、結果が遅れて表示される(retrospective)システムとリアルタイムシステムである。リアルタイムシステムはディスプレー上に実際のブドウ糖濃度を連続して表示できる。今のところ、CGMは一般的な方法ではなく、その診療報酬の状況が多くの国々で論点となっている。

目的

1型糖尿病患者においてCGMシステムの効果を従来の自己血糖測定(SMBG)と比較して評価すること。

検索戦略

コクラン・ライブラリ、MEDLINE、 EMBASEおよびCINAHL を検索して研究を同定した。最終検索日は2011年6月8日であった。

選択基準

1型糖尿病患者で、結果が遅れて表示される(retrospective)システムまたはリアルタイムシステムのCGMを従来の自己血糖測定または別のCGMシステムと比較したランダム化比較試験(RCT)。主要アウトカムは糖化ヘモグロビンA1c(HbA1c)値などの血糖コントロールおよび健康関連の生活の質であった。副次的アウトカムは有害事象および合併症、CGMによる血糖コントロール、死亡および医療費であった。

データ収集と分析

レビューア2名が独立して研究を選択し、バイアスのリスクを評価し、データの抽出を行った。研究間で臨床的および方法論的な異質性があったものの、臨床的利点を損なうことなく統合できるとレビューアが感じたこれらのアウトカムについて、探索的なメタアナリシスを実施した。

主な結果

検索の結果、参考文献1,366件を同定した。また、本レビューの選択基準に適合するランダム化比較試験22件を同定した。メタアナリシス(全年齢群)の結果から、CGMセンサー付きインスリンポンプによる治療を開始した患者では、毎日複数回のインスリン注射(MDI)と標準的な血糖測定(SMBG)を利用する患者と比較して、CGMによる有益性が示された。6カ月後、インスリンポンプ療法を開始したリアルタイムCGM使用者は、MDIおよびSMBGを利用する患者と比較して、HbA1c値の大幅な低下が有意にみられた[HbA1c値の変化の平均差(MD)-0.7%、95%信頼区間(CI)-0.8%~-0.5%、RCT2件、患者562例、I2=84%)。低血糖リスクはCGM使用者の方が高かったが、信頼区間は広く、1も含まれた(4/43例に対して1/35例;RR 3.26;95%CI 0.38~27.82ならびに21/247例に対して17例/248;RR 1.24、95%CI 0.67~2.29)。研究1件では、ベースラインから6カ月目までにケトアシドーシスの発生が報告されたが、わずか1件であった。両ランダム化比較試験とも糖尿病コントロール不良患者が対象であった。CGMのみを開始した患者では、ベースライン後6カ月目までのHbA1c値低下の平均値が、SMBG使用者より統計学的に有意に大きくみられたが、インスリンポンプとCGMの利用を同時に開始した患者よりずっと小さかった(HbA1c値の変化のMD -0.2%、95%CI -0.4%~-0.1%、ランダム化比較試験6件、患者963例、I2=55%)。平均して、CGMとSMBG使用者との間で重度低血糖およびケトアシドーシスのリスクに有意差はなかった。しかし、信頼区間は広く、対照群と比較してCGM使用者ではリスクの低下のほか上昇も含まれた(重度低血糖:36/411例に対して33/407例;RR 1.02、95%CI 0.65~1.62、ランダム化比較試験 4件、I2=0%およびケトアシドーシス:8/411例に対して8/407例;RR 0.94、95%CI 0.36~2.40、ランダム化比較試験4件、I2=0%)。健康関連の生活の質は研究22件中5件で報告された。これらの研究のうち、CGMとSMBGとの間に有意差がみられた研究はなかった。糖尿病性合併症、死亡および医療費は評価しなかった。1型糖尿病の妊婦および無自覚性低血糖の患者を対象とした研究はなかった。

著者の結論

小児、成人ならびに糖尿病コントロール不良の患者においてリアルタイム持続血糖測定(CGM)を利用した場合の有効性についてはエビデンスが少ない。これまでにインスリンポンプを使用したことがない糖尿病コントロール不良患者におけるセンサー付きのインスリンポンプ療法では、血糖コントロールに最も大きな改善がみられた。CGM使用者では重度低血糖およびケトアシドーシスのリスクが有意に上昇することはなかったが、これらのイベントの発生は稀であり、結果は注意して解釈する必要がある。CGM機器を装着することのコンプライアンスが高いほど、糖化ヘモグロビンA1c値(HbA1c)が大きく改善されることが示された。

訳注

監  訳: 曽根 正好,2012.4.25

実施組織: 厚生労働省委託事業によりMindsが実施した。

ご注意 : この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、Minds事務局までご連絡ください。Mindsでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、編集作業に伴うタイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Plain language summary

Continuous glucose monitoring systems for type 1 diabetes mellitus

Type 1 diabetes is a disease in which the pancreas has lost its ability to make insulin. A deficit in insulin leads to increases in blood glucose levels, these elevated blood glucose levels can lead to complications which may affect the eyes, kidneys, nerves and the heart and blood vessels. Since there is no cure for type 1 diabetes, patients need to check their blood glucose levels often by fingerprick and use these blood glucose values to decide on their insulin dosages. Fingerpricks are often regarded as cumbersome and uncomfortable by patients. In addition, fingerprick measurements only provide information about a single point in time, so it is difficult to discern trends in decline of rises in blood glucose levels.

Continuous glucose monitoring systems (CGM) measure blood glucose levels semi-continuously. Most modern CGM systems consist of a small needle which is inserted in the abdominal subcutaneous fat. The tip of the needle houses a small glucose sensor which can measure glucose levels in the fluid which surrounds the fatty tissue. Here we explore whether CGM systems help the patient to increase quality of life and her glycaemic control, which reflects how well the patient's diabetes is treated.

In this review 22 studies were included. These studies randomised 2883 patients with type 1 diabetes to receive a form of CGM or to use self measurement of blood glucose (SMBG) using fingerprick. The duration of follow-up varied between 3 and 18 months; most studies reported results for six months of CGM use. This review shows that CGM helps in lowering the glycosylated haemoglobin A1c (HbA1c) value (a measure of glycaemic control). In most studies the HbA1c value decreased (denoting improvement of glycaemic control) in both the CGM and the SMBG users, but more in the CGM group. The difference in change in HbA1c levels between the groups was on average 0.7% for patients starting on an insulin pump with integrated CGM and 0.2% for patients starting with CGM alone. The most important adverse events, severe hypoglycaemia and ketoacidosis did not occur frequently in the studies, and absolute numbers were low (9% of the patients, measured over six months). Diabetes complications, death from any cause and costs were not measured. There are no data on pregnant women with diabetes type 1 and patients with diabetes who are not aware of hypoglycaemia.

Résumé simplifié

Systèmes de surveillance continue du glucose pour le diabète de type 1

Le diabète de type 1 est une maladie dans laquelle le pancréas a perdu sa capacité à fabriquer de l'insuline. Un déficit en insuline conduit à une augmentation des niveaux de glucose dans le sang. Cette glycémie élevée peut entraîner des complications pouvant affecter les yeux, les reins, les nerfs ainsi que le cœur et les vaisseaux sanguins. Comme il n'y a pas de remède contre le diabète de type 1, les patients doivent vérifier régulièrement leur glycémie par piqure sur le bout du doigt et utiliser ces valeurs de glycémie pour décider de leurs dosages d'insuline. Les piqures sur le bout du doigt sont souvent perçues comme pesantes et inconfortables par les patients. De plus, les mesures par le bout du doigt ne fournissent qu'une information instantanée et il est donc difficile de discerner les tendances à la baisse ou à la hausse de la glycémie.

Les systèmes de surveillance continue du glucose (SCG) mesurent la glycémie de manière semi-continue. La plupart des systèmes modernes de SCG se composent d'une petite aiguille qui est insérée dans la graisse abdominale sous-cutanée. La pointe de l'aiguille abrite un petit capteur de glucose qui peut mesurer les niveaux de glucose dans le fluide qui entoure le tissu graisseux. Nous examinons ici si les systèmes de SCG aident le patient à améliorer sa qualité de vie et son contrôle glycémique, ce qui reflète à quel point le diabète du patient est bien traité.

22 études ont été incluses dans cette revue. Ces études avaient randomisé au total 2 883 patients atteints de diabète de type 1 pour bénéficier d'une forme de SCG ou pratiquer l'auto-surveillance de la glycémie (ASG) par piqure du bout du doigt. La durée de suivi variait entre 3 et 18 mois ; la plupart des études rendaient compte des résultats pour six mois d'utilisation de SCG. Cette étude montre que la SCG aide à abaisser le taux d'hémoglobine glycosylée A1c (HbA1c) (une mesure du contrôle glycémique). Dans la plupart des études, le taux d'HbA1c avait diminué (dénotant l'amélioration du contrôle glycémique) tant chez les utilisateurs de SCG que chez ceux de l'ASG, mais davantage dans le groupe de SCG. La différence d'amélioration du taux d'HbA1c entre les deux groupes était en moyenne de 0,7 % pour les patients commençant à utiliser une pompe à insuline avec SCG intégrée et de 0,2 % pour les patients débutant seulement avec une SCG. Les événements indésirables les plus importants, l'hypoglycémie sévère et l'acidocétose, ne se sont pas produits fréquemment dans les études, et les nombres absolus étaient faibles (9 % des patients sur six mois). Les complications du diabète, la mortalité toutes causes et les coûts n'étaient pas mesurés. Il n'existe aucune donnée sur les femmes enceintes souffrant de diabète de type 1, ni sur les patients diabétiques qui n'ont pas conscience de l'hypoglycémie.

Notes de traduction

This translation refers to an older version of the review that has been updated or amended.

Traduit par: French Cochrane Centre 10th April, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

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