Perioperative chemo(radio)therapy versus primary surgery for resectable adenocarcinoma of the stomach, gastroesophageal junction, and lower esophagus

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Authors


Abstract

Background

The outcome of patients with locally advanced gastroesophageal adenocarcinoma (adenocarcinoma of the esophagus, gastroesophageal (GE) junction, and stomach) is poor. There is conflicting evidence regarding the effects of perioperative chemotherapy on survival and other outcomes.

Objectives

To assess the effect of perioperative chemotherapy for gastroesophageal adenocarcinoma on survival and other clinically relevant outcomes in the overall population of participants in randomized controlled trials (RCTs) and in prespecified subgroups.

Search methods

We performed computerized searches in the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Database of Abstracts of Review of Effectiveness (DARE), the Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) from The Cochrane Library, MEDLINE (1966 to May 2011), EMBASE (1980 to May 2011), and LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud), combining the Cochrane highly sensitive search strategy with specific search terms. Moreover, we handsearched several online databases, conference proceedings, and reference lists of retrieved papers.

Selection criteria

We included RCTs which randomized patients with gastroesophageal adenocarcinoma, in the absence of distant metastases, to receive either chemotherapy with or without radiotherapy followed by surgery, or surgery alone.

Data collection and analysis

Two independent review authors identified eligible trials. We solicited individual patient data (IPD) from all selected trials. We performed meta-analyses based on intention-to-treat populations using the two-stage method to combine IPD with aggregate data from RCTs for which IPD were unavailable. We combined data from all trials providing IPD in a Cox proportional hazards model to assess the effect of several covariables on overall survival.

Main results

We identified 14 RCTs with 2422 eligible patients. For eight RCTs with 1049 patients (43.3%), we were able to obtain IPD. Perioperative chemotherapy was associated with significantly longer overall survival (hazard ratio (HR) 0.81; 95% confidence interval (CI) 0.73 to 0.89). This corresponds to a relative survival increase of 19% or an absolute survival increase of 9% at five years. This survival advantage was consistent across most subgroups. There was a trend towards a more pronounced treatment effect for tumors of the GE junction compared to other sites, and for combined chemoradiotherapy as compared to chemotherapy in tumors of the esophagus and GE junction. Resection with negative margins was a strong predictor of survival. Multivariable analysis showed that tumor site, performance status, and age have an independent significant effect on survival. Moreover, there was a significant interaction of the effect of perioperative chemotherapy with age (larger treatment effect in younger patients). Perioperative chemotherapy also showed a significant effect on several secondary outcomes. It was associated with longer disease-free survival, higher rates of R0 resection, and more favorable tumor stage upon resection, while there was no association with perioperative morbidity and mortality.

Authors' conclusions

Perioperative chemotherapy for resectable gastroesophageal adenocarcinoma increases survival compared to surgery alone. It should thus be offered to all eligible patients. There is a trend to a larger survival advantage for tumors of the GE junction as compared to other sites and for chemoradiotherapy as compared to chemotherapy in esophageal and GE junction tumors. Likewise, there is an interaction between age and treatment effect, with younger patients having a larger survival advantage, and no survival advantage for elderly patients.

Résumé scientifique

(Radio)chimiothérapie péri-opératoire versus chirurgie primaire pour l'adénocarcinome résécable de l'estomac, de la jonction œso-gastrique et de la partie inférieure de l'œsophage

Contexte

Le pronostic des patients atteints d'un adénocarcinome gastro-œsophagien localement avancé (adénocarcinome de l'œsophage, de la jonction œso-gastrique ou de l'estomac) est mauvais. Les données sont contradictoires quant aux effets de la chimiothérapie péri-opératoire sur la survie et sur d'autres critères de résultat.

Objectifs

Évaluer l'effet de la chimiothérapie péri-opératoire pour adénocarcinome gastro-œsophagien sur la survie et sur d'autres critères de résultat cliniquement pertinents dans l'ensemble de la population des participants à des essais contrôlés randomisés (ECR) ainsi que dans des sous-groupes pré-spécifiés.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches informatisées dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), la base de données DARE, la base de données des revues systématiques Cochrane (CDSR) de The Cochrane Library, MEDLINE (de 1966 à mai 2011), EMBASE (de 1980 à mai 2011) et LILACS (Literatura Latinoamericana y del Caribe en Ciencias de la Salud), en appliquant la stratégie de recherche Cochrane très sensible à l'aide de termes de recherche spécifiques. Par ailleurs, nous avons recherché manuellement dans plusieurs bases de données en ligne, dans des actes de conférences et dans les références bibliographiques des articles identifiés.

Critères de sélection

Nous avons inclus des ECR où des patients présentant un adénocarcinome gastro-œsophagien sans métastases à distance avaient été randomisés entre, d'une part, la chimiothérapie, avec ou sans radiothérapie, suivie de chirurgie et, d'autre part, la seule chirurgie.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs indépendants de la revue ont identifié les essais éligibles. Nous avons sollicité les données individuelles des patients (DIP) de tous les essais sélectionnés. Nous avons effectué des méta-analyses sur la base de populations en intention de traiter, en utilisant la méthode à deux étapes pour combiner les DIP avec les données agrégées provenant d'ECR pour lesquels les DIP n'étaient pas disponibles. Nous avons combiné les données de tous les essais fournissant les DIP dans un modèle de risques proportionnels de Cox afin d'évaluer l'effet de plusieurs covariables sur la survie globale.

Résultats principaux

Nous avons identifié 14 ECR totalisant 2422 patients éligibles. Pour huit ECR comprenant 1049 patients (soit 43,3 %), nous avons pu obtenir les DIP. La chimiothérapie péri-opératoire était associée à une survie globale significativement plus longue (hazard ratio (HR) 0,81 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,73 à 0,89). Cela correspond à une augmentation relative de la survie de 19 % ou à une augmentation absolue de la survie de 9 % à cinq ans. Cet avantage de survie était présent dans la plupart des sous-groupes. Il y avait une tendance à un effet plus prononcé du traitement pour les tumeurs de la jonction œso-gastrique par rapport aux autres sites, ainsi que pour la radiochimiothérapie combinée par rapport à la chimiothérapie dans les tumeurs de l'œsophage et de la jonction œso-gastrique. Les marges négatives de résection étaient un bon facteur prédictif de la survie. L'analyse multivariée a montré que le site de la tumeur, le statut de performance et l'âge ont des effets significatifs indépendants sur la survie. En outre, il y avait une interaction significative de l'effet de la chimiothérapie péri-opératoire avec l'âge (plus grand effet du traitement chez les patients plus jeunes). La chimiothérapie péri-opératoire s'est également avérée avoir un effet significatif sur plusieurs critères d'évaluation secondaires. Elle était associé à une plus longue survie sans maladie, à des taux plus élevés de résection R0, et à un stade de tumeur plus favorable lors de la résection, mais il n'y avait pas d'association avec la morbidité et la mortalité péri-opératoires.

Conclusions des auteurs

La chimiothérapie péri-opératoire pour adénocarcinome gastro-œsophagien résécable augmente la survie par rapport à la seule chirurgie. Elle devrait donc être proposée à tous les patients éligibles. Il y avait une tendance à un plus grand avantage de survie pour les tumeurs de la jonction œso-gastrique par rapport aux autres sites, ainsi que pour la radiochimiothérapie par rapport à la chimiothérapie dans les tumeurs de l'œsophage et de la jonction œso-gastrique. De même, il existe une interaction entre l'âge et l'effet du traitement, les patients plus jeunes ayant un plus grand avantage de survie et les patients âgés n'en ayant aucun.

摘要

围手术期化疗(放疗)对比基本手术治疗可切除型胃、胃食管结合部及食管下端腺癌

研究背景

局部晚期胃食管(食管、胃食管(GE)结合部及胃)腺癌患者的治疗结果较不理想。目前关于围手术期化疗影响患者存活率及造成其他治疗结果的证据不一。

研究目的

在所有随机对照试验(RCTs)与预设亚组受试者中,评估围手术期化疗治疗胃食管腺癌对患者存活率及其他相关临床结局的影响。

检索策略

我们结合使用高度灵敏的检索策略与特定检索词对Cochrane临床对照试验中心注册库(CENTRAL)、疗效评价文摘数据库(DARE)、Cochrane图书馆系统评价数据库(CDSR)、联机医学文献分析和检索系统(MEDLINE)(1966年至2011年5月)、荷兰医学文摘数据库(EMBASE)(1980年至2011年5月)及拉丁美洲及加勒比海地区医学文献数据库(LILACS)用计算机进行文献检索。同时也对一些在线数据库、会议论文及检索到的相关文章的参考文献进行了人工检索。

标准/纳入排除标准

纳入的研究为比较无远端转移的胃食管腺癌患者接受术后化疗、术后化疗结合放疗及单纯手术治疗的随机对照试验。

数据收集与分析

两名研究者分别对合格试验进行了纳入。我们提取了所有纳入试验中的单个患者数据(IPD),使用两阶段法结合单个患者数据与(未获得单个患者数据的试验中的)综合数据,基于意向性治疗患者,进行了荟萃分析。我们结合所有提供单个患者数据的试验及Cox比例风险模型评估治疗对协变量存活率影响的疗效。

主要结果

本文共纳入14项随机对照试验,涉及2422名符合条件的患者,其中获取到8项试验中1049名患者(43.3%)的单个患者数据。围手术期化疗可显著提高患者中的存活率(风险比(HR)0.81,95%可信/置信区间(95%CI)0.73-0.89)。该数据符合存活率相对增长19%或五年内绝对增长9%的结果,且与多数亚组情况一致。与其他腺癌部位相比,治疗胃食管结合部腺癌的疗效呈现更显著的趋势;在治疗食管与胃食管结合部腺癌上,放疗化疗相结合较单纯化疗更为有效。进行阴性边缘切除术的患者存活率较大。多变量分析表明,腺癌发生部位、患者机体状况、年龄均对患者存活有明显影响,尤其是年龄。围手术化疗中,越年轻的患者疗效越好。此外,围手术化疗还对一些并发症有显著疗效,且与无病存活、高肿瘤切除率、切除术后良好肿瘤状态相关。目前尚未发现围手术发病率与死亡率间的联系。

作者结论

与单纯进行手术相比,围手术期化疗治疗可切除型胃食管结合部腺癌可增加患者存活率。因此,建议向所有该疾病患者提供该治疗。与其他腺癌部位相比,胃食管结合部腺癌的疗效呈现更显著的趋势;对于食管与胃食管结合部腺癌,放疗化疗相结合较单纯化疗更为有效。另外,治疗效果与患者年龄有关,年轻患者具有更大的存活优势,老年患者则不具备。

翻译注解

译者:吴艺卓(北京中医药大学英语专业本科生),审校:井蓝婷(北京中医药大学英语专业本科生),李迅(北京中医药大学循证医学中心)。

Plain language summary

Chemotherapy before surgery in patients with adenocarcinoma of the esophagus, the gastroesophageal junction, and the stomach

This systematic review uses the data of individual patients from eight and published data from another six randomized controlled trials. We found that the administration of chemotherapy before surgery leads to longer survival in patients with adenocarcinoma of the esophagus, the junction between esophagus and stomach, and the stomach. The findings suggest that patients whose tumor is in the junction between esophagus and stomach and younger patients benefit most from the chemotherapy. Moreover, the addition of radiation to the chemotherapy seems to yield an additional advantage to patients, at least in tumors of the esophagus and the junction between esophagus and stomach. Chemotherapy before surgery does not increase the risk of suffering a complication during or after surgery.

Résumé simplifié

La chimiothérapie avant opération chirurgicale chez les patients atteints d'un adénocarcinome de l'œsophage, de la jonction œso-gastrique et de l'estomac

Cette revue systématique utilise les données individuelles des patients de huit essais contrôlés randomisés, ainsi que les données publiées de six autres tels essais. Nous avons constaté que la chimiothérapie pré-chirurgicale conduit à une plus longue survie chez les patients atteints d'un adénocarcinome de l'œsophage, de la jonction entre l'œsophage et l'estomac, ou de l'estomac. Les résultats suggèrent que les patients dont la tumeur est située à la jonction entre l'œsophage et de l'estomac et les patients plus jeunes tirent un plus grand bénéfice de la chimiothérapie. En outre, l'ajout de rayonnement à la chimiothérapie semble donner un avantage supplémentaire aux patients, à tout le moins dans le cas de tumeurs de l'œsophage et de la jonction entre l'œsophage et l'estomac. La chimiothérapie préalable n'augmente pas le risque de complication pendant ou après l'opération.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 3rd June, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.

概要

可切除型胃、胃食管结合部及食管下端腺癌患者术前化疗

本系统综述纳入了八项随机对照试验中的单个患者数据以及另外六项随机对照试验中的公布已发表的数据。我们发现手术前对食管、胃食管连接处以及胃部腺癌患者进行化疗可延长患者寿命。发现表明肿瘤位于食管,胃食管连接处的患者以及年轻患者化疗效果更加显著。另外,至少对食管及胃食管连接处腺癌患者而言,化疗配合结合放疗似乎具有额外优势,至少对于食管,胃食管连接处腺癌患者。手术前化疗不会增加手术中或术后发生并发症的风险。

翻译注解

译者:吴艺卓(北京中医药大学英语专业本科生),审校:井蓝婷(北京中医药大学英语专业本科生),李迅(北京中医药大学循证医学中心)。

Ancillary