Intervention Review

Vitamin D compounds for people with chronic kidney disease not requiring dialysis

  1. Suetonia C Palmer1,*,
  2. David O McGregor2,
  3. Jonathan C Craig3,
  4. Grahame Elder4,
  5. Petra Macaskill5,
  6. Giovanni FM Strippoli6

Editorial Group: Cochrane Renal Group

Published Online: 7 OCT 2009

Assessed as up-to-date: 8 FEB 2008

DOI: 10.1002/14651858.CD008175

How to Cite

Palmer SC, McGregor DO, Craig JC, Elder G, Macaskill P, Strippoli GFM. Vitamin D compounds for people with chronic kidney disease not requiring dialysis. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 4. Art. No.: CD008175. DOI: 10.1002/14651858.CD008175.

Author Information

  1. 1

    Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Renal Division, Boston, MA, USA

  2. 2

    Christchurch Hospital, Department of Nephrology, Christchurch, New Zealand

  3. 3

    School of Public Health, The University of Sydney, Centre for Kidney Research, The Children's Hospital at Westmead, Westmead, NSW, Australia

  4. 4

    Garvan Institute of Medical Research, Bone and Mineral Program, Darlinghurst, NSW, Australia

  5. 5

    School of Public Health, Screening and Test Evaluation Program (STEP), Sydney, NSW, Australia

  6. 6

    The Children's Hospital at Westmead, Centre for Kidney Research, Westmead, NSW, Australia

*Suetonia C Palmer, Renal Division, Brigham and Women's Hospital, Harvard Medical School, Harvard Institute of Medicine, Room 550, 4 Blackfan Street, Boston, MA, 02115, USA. suetoniapalmer@clear.net.nz.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 7 OCT 2009

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Abstract

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Background

Vitamin D compounds are used to suppress elevated serum parathyroid hormone (PTH) in people with chronic kidney disease (CKD).

Objectives

To assess the efficacy of vitamin D therapy on biochemical, bone, cardiovascular, and mortality outcomes in people with CKD and not requiring dialysis.

Search methods

We searched The Cochrane Renal Group's specialised register, Cochrane's Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, and reference lists of retrieved articles.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) comparing different forms, schedules, or routes of administration of vitamin D compounds for people with CKD not requiring dialysis were included. Vitamin D compounds were defined as established (calcitriol, alfacalcidol, 24,25(OH)2vitamin D3) or newer (doxercalciferol, maxacalcitol, paricalcitol, falecalcitriol) vitamin D compounds.

Data collection and analysis

Data were extracted by two authors. Statistical analyses were performed using the random effects model. Results were summarized as risk ratio (RR) for dichotomous outcomes or mean differences (MD) for continuous outcomes with 95% confidence intervals (CI).

Main results

Sixteen studies (894 patients) were included. No formulation, route, or schedule of vitamin D compound was found to alter the mortality risk or need for dialysis. Vitamin D compounds significantly lowered serum PTH (4 studies, 153 patients: MD -49.34 pg/mL, 95% CI -85.70 to -12.97 (-5.6 pmol/L, 95% CI -9.77 to -1.48)) and were more likely to reduce serum PTH > 30% from baseline value (264 patients: RR 7.87, 95% CI 4.87 to 12.73). Vitamin D treatment was associated with increased end of treatment serum phosphorus (3 studies, 140 patients: MD 0.37 mg/dL, 95% CI 0.09, 0.66 (0.12 mmol/L, 95% CI 0.03, 0.21)) and serum calcium (5 studies, 184 patients: MD 0.20 mg/dL, 95% CI 0.17 to 0.23 (0.05 mmol/L, 95% CI 0.04 to 0.06)). Few data were available comparing intermittent with daily vitamin D administration, or other schedules of dosing.

Authors' conclusions

There are not sufficient data to determine the effect of vitamin D compounds on mortality and cardiovascular outcomes in people with CKD not requiring dialysis. While vitamin D compounds reduce serum PTH (49.3 pg/mL (5.6 pmol/L)) compared with placebo, the relative clinical benefits of PTH lowering versus treatment-related increases in serum phosphorus and calcium remain to be understood.

 

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Vitamin D compounds for people with chronic kidney disease not requiring dialysis

People with lower kidney function (chronic kidney disease; CKD) develop changes in circulating blood levels of calcium and phosphorus. The kidney gradually loses the ability to remove phosphorus from the blood and cannot activate adequate amounts of vitamin D to maintain normal levels of calcium. The parathyroid gland senses these changes and compensates to increase calcium by elevating production and release of parathyroid hormone (PTH). These metabolic changes alter bone metabolism to release calcium and accordingly lead to bone abnormalities including altered bone production. In turn, bony changes may result in bone deformation, bone pain, and altered risks of fracture.

Treatment for these mineral changes in CKD include replacing activated vitamin D to suppress parathyroid hormone release. Earlier activated vitamin D preparations (calcitriol and alfacalcidol) were associated with increased circulating calcium and phosphorus through their direct action on the vitamin D receptor. Newer agents have since been developed that similarly suppress parathyroid hormone but limit changes in calcium and phosphorus. Avoidance of increased calcium and phosphorus is considered important as these minerals may activate calcification in arteries and tissues, potentially leading to heart disease and tissue damage.

We identified 16 studies of vitamin D preparations in people with CKD and not requiring dialysis (less severe CKD) involving 894 people. No studies were designed to understand the effect of vitamin D therapy on risks of premature cardiovascular disease or mortality. Vitamin D agents lowered PTH significantly compared with no treatment, however also increased both calcium and phosphorus levels. Newer vitamin D therapies have not been compared with older vitamin compounds in CKD directly; whether they are associated with increased calcium and phosphorus is uncertain. In the future, new studies are required to assess outcomes important to patients, such as life expectancy and premature heart disease. It will also be important to know if vitamin D therapy should be used differently (differing target levels of PTH) in differing stages of CKD.

 

Résumé

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Composés de vitamine D pour les individus atteints d'une maladie rénale chronique ne requérant pas de dialyse

Contexte

Les composés de vitamine D sont utilisés pour supprimer les niveaux élevés de concentrations sériques de l'hormone parathyroïdienne (PTH) chez les individus atteints de maladie rénale chronique (MRC).

Objectifs

Évaluer l'efficacité de la thérapie avec vitamine D sur les résultats biochimiques, osseux, cardio-vasculaires et de la mortalité chez les individus atteints de la MRC et ne requérant pas de dialyse.

Stratégie de recherche documentaire

Le registre spécialisé de Cochrane Renal Group, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE et les listes de référence des articles extraits ont été consultés.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés (ECR) qui comparent les différentes formes, programmes ou voies d'administration des composés de la vitamine D chez les individus atteints de la MRC ne requérant pas de dialyse ont été inclus. Les composés de la vitamine D ont été définis comme des composés de vitamine D établis (calcitriol, alfacalcidol, 24,25(OH)2vitamine D3) ou plus récents (doxercalciferol, maxacalcitol, paricalcitol, falecalcitriol).

Recueil et analyse des données

Les données ont été extraites par deux auteurs. L'analyse statistique a été réalisée en utilisant le modèle à effets aléatoires. Les résultats ont été résumés sous la forme de risque relatif (RR) pour les résultats dichotomiques ou de différences moyennes (DM) pour les résultats continus, avec des intervalles de confiance (IC) à 95%.

Résultats Principaux

Seize études (894 patients) ont été incluses. Selon les études, aucune formulation, voie ou programme portant sur les composés de la vitamine D n'altère le risque de mortalité ou la nécessité de se soumettre à la dialyse. Les composés de la vitamine D ont réduit de façon significative la concentration de PTH sérique (4 études, 153 patients : DM de -49,34 pg/mL, IC à 95% entre -85,70 et -12,97 (-5,6 pmol/L, IC à 95% entre -9,77 et -1,48)) et étaient plus vraisemblablement associés à une réduction de la concentration de PTH sérique était plus élevée > 30% depuis la valeur de base (264 patients : RR 7,87, IC à 95% entre 4,87 et 12,73). Le traitement de vitamine D a été associé à des niveaux accrus de phosphore sérique à la fin du traitement (3 études, 140 patients : DM de 0,37 mg/dL, IC à 95% entre 0,09, 0,66 (0,12 mmol/L, IC à 95% entre 0,03, 0,21)) et calcium sérique (5 études, 184 patients : DM de 0,20 mg/dL, IC à 95% entre 0,17 et 0,23 (0,05 mmol/L, IC à 95% entre 0,04 et 0,06)). Peu de données comparant l'administration intermittente et quotidienne de la vitamine D, ou d'autres programmes de dosage, étaient disponibles.

Conclusions des auteurs

On ne dispose pas de données suffisantes pour déterminer l'effet des composés de la vitamine D sur la mortalité et les résultats cardio-vasculaires chez les individus atteints de la MRC ne requérant pas de dialyse. Bien que les composés de la vitamine D réduisent la concentration de PTH sérique (49,3 pg/mL (5,6 pmol/L)) par rapport au placebo, les bénéfices cliniques relatifs de la réduction de l'hormone PTH par rapport aux hausses liées au traitement du phosphore et du calcium sériques doivent encore être compris.

 

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Composés de vitamine D pour les individus atteints d'une maladie rénale chronique ne requérant pas de dialyse

Composés de vitamine D pour les individus atteints d'une maladie rénale chronique ne requérant pas de dialyse

Les individus atteints d'une fonction rénale diminuée (maladie rénale chronique ; MRC) subissent des changements dans les niveaux de calcium et de phosphore dans le sang. Le rein perd progressivement sa capacité à éliminer le phosphore du sang et ne parvient pas à activer les quantités adéquates de vitamine D pour maintenir une teneur en calcium normale. La glande parathyroïde détecte ces changements et les compense pour augmenter le niveau de calcium en élevant la production et en libérant l'hormone parathyroïdienne (PTH). Ces changements métaboliques altèrent le métabolisme osseux pour libérer le calcium et conduisent à des anomalies osseuses, y compris une production osseuse altérée. À son tour, les altérations des os peuvent causer des déformations et douleurs osseuses et des risques de fracture.

Le traitement pour ces changements minéraux en cas de MRC comprend le remplacement de la vitamine D activée pour supprimer la libération de l'hormone parathyroïdienne. Les préparations de vitamine D activées plus précocement (calcitriol et alfacalcidol) ont été associées à des niveaux accrus de calcium et de phosphore dans la circulation par l'intermédiaire de leur action directe sur le récepteur de la vitamine D. Des agents plus récents ont depuis lors été développés ; ils suppriment de manière similaire l'hormone parathyroïdienne mais ils limitent les changements du calcium et du phosphore. L'exclusion de niveaux accrus de calcium et de phosphore est considérée importante car ces minéraux peuvent activer la calcification des artères et tissus et entraîner potentiellement une maladie cardiaque et des lésions tissulaires.

16 études de préparations de vitamine D ont été identifiées chez des patients atteints de MRC ne devant pas se soumettre à une dialyse (MRC moins grave), concernant 894 personnes. Aucune étude n'a été élaborée pour comprendre l'effet de la thérapie avec vitamine D sur les risques de maladie cardio-vasculaire précoce ou de mortalité. Les agents de la vitamine D ont réduit de manière significative la PTH par rapport à aucun traitement mais ils ont aussi augmenté les niveaux de calcium et de phosphore. Les thérapies de vitamine D plus récentes n'ont pas été directement comparées avec d'autres composés de vitamine plus anciens en cas de MRC ; on ignore si elles sont associées à des niveaux accrus de calcium et de phosphore. À l'avenir, de nouvelles études s'avèrent nécessaires pour évaluer des résultats importants concernant les patients, tels que l'espérance de vie et la manifestation de maladies cardio-vasculaires précoces. Il sera également très important de savoir si la thérapie avec vitamine D doit être utilisée d'une autre manière (niveaux ciblés de PTH variables) dans les stades variables de la MRC.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st November, 2012
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

 

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维生素D复合剂对不需透析的慢性肾病患者的疗效

研究背景

维生素D复合剂被用于抑制CKD(慢性肾病)患者升高的血清PTH(甲状旁腺激素)水平。

研究目的

通过生化、骨骼、心血管及死亡率等指标,评价维生素D疗法对不需透析的CKD患者的疗效。

检索方法

检索 Cochrane Renal Group's specialised register, Cochrane's Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), Medline, EMBASE等数据库,并追溯纳入研究的参考文献。

纳入标准

纳入比较不同形式、不同治疗方案或给药途径的维生素D复合剂对不需透析的CKD患者疗效的随机对照试验。维生素D复合剂包括传统的(calcitriol(骨化三醇)、alfacalcidol(α-骨化醇)、24,25 (OH)2–D3)或新型的(doxercalciferol(度骨化醇)、maxacalcitol(马沙骨化醇)、paricalcitol (帕立骨化醇)、falecalcitriol (氟骨三醇))维生素D制剂。

数据收集与分析

由两位评价者独立完成数据提取。选用随机效应模型进行统计分析,根据数据类型不同(二分类变量资料或连续变量资料),分别选择RR(相对危险度)或MD(均数差)及其95% CI(可信区间)进行结果描述。

主要结果

最终纳入16项研究(n=894)。分析结果显示: 维生素D制剂种类、给药途径或治疗方案的不同不会影响患者死亡率或对透析的需要。维生素D复合剂可明显降低血清PTH (4项研究,n=153,MD=−49.34pg/ml,95% CI: −85.7 ∼ −12.97(−5.6 pmol/L, 95% CI: −9.77 ∼ −1.48))。与基线水平相比,使用者血清PTH降低超过30%(n=264,RR=7.87,95% CI: 4.87 ∼ 12.73)。使用维生素D制剂会升高血磷浓度 (3项研究,n=140,MD=0.37mg/dL,95% CI: 0.09 ∼ 0.66)和血钙浓度(5项研究,n=184,MD=0.20 mg/dL,95% CI: 0.17 ∼ 0.23)。比较不定期服药与每日服药或其他给药方案的资料很少。

作者结论

尚无足够证据表明,使用维生素D复合剂可有效降低不需透析CKD患者的死亡率及心血管疾病发生率。虽然与安慰剂相比,维生素D可降低血清PTH水平(49.3 pg/mL(5.6 pmol/L)),但同时导致血磷和血钙水平升高,其临床意义仍需深入研究。

 

概要

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维生素D复合剂对不需透析的慢性肾病患者的疗效

维生素D复合剂对不需透析的慢性肾病患者的疗效

CKD(慢性肾病)患者常伴有血钙及血磷浓度的异常。肾脏会逐渐丧失清除血磷的能力,并且无法有效激活维生素D以维持适当的血钙浓度。甲状旁腺会根据病情引起的生理改变代偿性生成与释放甲状旁腺激素,促进骨代谢以调控血液中的钙磷浓度。但这种代偿机制可能导致骨骼畸形、疼痛甚至增加骨折的危险。

治疗CKD患者矿物质紊乱的方法包括使用活性维生素D来抑制PTH释放。早期维生素D制剂(calcitriol与alfacalcidol)可直接作用于维生素D受体,从而增加外周血钙与血磷浓度。新型维生素D制剂同样可有效降低血清PTH,但对血钙血磷的影响较小,从而避免增加血钙及血磷浓度,减少动脉与组织钙化所导致的心脏及组织损害。

本研究共纳入16项研究,均为维生素D制剂对不需透析CKD患者的疗效探讨,包括894名研究对象,均未研究维生素D疗法对于早期心血管疾病发生风险或死亡率的影响。与空白对照相比,维生素D制剂可有效降低血清PTH,但同时升高血钙与血磷水平。新型维生素D制剂并未直接与传统维生素D制剂进行充分比较,因此,不能确定其是否会造成钙磷浓度升高。今后应开展相关研究,选择对患者影响大的结局指标进行评估,如患者期望寿命与早期心血管疾病发生率等。此外,还需明确在不同CKD阶段,针对不同PTH水平,是否应采取不同的维生素D疗法。

翻译注解

本摘要由重庆医科大学中国循证卫生保健协作网(China Effective Health Care Network)翻译。

翻译注解":本摘要由重庆医科大学中国循证卫生保健协作网(China Effective Health Care Network)翻译。: China Effective Health Care Network

 

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背景

維他命D對於尚未進入透析之慢性腎臟病病患之療效

對於慢性腎臟病患者用維他命D來抑制血清中副甲狀腺素

目標

評估維他命D在慢性腎臟病患者之骨頭、心血管疾病及死亡率的影響

搜尋策略

搜尋Cochrane Central Register of Controlled Trials, Medline, EMBASE,之及其所列之參考文獻

選擇標準

隨機對照試驗進行之研究文獻比較在尚未進入透析之慢性腎臟病患者的維他命D給予途徑、藥劑種類均蒐錄在內。維他命D藥物包括Calcitriol, alfacalcidol, 24,25 (OH) 2vitamin D3, doxercalciferol, maxacalcitol, paricalcitol, falecalcitriol

資料收集與分析

資料收集及分析分別有兩位作者評估蒐集之文獻的品質。統計結果分析以相對危險性 (RR) ,平均差 (MD) 及95% 信賴區間 (CI) 表示。

主要結論

共有16篇文獻(894患者)蒐錄在內。分析結果顯示維他命D的成分,給予途徑及方法並不會改變死亡率或病患是否需要透析。維他命D可明顯降低副甲狀腺素(4篇研究,153位病患,平均差 −49.34pg/ml,95% 信賴區間 −85.7 – −12.97),約可降低副甲狀腺素30% (264位病患,相對危險性7.87,95% 信賴區間4.87 – 12.73) 。維他命D治療會升高血中磷的濃度 (3篇文獻,140位患者,平均差0.37mg/dL,95% 信賴區間0.09 – 0.66) 和血清鈣 (5篇文獻,184位病患,95% 信賴區間0.17 – 0.23) 。

作者結論

目前沒有足夠的證據顯示維他命D可有效降低死亡率及心血管疾病的發生率。雖然維他命D可降低副甲狀腺素,但在臨床上降低副甲狀腺素和昇高血清鈣及磷的相關益處仍有待了解

翻譯人

本摘要由馬偕醫院林士良翻譯。

此翻譯計畫由臺灣國家衛生研究院 (National Health Research Institutes, Taiwan) 統籌。

總結

慢性腎衰竭患者的鈣磷濃度會有異常現象出現。腎臟會逐漸喪失移除血中磷的能力且無法有效活化維他命D以維持適當的鈣濃度。副甲狀腺可藉由改變骨生成來調控血中鈣磷濃度。但這可能會導致骨頭變形,骨疼痛及增加骨折的危險。治療慢性腎臟病患者的礦物質改變問題包括以活性維他命D (calcitriol, alfacalcidol) 來抑制副甲狀腺。早期使用可能會增加血中鈣磷濃度。目前新的維他命D制劑可降低副甲狀腺素,但對於鈣磷的影響較小。避免增加血中鈣磷濃度可減少動脈及組織鈣化所導致的心臟及組織損害。本篇文章蒐錄16篇 (共894人) 文獻,探討尚未進入透析之慢性腎臟病患者關於維他命D的治療。沒有一篇研究可了解維他命D對於心血管疾病及死亡率的影響。維他命D可降低副甲狀腺素,昇高鈣磷。新一代的維他命D可降低副甲狀腺素但並不確定是否會昇高鈣磷濃度。未來仍需要新的研究來做進一步評估。維他命D治療,是否在慢性腎臟病的不同階段,達到不同副甲狀腺素值的目標,是很重要。