Non-invasive brain stimulation techniques for chronic pain

  • Conclusions changed
  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

This is an updated version of the original Cochrane review published in 2010, Issue 9. Non-invasive brain stimulation techniques aim to induce an electrical stimulation of the brain in an attempt to reduce chronic pain by directly altering brain activity. They include repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS), cranial electrotherapy stimulation (CES), transcranial direct current stimulation (tDCS) and reduced impedance non-invasive cortical electrostimulation (RINCE).

Objectives

To evaluate the efficacy of non-invasive brain stimulation techniques in chronic pain.

Search methods

We searched CENTRAL (2013, Issue 6), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, LILACS and clinical trials registers. The original search for the review was run in November 2009 and searched all databases from their inception. To identify studies for inclusion in this update we searched from 2009 to July 2013.

Selection criteria

Randomised and quasi-randomised studies of rTMS, CES, tDCS or RINCE if they employed a sham stimulation control group, recruited patients over the age of 18 with pain of three months duration or more and measured pain as a primary outcome.

Data collection and analysis

Two authors independently extracted and verified data. Where possible we entered data into meta-analyses. We excluded studies judged as being at high risk of bias from the analysis. We used the GRADE system to summarise the quality of evidence for core comparisons.

Main results

We included an additional 23 trials (involving 773 participants randomised) in this update, making a total of 56 trials in the review (involving 1710 participants randomised). This update included a total of 30 rTMS studies, 11 CES, 14 tDCS and one study of RINCE(the original review included 19 rTMS, eight CES and six tDCS studies). We judged only three studies as being at low risk of bias across all criteria.

Meta-analysis of studies of rTMS (involving 528 participants) demonstrated significant heterogeneity. Pre-specified subgroup analyses suggest that low-frequency stimulation is ineffective (low-quality evidence) and that rTMS applied to the dorsolateral prefrontal cortex is ineffective (very low-quality evidence). We found a short-term effect on pain of active high-frequency stimulation of the motor cortex in single-dose studies (low-quality evidence, standardised mean difference (SMD) 0.39 (95% confidence interval (CI) -0.27 to -0.51 P < 0.01)). This equates to a 12% (95% CI 8% to 15%) reduction in pain, which does not exceed the pre-established criteria for a minimal clinically important difference (≥ 15%). Evidence for multiple-dose studies was heterogenous but did not demonstrate a significant effect (very low-quality evidence).

For CES (six studies, 270 participants) no statistically significant difference was found between active stimulation and sham (low-quality evidence).

Analysis of tDCS studies (11 studies, 193 people) demonstrated significant heterogeneity and did not find a significant difference between active and sham stimulation (very low-quality evidence). Pre-specified subgroup analysis of tDCS applied to the motor cortex (n = 183) did not demonstrate a statistically significant effect and this lack of effect was consistent for subgroups of single or multiple-dose studies.

One small study (n = 91) at unclear risk of bias suggested a positive effect of RINCE over sham stimulation on pain (very low-quality evidence).

Non-invasive brain stimulation appears to be frequently associated with minor and transient side effects, though there were two reported incidences of seizure related to active rTMS in the included studies.

Authors' conclusions

Single doses of high-frequency rTMS of the motor cortex may have small short-term effects on chronic pain. It is likely that multiple sources of bias may exaggerate this observed effect. The effects do not meet the predetermined threshold of minimal clinical significance and multiple-dose studies do not consistently demonstrate effectiveness. The available evidence suggests that low-frequency rTMS, rTMS applied to the pre-frontal cortex, CES and tDCS are not effective in the treatment of chronic pain. While the broad conclusions for rTMS and CES have not changed substantially, the addition of this new evidence and the application of the GRADE system has modified some of our interpretation and the conclusion regarding the effectiveness of tDCS has changed. We recommend that previous readers should re-read this update. There is a need for larger, rigorously designed studies, particularly of longer courses of stimulation. It is likely that future evidence may substantially impact upon the presented results.

Résumé scientifique

Techniques de stimulation non invasive du cerveau pour la douleur chronique

Contexte

Ceci est une version mise à jour de la revue Cochrane originale publiée en 2010, numéro 9. Les techniques de stimulation cérébrale non invasive visent à induire une stimulation électrique du cerveau pour tenter de réduire la douleur chronique par modification directe de l'activité cérébrale. Elles comprennent la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMTr), la stimulation par électrothérapie crânienne (SEC), la stimulation transcrânienne à courant continu (STCC) et l'électrostimulation corticale non invasive d'impédance réduite (ESCNIIR).

Objectifs

Évaluer l'efficacité des techniques de stimulation cérébrale non invasive dans la douleur chronique.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans CENTRAL (2013, numéro 6), MEDLINE, EMBASE, CINAHL, PsycINFO, LILACS et les registres d'essais cliniques. La recherche originale pour cette revue a été effectuée en novembre 2009 et comprenait la recherche de toutes les bases de données depuis leur création. Afin d'identifier d'autres études à inclure dans cette mise à jour, nous avons effectué des recherches de 2009 à juillet 2013.

Critères de sélection

Études randomisées et quasi randomisées sur la SMTr, la SEC, la STCC ou l'ESCNIIR, si elles utilisaient un groupe témoin de stimulation simulée, avaient recruté des patients âgés de plus de 18 ans avec des douleurs depuis trois mois ou plus et mesuraient la douleur en critère de jugement principal.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont indépendamment extrait et vérifié les données. Lorsque cela était possible, nous avons saisi les données dans des méta-analyses. Nous avons exclu de l'analyse les études considérées comme étant à risque élevé de biais. Nous avons utilisé le système GRADE pour résumer la qualité des preuves pour les principales comparaisons.

Résultats principaux

Nous avons inclus 23 essais (portant sur 773 participants randomisés) dans cette mise à jour, donnant un total de 56 essais dans la revue (impliquant 1 710 participants randomisés). Cette mise à jour incluait un total de 30 études sur la SMTr, 11 sur la SEC, 14 sur la STCC et une sur l'ESCNIIR (la revue d'origine incluait 19 études sur la SMTr, huit sur la SEC et six sur la STCC). Nous avons jugé que seules trois études étaient à faible risque de biais pour tous les critères de jugement.

La méta-analyse des études sur la SMTr (impliquant 528 participants) a mis en évidence une hétérogénéité significative. Les analyses en sous-groupes pré-spécifiés suggèrent que la stimulation à basse fréquence est inefficace (preuves de faible qualité), tout comme la SMTr appliquée sur le cortex pré-frontal dorsolatéral (preuves de très faible qualité). Nous avons trouvé un effet à court terme sur la douleur de la stimulation active à haute fréquence du cortex moteur dans les études à dose unique (preuves de faible qualité, différence moyenne standardisée (DMS) de 0,39 (intervalle de confiance (IC) à 95 % de -0,27 à -0,51, P < 0,01)). Cela équivaut à une réduction de la douleur de 12 % (IC à 95 % de 8 % à 15 %), qui ne dépasse pas les critères pré-établis pour une différence minimale cliniquement importante (≥ 15 %). Les preuves pour les études à doses multiples étaient hétérogènes, mais n'ont pas mis en évidence d'effet significatif (preuves de très faible qualité).

Pour la SEC (six études, 270 participants), aucune différence statistiquement significative n'était observée entre la stimulation active et simulée (preuves de faible qualité).

L'analyse des études sur la STCC (11 études, 193 patients) a démontré une hétérogénéité significative et n'a pas trouvé de différence significative entre la stimulation active et simulée (preuves de très faible qualité). L'analyse en sous-groupes pré-spécifiés sur la STCC appliquée sur le cortex moteur (n = 183) n'a pas démontré d'effet statistiquement significatif et ce manque d'effet était constant dans les sous-groupes d'études de doses uniques ou multiples.

Une petite étude (n = 91) à risque de biais incertain a suggéré un effet positif de l'ESCNIIR par rapport à la stimulation simulée sur la douleur (preuves de très faible qualité).

La stimulation cérébrale non invasive semble être fréquemment associée à des effets secondaires mineurs et transitoires, bien que deux occurrences de crises épileptiques liées à un traitement par la SMTr active aient été rapportées dans les études incluses.

Conclusions des auteurs

Des doses uniques de la SMTr à haute fréquence du cortex moteur peuvent avoir des effets à court terme de petite taille sur la douleur chronique. Il est probable que les multiples sources de biais aient pu exagérer cet effet observé. Les effets n'atteignaient pas le seuil prédéterminé de signification clinique minimale et les études de doses multiples ne démontraient pas systématiquement d'efficacité. Les preuves disponibles suggèrent que la SMTr à basse fréquence, la SMTr appliquée sur le cortex pré-frontal, la SEC et la STCC ne sont pas efficaces dans le traitement de la douleur chronique. Bien que les conclusions générales pour la SMTr et la SEC n'aient pas changé sensiblement, l'ajout de ces nouvelles preuves et l'application du système GRADE ont modifié notre interprétation en partie et les conclusions concernant l'efficacité de la STCC ont évolué. Nous recommandons donc aux lecteurs précédents de relire cette mise à jour. Il est nécessaire de réaliser des études à plus grande échelle et rigoureusement planifiées, en particulier sur des traitements par stimulation de plus longue durée. Il est probable que les données futures puissent sensiblement impacter les résultats présentés.

アブストラクト

慢性痛に対する非侵襲性脳刺激法

背景

本レビューは、2010年に発表されたコクラン・レビュー第9版の更新版である。非侵襲性脳刺激法の目的は、脳に電気刺激を与えて脳活動を直接変化させ、慢性痛を軽減することである。本法には、反復経頭蓋磁気刺激法(rTMS)、頭蓋電気刺激療法(CES)、経頭蓋直流電気刺激(tDCS)、低インピーダンス非侵襲性大脳皮質電気刺激(RINCE)などがある。

目的

慢性痛に対する非侵襲性脳刺激法の有効性を評価すること。

検索戦略

CENTRAL(2013年第6版)、MEDLINE、EMBASE、CINAHL、PsycINFO、LILACSおよび臨床試験登録データベースを検索した。本レビューの初回検索は2009年11月に実施し、いずれのデータベースも最初からすべて検索した。本更新版の対象とする研究を同定するための検索期間は、2009年から2013年7月までとした。

選択基準

rTMS、CES、tDCSまたはRINCEに関するランダム化試験および準ランダム化試験で、疑似刺激対照群を設定しており、慢性痛が3カ月以上持続している18歳超の患者を募集しており、疼痛を主要アウトカムとしていること。

データ収集と分析

2名の著者が独立してデータを抽出し、妥当性を検証した。可能な場合は、データをメタアナリシスに組み入れた。解析の結果、バイアスのリスクが高いと判断した研究は除外した。主要な比較に用いるエビデンスの質の要約にはGRADEシステムを用いた。

主な結果

本更新では、23件(ランダム化された参加者773例)のその後追加された試験を含め、総計56件(ランダム化された参加者1710例)の試験を本レビューの対象とした。本更新版では、rTMS研究30件、CES研究11件、tDCS 研究14件およびRINCE研究1件を対象とした(前版のレビュー対象はrTMS研究19件、CES研究8件およびtDCS研究6件)。3件の研究のみを、すべての基準についてバイアスのリスクが低いと判断した。

rTMS研究のメタアナリシス(参加者528例)では、著しい異質性が示された。既定のサブグループ解析では低周波刺激の効果は認められず(質の低いエビデンス)、前頭前野背外側部にrTMSを施行した場合の効果は認められなかった(きわめて質の低いエビデンス)。運動皮質への能動型高周波刺激単回施行試験では、疼痛に対する短期効果が認められた(質の低いエビデンス、標準化平均差(SMD)0.39、95%信頼区間(CI)-0.27〜-0.51、P < 0.01)。これは12%(95%CI 8%〜15%)の疼痛軽減に相当し、既定の臨床的に有意な最小変化量の基準範囲内(15%以上)であった。複数回施行試験のエビデンスには異質性が認められ、有意な効果は示されなかった(きわめて質の低いエビデンス)。

CES(6件、参加者270例)については、能動的刺激と疑似刺激の間に統計学的有意性は認められなかった(きわめて質の低いエビデンス)。

tDCS研究(11件、193例)の解析では、顕著な異質性が示され、能動的刺激と疑似刺激の間に有意差は認められなかった(きわめて質の低いエビデンス)。運動皮質に施行したtDCSに関する既定のサブグループ解析(n = 183)では統計学的有意性は認められず、単回施行試験および複数回施行試験のサブグループの両方で効果が認められなかった。

バイアスのリスクが不明な 1件の小規模研究(n = 91)では、RINCEが疑似刺激と比較して疼痛に有効であることが示唆された(きわめて質の低いエビデンス)。

非侵襲性脳刺激法では、軽度で一過性の副作用が高頻度で認められるようであるが、対象試験で報告された能動型rTMSと関連のある副作用は発作2例のみであった。

著者の結論

運動皮質に対する高周波rTMSの単回施行は、慢性痛に対し、わずかではあるが短期効果を示す可能性がある。複数のバイアスが原因で、観察された効果を過大評価している可能性がある。この効果は、既定の臨床的に有意な最小変化量の閾値を満たしておらず、複数回施行試験では一貫した有効性が認められなかった。入手可能なエビデンスから、低周波rTMS、前頭前野に施行したrTMS、CESおよびtDCSは慢性痛の治療に効果が認められないことが示唆される。rTMSおよびCESの広義の結論に大きな変更はないが、新たなエビデンスの追加およびGRADEシステムの適用によって一部の解釈を修正し、tDCSの有効性に関する結論を変更した。前版の読者は本更新版を再読することを推奨する。主に長期間の刺激に関する綿密にデザインされた、より大規模な試験が必要である。今後得られるエビデンスが現在の結果に大きな影響を与える可能性がある。

訳注

《実施組織》厚生労働省「「統合医療」に係る情報発信等推進事業」(eJIM:http://www.ejim.ncgg.go.jp/)[2016.1.6]
《注意》この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、eJIM事務局までご連絡ください。なお、2013年6月からコクラン・ライブラリーのNew review, Updated reviewとも日単位で更新されています。eJIMでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、タイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Plain language summary

Stimulating the brain without surgery in the management of chronic pain

Various devices are available that can electrically stimulate the brain without the need for surgery or any invasive treatment in order to manage chronic pain. There are four main treatment types: repetitive transcranial magnetic stimulation (rTMS) in which the brain is stimulated by a coil applied to the scalp, cranial electrotherapy stimulation (CES) in which electrodes are clipped to the ears or applied to the scalp, transcranial direct current stimulation (tDCS) and reduced impedance non-invasive cortical electrostimulation (RINCE) in which electrodes are applied to the scalp. These have been used to try to reduce pain by aiming to alter the activity of the brain, but the efficacy of these treatments is uncertain.

This review update included 56 studies: 30 of rTMS, 11 of CES, 14 of tDCS and one of RINCE. We judged only three studies as having a low risk of bias. Low or very low-quality evidence suggests that low-frequency rTMS and rTMS applied to pre-frontal areas of the brain are not effective but that a single dose of high-frequency stimulation of the motor cortex area of the brain provides short-term pain relief. This effect appears to be small and may be exaggerated by a number of sources of bias. Studies that gave a course of multiple treatments of rTMS produced conflicting results with no overall effect seen when we pooled the results of these studies. Most studies of rTMS are small and there is substantial variation between studies in terms of the treatment methods used. Low-quality evidence does not suggest that CES or tDCS are effective treatments for chronic pain. A single small study of RINCE provided very low-quality evidence of a short-term effect on pain. For all forms of stimulation the evidence is not conclusive and uncertainty remains.

The reporting of side effects varied across the studies. Of the studies that clearly reported side effects, short-lived and minor side effects such as headache, nausea and skin irritation were usually reported both after real and sham stimulation. There were two reports of seizure following real rTMS.

While the broad conclusions for rTMS and CES have not changed substantially, the addition of this new evidence and the application of the GRADE system has modified some of our interpretation. Previous readers should re-read this update.

More studies of rigorous design and adequate size are required to evaluate accurately all forms of non-invasive brain stimulation for the treatment of chronic pain.

Résumé simplifié

Stimulation du cerveau sans chirurgie dans la prise en charge de la douleur chronique

Divers dispositifs sont disponibles qui permettent de stimuler électroniquement le cerveau sans la nécessité d'une intervention chirurgicale ou de tout traitement invasif pour gérer la douleur chronique. Il existe quatre types de traitement principaux : la stimulation magnétique transcrânienne répétitive (SMTr) dans laquelle le cerveau est stimulé par une bobine appliquée sur le cuir chevelu, la stimulation par électrothérapie crânienne (SEC) dans laquelle des électrodes sont attachées aux oreilles ou appliqués sur le cuir chevelu, la stimulation transcrânienne à courant continu (STCC) et l'électrostimulation corticale non invasive d'impédance réduite (ESCNIIR) dans laquelle des électrodes sont appliquées sur le cuir chevelu. Ces traitements ont été utilisés pour tenter de réduire la douleur par la modification de l'activité du cerveau, mais leur efficacité est incertaine.

Cette revue mise à jour incluait 56 études : 30 sur la SMTr, 11 sur la SEC, 14 sur la STCC et une sur l'ESCNIIR. Nous avons jugé trois études seulement comme présentant un faible risque de biais. Des preuves de qualité faible ou très faible suggèrent que la SMTr à basse fréquence et la SMTr appliquée sur les zones pré-frontales du cerveau ne sont pas efficaces, mais qu'une dose unique de stimulation à haute fréquence de la région du cortex moteur du cerveau apporte un soulagement de la douleur à court terme. Cet effet semble être de petite taille et a pu être exagéré par un certain nombre de sources de biais. Les études dans le cadre desquelles plusieurs traitements par la SMTr étaient administrés ont produit des résultats contradictoires, et aucun effet global n'a été observé lorsque nous avons regroupé les résultats de ces études. La plupart des études sur la SMTr sont de petite taille et la variation entre les études est significative en termes de méthodes de traitement utilisées. Des preuves de faible qualité ne suggèrent pas que la SEC ou la STCC soient des traitements efficaces contre la douleur chronique. Une seule étude de petite taille sur l'ESCNIIR a fourni des preuves de très faible qualité d'un effet à court terme sur la douleur. Pour toutes les formes de stimulation, les preuves ne sont pas concluantes et l'incertitude subsiste.

La notification des effets secondaires variait selon les études. Dans les études ayant rapporté clairement les effets secondaires, des effets secondaires mineurs de courte durée tels que des maux de tête, des nausées et une irritation cutanée étaient généralement rapportés après la stimulation réelle et simulée. Deux occurrences de crises d'épilepsie ont été rapportées après la SMTr réelle.

Bien que les conclusions générales pour la SMTr et la SEC n'aient pas changé sensiblement, l'ajout de ces nouvelles preuves et l'application du système GRADE ont modifié notre interprétation en partie. Nous conseillons donc aux lecteurs précédents de relire cette mise à jour.

D'autres études de conception rigoureuse et de taille appropriée sont nécessaires pour évaluer précisément toutes les formes de stimulation non invasive du cerveau pour le traitement de la douleur chronique.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 22nd July, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé

Laički sažetak

Stimulacija mozga bez kirurškog zahvata za liječenje kronične boli

Danas postoje različiti uređaji koji omogućuju električnu stimulaciju mozga bez potrebe za kirurškim zahvatom ili bilo kakvom drugom invazivnom terapijom, a koji se pokušavaju primijeniti za liječenje kronične boli. Postoje četiri glavne vrste tih terapija: ponavljanja transkranijalna magnetska stimulacija (engl. repetitive transcranial magnetic stimulation, rTMS) kod koje se mozak stimulira pomoću zavojnice primijenjene na kožu glave; kranijalna elektroterapijska stimulacija (engl. cranial electrotherapy stimulation, CES) kod koje se elektrode zakače na uši ili stavljaju na kožu glave; transkranijalna direktna stimulacija strujom (engl. transcranial direct current stimulation, tDCS) i neinvazinva kortikalna elektrostimulacija smanjene impedancije (engl. reduced impedance non-invasive cortical electrostimulation, RINCE) kod koje se elektrode primjenjuju na kožu glave. Ti se uređaji pokušavaju koristiti za ublažavanje boli, pri čemu im je cilj mijenjanje aktivnosti mozga, ali djelotvornost tih terapija nije sigurna.

Ovo je obnovljena verzija Cochrane sustavnog pregleda koji sad uključuje 56 studija: 30 o rTMS, 11 o CES, 14o tDCS i jednu o metodi RINCE. Procijenjeno je da su samo 3 studije imale nizak rizik od pristranosti (odnosno, samo su 3 studije bile visoko-kvalitetne). Pronađeni su dokazi niske ili vrlo niske kvalitete koji pokazuju da nisko-frekventna rTMS i rTMS, ako se primijene na prefrontalna područja mozga, nisu djelotvorna za kroničnu bol, ali jedna doza visoko-frekventne stimulacije motornog područja moždane kore omogućuje kratkoročno ublažavanje boli. Čini se da je taj učinak malen i možda je pretjeran zbog niza metodoloških manjkavosti studija. Studije koje su davale niz terapija korištenjem rTMS uređaja dale su suprotstavljene rezultate i kad se ti rezultati zajedno analiziraju ne pokazuju da je takva terapija djelotvorna. Većina studija u kojima je korišten rTMS bile su malene (uključile malen broj ispitanika) i te su se studije međusobno znatno razlikovale po metodama terapije koje su korištene. Dokazi niske kvalitete pokazuju da CES ili TDCS nisu djelotvorne terapije za kroničnu bol. Jedna mala studija o RINCE metodi dala je dokaze vrlo niske kvalitete koji pokazuju da ta terapija može kratkoročno djelovati na bol. Za sve oblike stimulacije, dokazi o njihovu djelovanju na kroničnu bol nisu dosljedni te je i dalje otvoreno pitanje o njihovoj djelotvornosti.

Opisivanje nuspojava razlikovalo se u pojedinačnim studijama. U studijama koje su nuspojave jasno opisale, te su nuspojave bile kratkoročne i sporedne, kao što su glavobolja, mučnina i nadražaj kože, ali takve su nuspojave ispitanici opisali i prilikom stvarne i lažne stimulacije. Nakon stvarne primjene rTMS terapije opisana su dva slučaja razvoja epileptičkih napadaja.

Iako se općeniti zaključak o rTMS i CES terapijama nije značajno promijenio, uključivanje novih dokaza u ovu obnovljenu verziju Cochrane sustavnog pregleda i primjena novog načina procjene kvalitete dokaza po GRADE sustavu dovela je do promjene u tumačenju dijela rezultata. Stoga se u ovom obnovljenom sustavnom pregledu mogu naći nove informacije.

Potrebno je više studija, visoko-kvalitetne metodologije i s primjerenim brojem ispitanika kako bi se propisno procijenili svi oblici neinvazivnih stimulacija mozga za liječenje kronične boli.

Bilješke prijevoda

Hrvatski Cochrane
Prevela: Livia Puljak
Ovaj sažetak preveden je u okviru volonterskog projekta prevođenja Cochrane sažetaka. Uključite se u projekt i pomozite nam u prevođenju brojnih preostalih Cochrane sažetaka koji su još uvijek dostupni samo na engleskom jeziku. Kontakt: cochrane_croatia@mefst.hr

平易な要約

手術を実施せずに慢性的な痛みを管理するための脳への刺激

手術や侵襲的な治療を行わずに脳に電気的刺激を与えて慢性的な痛みを治療するさまざまな機器が存在する。治療法は主に4種類あり、頭皮にコイルを装着して脳を刺激する反復経頭蓋磁気刺激法(rTMS)、電極で耳を挟むか電極を頭皮に装着する頭蓋電気刺激療法(CES)、経頭蓋直流電気刺激(tDCS)および電極を頭皮に装着する低インピーダンス非侵襲性大脳皮質電気刺激(RINCE)である。これらの治療法は、脳の活動を変化させて痛みを軽減するために使用されてきたが、その有効性については明らかになっていない。

このレビュー更新版では、56件の研究を対象とした。 内訳は、rTMSが30件、CESが11件、tDCSが14件、RINCEが1件であった。バイアスのリスクが低いと判断したのは3件の研究のみであった。質の低いエビデンスまたはきわめて質の低いエビデンスにより、低周波rTMSおよび脳の前頭前野に実施するrTMSには効果が認められないが、脳の運動皮質へ高周波刺激を1回与えると、短期間痛みを軽減することが示唆されている。この効果は小さいと考えられるが、複数のバイアスによって過大評価されている可能性がある。rTMSの複数回施行試験結果をプール(統合)した場合、総合的な効果は認められず、結果には矛盾が認められた。rTMSに関する研究の多くは小規模で、採用された治療法は研究によって大きく異なっていた。質の低いエビデンスでは、慢性的な痛みに対するCESまたはtDCSの有効性は示唆されなかった。RINCEの小規模単一試験では、痛みに対する短期効果に関するきわめて質の低いエビデンスが得られた。いずれの刺激法についても決定的なエビデンスは得られておらず、不確実性が残る。

副作用の報告内容は研究ごとに異なっていた。副作用を明確に報告している研究では、概して実際の刺激後および疑似刺激後共に、頭痛、吐き気および皮膚刺激などの短期間の軽微な副作用が確認された。実際にrTMSを実施した後の発作が2件報告された。

rTMSおよびCESの広義の結論に大きな変化はないが、新たなエビデンスの追加およびGRADEシステムの適用によって一部の解釈が修正された。前版を読んだ人はこの更新版を再読すべきである。

慢性的な痛みに対する種々の非侵襲性脳刺激法の効果を正確に評価するためには、綿密にデザインされた適切な規模の試験がさらに必要である。

訳注

《実施組織》厚生労働省「「統合医療」に係る情報発信等推進事業」(eJIM:http://www.ejim.ncgg.go.jp/)[2016.1.6]
《注意》この日本語訳は、臨床医、疫学研究者などによる翻訳のチェックを受けて公開していますが、訳語の間違いなどお気づきの点がございましたら、eJIM事務局までご連絡ください。なお、2013年6月からコクラン・ライブラリーのNew review, Updated reviewとも日単位で更新されています。eJIMでは最新版の日本語訳を掲載するよう努めておりますが、タイム・ラグが生じている場合もあります。ご利用に際しては、最新版(英語版)の内容をご確認ください。

Ancillary