Intervention Review

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Pre-treatment surgical para-aortic lymph node assessment in locally advanced cervical cancer

  1. Elly Brockbank1,*,
  2. Fani Kokka1,
  3. Andrew Bryant2,
  4. Christophe Pomel3,
  5. Karina Reynolds4

Editorial Group: Cochrane Gynaecological Cancer Group

Published Online: 28 MAR 2013

Assessed as up-to-date: 12 FEB 2013

DOI: 10.1002/14651858.CD008217.pub3


How to Cite

Brockbank E, Kokka F, Bryant A, Pomel C, Reynolds K. Pre-treatment surgical para-aortic lymph node assessment in locally advanced cervical cancer. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 3. Art. No.: CD008217. DOI: 10.1002/14651858.CD008217.pub3.

Author Information

  1. 1

    St. Bartholomew's Hospital, Department of Gynaecological Oncology, London, UK

  2. 2

    Newcastle University, Institute of Health & Society, Newcastle upon Tyne, UK

  3. 3

    Jean Perrin Comprehensive Cancer Centre of Auvergne, Surgical Oncology, Clermont-Ferrand, France

  4. 4

    St. Bartholomew's Hospital, Gynaecological Oncology, London, UK

*Elly Brockbank, Department of Gynaecological Oncology, St. Bartholomew's Hospital, Barts and The London Trust, West Smithfield, London, EC1A 7BE, UK. Elly.Brockbank@bartshealth.nhs.uk.

Publication History

  1. Publication Status: Edited (no change to conclusions)
  2. Published Online: 28 MAR 2013

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Abstract

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Background

This is an updated version of the original Cochrane review published in The Cochrane Library, Issue 4, 2011.

Cervical cancer is the most common cause of death from gynaecological cancers worldwide. Locally advanced cervical cancer, FIGO stage (International Federation of Gynaecology and Obstetrics) equal or more than IB1 is treated with chemotherapy and external beam radiotherapy followed by brachytherapy. If there is metastatic para-aortic nodal disease, radiotherapy is extended to cover this area. Due to increased morbidity, ideally extended-field radiotherapy is given only when para-aortic nodal disease is confirmed. Therefore, accurate assessment of the extent of the disease is very important for planning the most appropriate treatment.

Objectives

To evaluate the effectiveness and safety of pre-treatment surgical para-aortic lymph node assessment for woman with locally advanced cervical cancer (FIGO stage IB2 to IVA).

Search methods

We searched the Cochrane Gynaecological Cancer Group Trials Register, Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library, 2012, Issue 10), MEDLINE and EMBASE (up to November 2012). We also searched registers of clinical trials, abstracts of scientific meetings, reference lists of included studies and contacted experts in the field.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) that compared surgical para-aortic lymph node assessment and dissection with radiological staging techniques, in adult women diagnosed with locally advanced cervical cancer.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed whether potentially relevant trials met the inclusion criteria, abstracted data and assessed risk of bias. One RCT was identified so no meta-analyses were performed.

Main results

We found only one trial, which included 61 women, that met our inclusion criteria. This trial reported data on surgical versus clinical staging and an assessment of the two surgical staging techniques; laparoscopic (LAP) versus extraperitoneal (EXP) surgical staging. The clinical staging was either a contrast-enhanced computed tomography (CT) scan or magnetic resonance imaging (MRI) scan of the abdomen and pelvis to determine nodal status.

In this trial, clinical staging appeared to significantly prolong overall and progression-free survival compared to surgical staging. There was no statistically significant difference in the number of women who experienced severe (grade 3 or 4) toxicity.

There was no statistically significant difference in the risk of death, disease recurrence or progression, blood loss, severe toxicity and the duration of the operational procedure between LAP and EXP surgical staging techniques.

The strength of the evidence is weak in this review as it is based on one small trial that was at moderate risk of bias.

Authors' conclusions

Since the last version of this review no new studies were found.

From the one available RCT we found insufficient evidence that pre-treatment surgical para-aortic lymph node assessment for locally advanced cervical cancer is beneficial, and it may actually have an adverse effect on survival. However, this conclusion is based on analysis of a small single trial and therefore definitive guidance or recommendations for clinical practice cannot be made.

Therefore, the decision to offer surgical pre-treatment assessment of para-aortic lymph nodes in locally advanced cervical cancer needs to be individualised. The uncertainty regarding any impact on survival from pre-treatment para-aortic lymph node assessment should be discussed openly with the women.

 

Plain language summary

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The role of surgical assessment of lymph nodes before treatment for women with locally advanced cervical cancer

Cervical cancer arises from the neck of the womb (cervix). Cervical screening programmes have decreased the rate of advanced cervical cancer. However, a significant number of cases still present with locally advanced disease that involves large cervical tumours (> 4 cm) or tumours that extend to the upper vagina. The larger the primary tumour, the greater the likelihood of metastasis (spread of cancer to other areas of the body). Cervical cancer spreads to the lymph nodes in the pelvis and around the aorta (one of the major blood vessels in the abdomen). Stage is a standardised assessment of the size of the cancer and if it has spread to adjacent or distant sites. Stage for stage, women with para-aortic lymph node metastases at presentation have a lower survival than those who do not have para-aortic metastases at presentation.

Accurate detection of involved para-aortic lymph nodes helps to tailor radiotherapy so that it includes this area (extended-field radiotherapy). It also provides prognostic information. Different methods have been used to detect para-aortic lymph node metastases including surgical and radiological (various types of x-rays) techniques; however, it is unclear which is more accurate.

The purpose of this review was to assess the available literature on the effectiveness and safety of pre-treatment surgical para-aortic lymph node assessment for locally advanced cervical cancer. We found only one randomised controlled trial (RCT) that assessed non-surgical staging versus surgical staging. We found limited evidence that suggested that clinical staging may offer a survival benefit (in terms of overall and progression-free survival) compared with surgical staging, but the strength of the evidence from this small trial is weak and the trial was at moderate risk of bias. There was no statistically significant difference in any of the reported outcomes between two surgical staging techniques examined in the trial.

Due to the small number of women with locally advanced cervical cancer in only one included trial there was insufficient evidence to conclude that any of the staging techniques are superior to each other. This review highlights the need for future good-quality, well-designed trials that report not only survival and severe adverse event outcomes but also examine quality of life (QoL) outcome data.

 

Résumé

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Évaluation ganglionnaire para-aortique chirurgicale préthérapeutique dans le cancer cervical localement avancé

Contexte

Mise à jour d'une revue initialement publiée dans The Cochrane Library, n°4, 2011

Le cancer cervical est la cause la plus fréquente de décès des cancers gynécologiques à échelle mondiale. Le cancer cervical localement avancé, de stade FIGO (International Federation of Gynaecology and Obstetrics) égal ou supérieur à IB1 est traité par chimiothérapie et radiothérapie externe suivies de curiethérapie. En présence d'une atteinte ganglionnaire para-aortique métastatique, la radiothérapie est étendue pour couvrir en plus cette zone. En raison de sa morbidité accrue, la radiothérapie de champ étendu n'est idéalement administrée que lorsque l'atteinte ganglionnaire para-aortique est prouvée. Par conséquent, une évaluation précise de l'étendue de la maladie est très importante pour planifier le traitement le plus approprié.

Objectifs

Évaluer l'efficacité et la sécurité de l'évaluation chirurgicale préthérapeutique des ganglions para-aortiques chez les femmes atteintes de cancer cervical localement avancé (stade FIGO IB2 à IVA).

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons consulté le registre d'essais du groupe Cochrane sur les cancers gynécologiques, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (la bibliothèque Cochrane 2012, numéro 10), MEDLINE et EMBASE (jusqu'à novembre 2012). Nous avons également recherché dans les registres d'essais cliniques, les résumés de réunions scientifiques et les listes bibliographiques des études incluses, et contacté des experts dans le domaine.

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés (ECR) qui ont comparé l'évaluation et le curage ganglionnaire para-aortique avec des techniques de stadification radiologique chez les femmes atteintes de cancer cervical localement avancé.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de revue ont indépendamment évalué si des essais potentiellement pertinents remplissaient les critères d'inclusion, résumé les données et évalué le risque de biais. Un ECR a été identifié ; aucune méta-analyse n'a donc été réalisée.

Résultats Principaux

Nous n'avons trouvé qu'une seule étude rassemblant 61 femmes qui remplissait nos critères d'inclusion. Cet essai présentait des données sur la stadification clinique par comparaison à la stadification chirurgicale et une évaluation des deux techniques de stadification chirurgicales ; stadification laparoscopique (LAP) comparée à la stadification chirurgicale extra-péritonéale (EXP). La stadification clinique était soit par tomodensitométre avec produit de contraste ou par IRM de l'abdomen et du pelvis pour déterminer l'état ganglionnaire.

Dans cet essai, la stadification semblait prolonger significativement la survie générale et la survie sans progression par comparaison à la stadification chirurgicale. Il n'y eut pas de différence statistiquement significative du nombre de femmes qui ont subi des effets secondaires graves (grade 3 ou 4).

Il n'y eut pas de différence statistiquement significative du risque de décès, de récurrence ou de progression de la maladie, de perte de sang, d'effets secondaires graves et de la durée de la procédure opératoire entre les techniques de stadification chirurgicales LAP et EXP.

Le niveau de preuve de cette revue est faible car elle est basée sur un essai de petite taille à risque moyen de biais.

Conclusions des auteurs

Aucune nouvelle étude n'a été identifiée depuis la dernière version de cette revue.

Dans un ECR disponible, nous avons trouvé des faits probants insuffisants indiquant que l'évaluation chirurgicale préthérapeutique des ganglions para-aortiques pour le cancer cervical localement avancé est avantageuse ; en fait, elle peut même avoir un effet indésirable sur la survie. Cependant, cette conclusion est basée sur une analyse d'un seul essai de petite taille ; en conséquence, il n'est pas possible de fournir des suggestions ou des recommandations définitives pour la pratique clinique.

Par conséquent, la décision d'offrir une évaluation chirurgicale préthérapeutique des ganglions para-aortiques dans le cancer cervical localement avancé doit être individualisée. Les incertitudes quant à l'impact sur la survie de l'évaluation chirurgicale préthérapeutique des ganglions para-aortiques doivent être discutées franchement avec les femmes.

 

Résumé simplifié

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Évaluation ganglionnaire para-aortique chirurgicale préthérapeutique dans le cancer cervical localement avancé

Rôle de l'évaluation ganglionnaire chirurgicale avant traitement chez les femmes atteintes de cancer cervical localement avancé

Le cancer cervical apparaît au niveau du col de l'utérus (cervix). Les programmes de dépistage cervical ont diminué le taux de cancer cervical avancé. Cependant, un nombre considérable de cas est encore diagnostiqué avec une maladie localement avancée qui comporte des tumeurs cervicales de grande taille (> 4 cm) ou des tumeurs qui s'étendent jusqu'au vagin supérieur. Plus la tumeur primaire est grande, plus il y a de chances qu'existent des métastases (propagation du cancer vers d'autres parties du corps). Le cancer cervical s'étend vers les ganglions lymphatiques dans le pelvis et autour de l'aorte (un des principaux vaisseaux sanguins dans l'abdomen). Le stade est une évaluation normalisée de la taille du cancer et de sa propagation éventuelle vers des zones adjacentes ou distantes de l'organisme. Pour un stade donné, les femmes atteintes de métastase dans les ganglions para-aortiques lors du diagnostic ont une survie plus réduite que celles qui n'ont pas de métastases para-aortiques lors du diagnostic.

L'identification précise des ganglions para-aortiques envahis permet d'adapter la radiothérapie pour qu'elle comprenne cette zone (extension du champ de la radiothérapie). Elle donne également des informations sur le pronostic. Des méthodes variées ont été utilisées pour détecter les métastases des ganglions para-aortiques, y compris des techniques chirurgicales et radiologiques (différents types de rayons X) ; cependant, on ignore quelle méthode est la plus exacte.

Le but de cette revue était d'évaluer la littérature disponible sur l'efficacité et la sécurité de l'évaluation chirurgicale des ganglions para-aortiques préthérapeutique pour le cancer cervical localement avancé. Nous n'avons trouvé qu'un seul essai contrôlé randomisé (ECR) qui évalua la stadification non chirurgicale par comparaison à la stadification chirurgicale. Nous avons trouvé des faits probants limités suggérant que la stadification clinique pourrait être avantageuse pour ce qui est de la survie (en termes de survie générale et de survie sans progression) par comparaison à la stadification chirurgicale, mais la le niveau de preuve de cet essai de petite taille est faible et l'essai présente un risque moyen de biais. Il n'y eut pas de différence significative d'un point de vue statistique dans aucun des résultats consignés entre les deux techniques de stadification chirurgicale examinées dans l'essai.

En raison du nombre insuffisant de patients atteints de cancer cervical localement avancé dans seulement un des essais inclus, le niveau de preuve s'avéra insuffisant pour conclure qu'une des techniques de stadification est supérieure à l'autre. Cette revue met l'accent sur la nécessité de réaliser des essais futurs bien conçus et de bonne qualité présentant non seulement des résultats portant sur la survie et les événements indésirables graves mais examinant aussi les données des résultats portant sur la qualité de vie (QdV).

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 27th March, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux