Intervention Review

Milnacipran for neuropathic pain and fibromyalgia in adults

  1. Sheena Derry*,
  2. Dipender Gill,
  3. Tudor Phillips,
  4. R Andrew Moore

Editorial Group: Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group

Published Online: 14 MAR 2012

Assessed as up-to-date: 4 JAN 2012

DOI: 10.1002/14651858.CD008244.pub2


How to Cite

Derry S, Gill D, Phillips T, Moore RA. Milnacipran for neuropathic pain and fibromyalgia in adults. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 3. Art. No.: CD008244. DOI: 10.1002/14651858.CD008244.pub2.

Author Information

  1. University of Oxford, Pain Research and Nuffield Department of Clinical Neurosciences (Nuffield Division of Anaesthetics), Oxford, Oxfordshire, UK

*Sheena Derry, Pain Research and Nuffield Department of Clinical Neurosciences (Nuffield Division of Anaesthetics), University of Oxford, Churchill Hospital, Oxford, Oxfordshire, OX3 7LE, UK. sheena.derry@pru.ox.ac.uk.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 14 MAR 2012

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Abstract

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Background

Milnacipran is a serotonin–norepinephrine reuptake inhibitor (SNRI) that is sometimes used to treat chronic neuropathic pain and fibromyalgia.

Objectives

To evaluate the analgesic efficacy and adverse effects of milnacipran in the management of chronic neuropathic pain or fibromyalgia.

Search methods

We searched CENTRAL, MEDLINE, and EMBASE to 4th of January 2012, together with reference lists of retrieved papers and reviews.

Selection criteria

We included randomised, double-blind studies of eight weeks duration or longer, comparing milnacipran with placebo or another active treatment in chronic neuropathic pain or fibromyalgia.

Data collection and analysis

We extracted efficacy and adverse event data, and two study authors examined issues of study quality independently.

Main results

Five studies (4138 participants) were included, all of which were placebo-controlled, involved participants with fibromyalgia, and used titration to a target dose of 100 mg or 200 mg milnacipran. There were no other active comparators or studies in other neuropathic pain conditions. Study quality was generally good, although the imputation method used in analyses of the primary outcomes could overestimate treatment effect.

Both doses of milnacipran provided moderate levels of pain relief to about 40% of those treated, compared to 30% with placebo, giving a number needed to treat of 8 to 10. Adverse events were common in both milnacipran (87%) and placebo (78%) groups, but serious adverse events (< 2%) did not differ between groups. Nausea and constipation were the most common events showing the greatest difference between groups (number needed to treat for an additional harmful outcome of 7 and 13 respectively, compared with placebo).

Withdrawals for any reason were more common with milnacipran than placebo, and more common with 200 mg than 100 mg (NNH of 23 and 8.8 respectively, compared with placebo). This was largely driven by adverse event withdrawals, where the NNH compared with placebo was 14 for 100 mg, and 7.0 for 200 mg). Withdrawals due to lack of efficacy were more common with milnacipran than placebo but did not differ between doses (number needed to treat to prevent an additional unwanted outcome of 45 and 41 respectively).

Authors' conclusions

The evidence available indicates that milnacipran 100 mg or 200 mg is effective for a minority in the treatment of pain due to fibromyalgia, providing moderate levels of pain relief (at least 30%) to about 40% of participants, compared with about 30% with placebo. There were insufficient data to assess substantial levels of pain relief (at least 50%), and the use of last observation carried forward imputation may overestimate drug efficacy. Milnacipran is associated with increased adverse events and adverse event withdrawals, which were significantly greater for the higher dose. There were no data for the use of milnacipran for other chronic neuropathic pain conditions.

 

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Milnacipran for chronic neuropathic pain and fibromyalgia in adults

The aim of this review was to assess how effective milnacipran is for treating chronic neuropathic pain or fibromyalgia. We identified no studies using milnacipran in neuropathic pain, but five studies in fibromyalgia satisfied the inclusion criteria. Fibromyalgia is a complex pain syndrome, defined as widespread pain for longer than three months; the original diagnostic criteria involved pain on palpation at 11 or more of a number of specified tender points (Wolfe 1990), with later criteria including both widespread pain and symptom severity (Wolfe 2010). The studies included over 4000 participants treated with milnacipran 100 mg or 200 mg, or placebo, for eight to 24 weeks at the target dose. Overall study quality was good, although the method of analysis for our primary outcomes could overestimate treatment effect.

Milnacipran at either dose provided moderate pain relief (at least 30% reduction in pain intensity) to 10% more participants than did placebo. This relatively modest effect may be clinically important in this difficult to treat condition. Adverse events were reported by the majority of participants in all groups, but were more common with milnacipran than placebo, with nausea and constipation showing the greatest differences. Serious adverse events were uncommon (less than 2%) and did not differ between treatment groups. Withdrawals due to adverse events were also more common with milnacipran than placebo, and were more common with 200 mg than 100 mg, while withdrawals due to lack of efficacy were less common with milnacipran, with no difference between doses.

Milnacipran has shown modest effects in a minority of participants with fibromyalgia, and several technical issues indicate that even this modest effect may overstate effectiveness in clinical practice The drug may be a useful option if first-line treatments fail.

 

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Le milnacipran contre la douleur neuropathique et la fibromyalgie chez l'adulte

Contexte

Le milnacipran est un inhibiteur de la recapture de la sérotonine-noradrénaline (IRSN) qui est parfois utilisé contre la douleur neuropathique chronique et la fibromyalgie.

Objectifs

Évaluer l'efficacité analgésique et les effets indésirables du milnacipran dans la prise en charge de la douleur neuropathique chronique et de la fibromyalgie.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans CENTRAL, MEDLINE et EMBASE jusqu'au 4 janvier 2012, ainsi que dans les références bibliographiques des articles et revues identifiés.

Critères de sélection

Nous avons inclus des études randomisées, en double aveugle, d'une durée de huit semaines ou plus, comparant le milnacipran à un placebo ou à un autre traitement actif contre la douleur neuropathique chronique ou la fibromyalgie.

Recueil et analyse des données

Nous avons extrait les données d'efficacité et d'effets indésirables, et deux auteurs ont examiné indépendamment les questions de qualité d'étude.

Résultats Principaux

Cinq études (soit 4 138 participants) ont été incluses, toutes contrôlées par placebo, portant sur des participants atteints de fibromyalgie et utilisant un dosage cible de 100 mg ou 200 mg de milnacipran. Il n'y avait pas d'autres comparateurs actifs ni d'études sur d'autres types de douleur neuropathique. La qualité des études était généralement bonne, bien que la méthode d'imputation utilisée dans les analyses des principaux critères de jugement pourrait surestimer l'effet du traitement.

Les deux dosages de milnacipran soulageaient modérément la douleur chez environ 40 % des personnes traitées, à comparer avec 30 % pour le placebo, ce qui donne un nombre de sujets à traiter de 8 à 10. Les événements indésirables étaient fréquents tant dans les groupes de milnacipran (87 %) que de placebo (78 %), mais les événements indésirables graves (< 2 %) ne différaient pas entre les groupes. La nausée et la constipation étaient les événements les plus fréquents marquant la différence entre les groupes (le nombre de sujets à traiter pour observer un effet indésirable du traitement était de 7 et 13, respectivement, comparativement au placebo).

Les arrêts prématurés toutes raisons confondues étaient plus fréquents avec le milnacipran qu'avec le placebo, et plus encore avec le 200 mg qu'avec le 100 mg (nombre de sujets à traiter pour observer un effet indésirable de 23 et 8,8, respectivement, comparativement au placebo). Cela était largement influencé par les arrêts prématurés pour cause d'événements indésirables pour lesquels le nombre de sujets à traiter pour observer un effet indésirable, par rapport au placebo, était de 14 pour le 100 mg et de 7,0 pour le 200 mg. Les arrêts prématurés pour manque d'efficacité étaient plus fréquents avec le milnacipran qu'avec le placebo, mais ne différaient pas entre les doses (nombre de sujets à traiter pour éviter un résultat indésirable supplémentaire de 45 et 41, respectivement).

Conclusions des auteurs

Les données disponibles indiquent que le milnacipran 100 mg ou 200 mg est efficace pour une minorité de personnes souffrant de douleurs dues à la fibromyalgie, soulageant la douleur de manière modérée (au moins 30 %) pour environ 40 % des participants, en comparaison avec environ 30 % pour le placebo. Les données étaient insuffisantes pour évaluer des niveaux substantiels de soulagement de la douleur (au moins 50 %), et l'utilisation de la méthode LOCF (last observation carried forward) peut mener à surestimer l'efficacité du médicament. Le milnacipran est associé à une augmentation des effets indésirables et des arrêts prématurés pour événements indésirables, qui étaient significativement plus élevés à plus forte dose. Il n'y avait pas de données concernant l'utilisation du milnacipran pour d'autres douleurs neuropathiques chroniques.

 

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Le milnacipran contre la douleur neuropathique et la fibromyalgie chez l'adulte

Le milnacipran contre la douleur neuropathique chronique et la fibromyalgie chez l'adulte

Le but de cette revue était d'évaluer l'efficacité du milnacipran dans le traitement de la douleur neuropathique chronique et de la fibromyalgie. Nous n'avons pas identifié d'étude portant sur l'utilisation du milnacipran contre la douleur neuropathique, mais cinq études sur la fibromyalgie satisfaisaient aux critères d'inclusion. La fibromyalgie est un syndrome de douleur complexe, défini comme une douleur généralisée depuis plus de trois mois ; les critères diagnostiques originaux impliquaient une douleur à la palpation en au moins 11 points sensibles spécifiques (Wolfe 1990), alors que les critères plus récents combinent la douleur généralisée et la sévérité des symptômes (Wolfe 2010). Les études avaient inclus plus de 4 000 participants traités avec une dose cible de 100 mg ou 200 mg de milnacipran, ou avec un placebo, pendant huit à 24 semaines. La qualité globale des études était bonne, même si la méthode d'analyse utilisée pour nos principaux critères de jugement pouvait surestimer l'effet du traitement.

À l'une ou l'autre dose, le milnacipran soulageait la douleur de façon modérée (réduction d'au moins 30 % de l'intensité de la douleur) chez 10 % de participants de plus que ne le faisait le placebo. Cet effet relativement modeste pourrait être important cliniquement dans cette pathologie difficile à traiter. Des événements indésirables ont été signalés par la majorité des participants de tous les groupes, mais ils étaient plus fréquents avec le milnacipran qu'avec le placebo, les différences les plus grandes étant au niveau de la nausée et de la constipation. Les événements indésirables graves étaient rares (moins de 2 %) et ne différaient pas entre les groupes de traitement. Les arrêts prématurés en raison d'événements indésirables étaient également plus fréquents avec le milnacipran qu'avec le placebo, et encore plus fréquents avec le 200 mg qu'avec le 100 mg, tandis que les arrêts prématurés dus à un manque d'efficacité étaient moins fréquents avec le milnacipran, sans différence entre les doses.

Le milnacipran a montré des effets modestes sur une minorité de participants atteints de fibromyalgie, et plusieurs problèmes techniques indiquent que même cet effet modeste pourrait surestimer l'efficacité en pratique clinique. Le médicament peut être une option utile en cas d'échec des traitements de première ligne.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 18th May, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français