Pharmacological interventions for prevention or treatment of postoperative pain in people undergoing laparoscopic cholecystectomy

  • Review
  • Intervention

Authors


Abstract

Background

While laparoscopic cholecystectomy is generally considered less painful than open surgery, pain is one of the important reasons for delayed discharge after day-surgery and overnight stay following laparoscopic cholecystectomy. The safety and effectiveness of different pharmacological interventions such as non-steroidal anti-inflammatory drugs, opioids, and anticonvulsant analgesics in people undergoing laparoscopic cholecystectomy is unknown.

Objectives

To assess the benefits and harms of different analgesics in people undergoing laparoscopic cholecystectomy.

Search methods

We searched the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded, and the World Health Organization International Clinical Trials Registry Platform portal (WHO ICTRP) to March 2013 to identify randomised clinical trials of relevance to this review.

Selection criteria

We considered only randomised clinical trials (irrespective of language, blinding, or publication status) comparing different pharmacological interventions with no intervention or inactive controls for outcomes related to benefit in this review. We considered comparative non-randomised studies with regards to treatment-related harms. We also considered trials that compared one class of drug with another class of drug for this review.

Data collection and analysis

Two review authors collected the data independently. We analysed the data with both fixed-effect and random-effects models using Review Manager 5 analysis. For each outcome, we calculated the risk ratio (RR) or mean difference (MD) with 95% confidence intervals (CI).

Main results

We included 25 trials with 2505 participants randomised to the different pharmacological agents and inactive controls. All the trials were at unclear risk of bias. Most trials included only low anaesthetic risk people undergoing elective laparoscopic cholecystectomy. Participants were allowed to take additional analgesics as required in 24 of the trials. The pharmacological interventions in all the included trials were aimed at preventing pain after laparoscopic cholecystectomy. There were considerable differences in the pharmacological agents used and the methods of administration. The estimated effects of the intervention on the proportion of participants who were discharged as day-surgery, the length of hospital stay, or the time taken to return to work were imprecise in all the comparisons in which these outcomes were reported (very low quality evidence). There was no mortality in any of the groups in the two trials that reported mortality (183 participants, very low quality evidence). Differences in serious morbidity outcomes between the groups were imprecise across all the comparisons (very low quality evidence). None of the trials reported patient quality of life or time taken to return to normal activity. The pain at 4 to 8 hours was generally reduced by about 1 to 2 cm on the visual analogue scale of 1 to 10 cm in the comparisons involving the different pharmacological agents and inactive controls (low or very low quality evidence). The pain at 9 to 24 hours was generally reduced by about 0.5 cm (a modest reduction) on the visual analogue scale of 1 to 10 cm in the comparisons involving the different pharmacological agents and inactive controls (low or very low quality evidence).

Authors' conclusions

There is evidence of very low quality that different pharmacological agents including non-steroidal anti-inflammatory drugs, opioid analgesics, and anticonvulsant analgesics reduce pain scores in people at low anaesthetic risk undergoing elective laparoscopic cholecystectomy. However, the decision to use these drugs has to weigh the clinically small reduction in pain against uncertain evidence of serious adverse events associated with many of these agents. Further randomised clinical trials of low risk of systematic and random errors are necessary. Such trials should include important clinical outcomes such as quality of life and time to return to work in their assessment.

Résumé scientifique

Interventions pharmacologiques pour la prévention ou le traitement de la douleur postopératoire chez les personnes subissant une cholécystectomie laparoscopique

Contexte

Bien que la cholécystectomie laparoscopique soit généralement considérée comme moins douloureuse que la chirurgie ouverte, la douleur est l'un des principaux motifs d'une sortie retardée après la chirurgie ambulatoire et un séjour d'une nuit à l'hôpital suite à une cholécystectomie laparoscopique. L'innocuité et l'efficacité de différentes interventions pharmacologiques, telles que les anti-inflammatoires non stéroïdiens, les opiacés et les analgésiques anticonvulsivants chez les personnes subissant une cholécystectomie laparoscopique, sont inconnues.

Objectifs

Évaluer les bénéfices et les inconvénients des différents analgésiques chez les personnes subissant une cholécystectomie laparoscopique.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, Science Citation Index Expanded et le système d'enregistrement international des essais cliniques de l'Organisation Mondiale de la Santé (WHO ICTRP) jusqu'en mars 2013 pour identifier des essais cliniques randomisés pertinents pour cette revue.

Critères de sélection

Dans cette revue, nous avons uniquement pris en compte les essais cliniques randomisés (indépendamment de la langue, de la mise en aveugle ou du statut de publication) comparant différentes interventions pharmacologiques à l'absence d'intervention ou à des témoins inactifs pour les critères de jugement liés au bénéfice. Nous avons pris en compte les études comparatives non randomisées en termes de traitement lié aux effets délétères. Pour cette revue, nous avons également pris en compte les essais qui comparaient une classe de médicaments à une autre.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont recueilli les données de façon indépendante. Nous avons analysé les données à l'aide des modèles de méta-analyses à effets fixes et à effets aléatoires en utilisant l'analyse Review Manager 5. Pour chaque critère de jugement, nous avons calculé le risque relatif (RR) ou la différence moyenne (DM) avec des intervalles de confiance (IC) à 95 %.

Résultats principaux

Nous avons inclus 25 essais avec 2 505 participants randomisés pour les différents agents pharmacologiques et pour les contrôles inactifs. Tous les essais étaient à risque de biais incertain. La plupart des essais incluaient uniquement les personnes à faible risque anesthésique subissant une cholécystectomie laparoscopique élective. Les participants étaient autorisés à prendre des analgésiques supplémentaires si nécessaire dans 24 des essais. Dans tous les essais inclus, les interventions pharmacologiques étaient destinées à la prévention de la douleur après une cholécystectomie laparoscopique. Il y avait des différences considérables au niveau des agents pharmacologiques utilisés et des méthodes d'administration. Les effets estimés de l'intervention sur la proportion de participants congédiés le jour même de la chirurgie, la durée du séjour à l'hôpital ou le temps nécessaire pour le retour au travail étaient imprécis dans toutes les comparaisons dans lesquelles ces critères de jugement étaient rapportés (preuves de très faible qualité). Il n'y avait pas de mortalité dans aucun des groupes des deux essais qui rendaient compte de la mortalité (183 participants, preuves de très faible qualité). Les différences entre les groupes dans les résultats de la morbidité grave étaient imprécises parmi toutes les comparaisons (preuves de très faible qualité). Aucun des essais ne rendait compte de la qualité de vie du patient ou du délai nécessaire pour la reprise aux activités normales. La douleur de 4 à 8 heures était généralement diminuée d'environ 1 à 2 cm sur l'échelle visuelle analogique de 1 à 10 cm dans les comparaisons portant sur les différents agents pharmacologiques et sur les témoins inactifs (preuves de faible ou de très faible qualité). La douleur de 9 à 24 heures était généralement diminuée d'environ 0,5 cm (une réduction modeste) sur l'échelle visuelle analogique de 1 à 10 cm dans les comparaisons portant sur les différents agents pharmacologiques et sur les témoins inactifs (preuves de faible ou de très faible qualité).

Conclusions des auteurs

Des preuves de très faible qualité indiquent que différents agents pharmacologiques, y compris les médicaments anti-inflammatoires non stéroïdiens, les analgésiques opiacés et les analgésiques anticonvulsivants réduisent les scores de la douleur chez les personnes à faible risque anesthésique subissant une cholécystectomie laparoscopique élective. Cependant, la décision d'utiliser ces médicaments doit comparer la petite réduction de la douleur sur le plan clinique par rapport aux preuves incertaines d'effets indésirables graves associés à un bon nombre de ces agents. D'autres essais cliniques randomisés à faible risque d'erreurs systématiques et aléatoires sont nécessaires. De tels essais devraient inclure dans leur évaluation des résultats cliniques importants, tels que la qualité de vie et le délai de retour au travail.

Plain language summary

Regular painkillers in people undergoing laparoscopic cholecystectomy

Background

About 10% to 15% of the adult western population have gallstones. Between 1% and 4% become symptomatic each year. Removal of the gallbladder (cholecystectomy) is the mainstay treatment for symptomatic gallstones. More than half a million cholecystectomies are performed per year in the US alone. Laparoscopic cholecystectomy (removal of gallbladder through a keyhole, also known as port) is now the preferred method of cholecystectomy.

Laparoscopic surgery is associated with less pain than open surgery for removal of the gallbladder but postoperative pain is one the major reasons for delayed hospital discharge after laparoscopic cholecystectomy. Administration of painkillers may be an effective way of decreasing the pain after laparoscopic cholecystectomy. The different types of painkillers include those that decrease the inflammation (non-steroidal anti-inflammatory drugs or NSAIDS), which include drugs that are available over-the-counter such as paracetamol and ibuprofen and other drugs that are not available over-the-counter such as diclofenac; opium-like painkillers such as codeine and morphine, and some painkillers that are used to treat fits but also possess the ability to decrease the pain such as gabapentin and pregabalin. The last two classes of drugs are available only as prescription drugs except for low dose codeine in some countries. The benefits and harms of giving painkillers on a regular basis in people undergoing laparoscopic cholecystectomy is unknown. We sought to answer these questions by reviewing the medical literature and obtaining information from randomised clinical trials for benefits (where people are randomly allocated to one of two or more treatment groups) and comparative non-randomised studies for treatment-related harms. We compared the regular use of painkillers with no regular use of painkillers (ie, painkillers were administered as and when required) and the different type of painkillers.

Study characteristics

We identified 25 randomised clinical trials involving 2505 people undergoing laparoscopic cholecystectomy. Most participants in the trials were low anaesthetic risk people undergoing planned laparoscopic cholecystectomy. The choice of whether the participants received the different painkillers (or not) was determined by a method similar to the toss of coin so that the treatments compared were conducted in people who were as similar as possible. The treatments in all the included trials were aimed at decreasing the pain after laparoscopic cholecystectomy before the participants reported pain. Participants were allowed to take additional painkillers as required in most of the trials.

Key results

There were no deaths in either group in three trials (183 participants) that reported deaths. The differences in the serious complications between the groups was imprecise in all the comparisons. None of the trials reported quality of life or the time taken to return to normal activity. The differences in length of hospital stay and the time taken to return to work was imprecise in all the comparisons that reported these. Pain was lower in the participants who received painkillers compared with those who received controls at 4 to 8 hours and at 9 to 24 hours as measured by the visual analogue scale (a chart that rates the amount of pain on a scale of 1 to 10). This is a modest reduction and is comparable to other methods of pain reduction such as administering local anaesthetics (drugs that numb part of the body, similar to the ones used by the dentist to prevent the people from feeling pain) during the operation. In summary, different painkillers reduce pain scores in low anaesthetic risk people undergoing elective laparoscopic cholecystectomy. However, the decision to use these drugs has to weigh the clinically small reduction in pain against uncertain evidence of serious adverse events associated with many of these agents.

Quality of evidence

The overall quality of evidence was very low.

Future research

Further trials are necessary. Such trials should include outcomes such as quality of life, the time taken to return to normal activity, and the time taken to return to work, which are important for the person undergoing laparoscopic cholecystectomy and the people who provide funds for the treatment.

Résumé simplifié

La prise régulière d'analgésiques chez les personnes subissant une cholécystectomie laparoscopique

Contexte

Environ 10 % à 15 % de la population adulte occidentale souffre de calculs biliaires. Entre 1 et 4 % deviennent symptomatiques chaque année. L'ablation de la vésicule biliaire (cholécystectomie) est le pilier du traitement pour les calculs biliaires symptomatiques. Plus d'un demi-million de cholécystectomies sont effectuées chaque année uniquement aux États-Unis. La cholécystectomie laparoscopique (ablation de la vésicule biliaire à l'aide de grosses aiguilles, également connue sous le nom de trocarts) est aujourd'hui la méthode de cholécystectomie préférée.

La chirurgie laparoscopique est considérée comme étant moins douloureuse que la chirurgie ouverte pour l'ablation de la vésicule biliaire, mais la douleur postopératoire est l'une des principales raisons expliquant une sortie d'hôpital retardée après une cholécystectomie laparoscopique. L'administration d'analgésiques pourrait être un moyen efficace pour réduire la douleur après une cholécystectomie laparoscopique. Les différents types d'analgésiques comprennent ceux qui réduisent l'inflammation (anti-inflammatoires non stéroïdiens ou AINS), incluant les médicaments disponibles sans ordonnance comme le paracétamol et l'ibuprofène et d'autres médicaments disponibles uniquement sur ordonnance, tels que le diclofénac, des analgésiques à base d'opium, tels que la codéine et la morphine et certains analgésiques qui sont utilisés pour traiter les crises mais peuvent également soulager la douleur, tels que la gabapentine et la prégabaline. Les deux dernières classes de médicaments sont disponibles uniquement sur ordonnance, sauf dans certains pays pour une faible dose de codéine. Les bénéfices et les inconvénients découlant d'une prise régulière d'analgésiques chez les personnes subissant une cholécystectomie laparoscopique sont inconnus. Nous avons cherché à répondre à ces questions en passant en revue la littérature médicale et en obtenant des informations issues d'essais cliniques randomisés sur les bénéfices (où les personnes sont assignés de manière aléatoire à un, deux ou plusieurs groupes de traitement) et d'études comparative non randomisées pour les douleurs liées au traitement. Nous avons comparé l'utilisation régulière d'analgésiques à l'absence d'utilisation régulière d'analgésiques (c'est-à-dire, les analgésiques étaient administrés si nécessaire et en temps voulu) et aux différents types d'analgésiques.

Les caractéristiques de l'étude

Nous avons identifié 25 essais cliniques randomisés portant sur 2 505 personnes subissant une cholécystectomie laparoscopique. Dans les essais, la plupart des participants subissant une cholécystectomie laparoscopique programmée étaient à faible risque anesthésique. Une méthode similaire à un tirage au sort déterminait si le participant recevait un agent anesthésique local (ou non), de sorte que les traitements étaient comparés parmi des patients qui étaient aussi similaires que possible. Les traitements dans tous les essais inclus visaient à réduire la douleur après une cholécystectomie laparoscopique avant que les participants rendent compte de la douleur. Dans la plupart des essais, les participants étaient autorisés à prendre des analgésiques supplémentaires si nécessaire.

Résultats principaux

Aucun décès n'était rapporté dans aucun des groupes de trois essais (183 participants) qui rapportaient la mortalité. Les différences entre les groupes relatives aux complications graves étaient imprécises dans toutes les comparaisons. Aucun des essais n'a rapporté la qualité de vie ou le temps nécessaire à la reprise des activités normales. Les différences relatives à la durée de séjour à l'hôpital et au temps nécessaire pour le retour au travail était imprécises dans toutes les comparaisons les ayant rendu compte. La douleur était plus faible chez les participants ayant reçu des analgésiques par rapport aux groupes témoins de 4 à 8 heures et de 9 à 24 heures, telle que mesurée par l'échelle visuelle analogique (une représentation graphique qui évalue la quantité de la douleur sur une échelle de 1 à 10). Il s'agit d'une modeste réduction qui est comparable à d'autres méthodes de réduction de la douleur, telles que l'administration d'anesthésiques locaux (médicaments qui insensibilisent une partie du corps, similaires à ceux utilisés par le dentiste pour que les personnes ne ressentent pas la douleur) pendant l'opération. En résumé, différents analgésiques réduisent les scores de douleur chez les personnes à faible risque anesthésique subissant une cholécystectomie laparoscopique élective. Cependant, la décision d'utiliser ces médicaments doit comparer la petite réduction de la douleur sur le plan clinique par rapport aux preuves incertaines d'effets indésirables graves associés à un bon nombre de ces agents.

Qualité des preuves

La qualité globale des preuves était très faible.

Les recherches futures

D'autres essais sont nécessaires. De tels essais devraient inclure des critères de jugement tels que la qualité de vie, le temps nécessaire à la reprise des activités normales et le temps nécessaire pour le retour au travail, qui sont importants pour la personne subissant une cholécystectomie laparoscopique et les personnes qui fournissent des fonds pour le traitement.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 22nd June, 2014
Traduction financée par: Financeurs pour le Canada : Instituts de Recherche en Santé du Canada, Ministère de la Santé et des Services Sociaux du Québec, Fonds de recherche du Québec-Santé et Institut National d'Excellence en Santé et en Services Sociaux; pour la France : Ministère en charge de la Santé

Streszczenie prostym językiem

Rutynowe stosowanie leków przeciwbólowych u pacjentów poddanych cholecystektomii laparoskopowej

Wprowadzenie

W krajach zachodnich kamica pęcherzyka żółciowego występuje u około 10-15% dorosłej populacji. Każdego roku u 1-4% chorych występują objawy tej choroby. Usunięcie pęcherzyka żółciowego (cholecystektomia) jest główną metodą leczenia u chorych z objawową kamicą pęcherzyka żółciowego. W samych Stanach Zjednoczonych corocznie wykonuje się ponad pół miliona cholecystektomii. Cholecystektomia laparoskopowa (usunięcie pęcherzyka żółciowego przez niewielkie nacięcie w ścianie brzucha) jest obecnie zalecaną metodą cholecystektomii.

Chirurgia laparoskopowa jest mniej bolesna niż usunięcie pęcherzyka żółciowego metodą otwartą, jednak ból pooperacyjny jest jednym z głównych powodów opóźnionego wypisu ze szpitala po cholecystektomii laparoskopowej. Podawanie leków przeciwbólowych może być skuteczną metodą zmniejszenie natężenia bólu po cholecystektomii laparoskopowej. Różne rodzaje środków przeciwbólowych obejmują: leki zmniejszające odpowiedź zapalną (niesteroidowe leki przeciwzapalne, NSLPZ), do których zalicza się leki dostępne bez recepty (takie jak paracetamol, ibuprofen) oraz te, które dostępne są wyłącznie na receptę (np. diklofenak); opioidy takie jak kodeina i morfina, a także niektóre leki przeciwbólowe, które stosuje się w leczeniu drgawek, ale mają również zdolność do zmniejszania natężenia bólu, takie jak gabapentyna i pregabalina. Dwie ostatnie grupy leków dostępne są tylko na receptę, z wyjątkiem kodeiny w małych dawkach w niektórych krajach. Korzyści i szkody rutynowego podawania leków przeciwbólowych u osób poddawanych cholecystektomii laparoskopowej nie są znane. Staraliśmy się odpowiedzieć na te pytania przeprowadzając przegląd literatury medycznej oraz analizując uzyskane dane pochodzące z oceniających korzyści badań z randomizacją (w których pacjentów przydziela się losowo do jednej z 2 lub więcej grup) i badań porównawczych bez randomizacji, w których oceniano działania niepożądane związane z leczeniem. Porównaliśmy rutynowe stosowanie leków przeciwbólowych z ich nieregularnym stosowaniem (podawanie w razie potrzeby) oraz z innego rodzaju środkami przeciwbólowymi.

Charakterystyka badań

Odnaleźliśmy 25 badań z randomizacją, obejmujących 2505 pacjentów poddanych cholecystektomii laparoskopowej. Większość pacjentów uczestniczących w badaniach obciążona była małym ryzykiem związanym z podaniem znieczulenia podczas planowej cholecystektomii laparoskopowej. Przydział pacjentów do grupy, w której otrzymywali różne środki przeciwbólowe (lub ich nie otrzymywali) przeprowadzano za pomocą metody podobnej do rzutu monetą, dzięki czemu porównywane metody leczenia stosowano u pacjentów, którzy byli podobni najbardziej jak to było możliwe. Celem leczenia we wszystkich włączonych badaniach było zmniejszenie natężenie bólu po cholecystektomii laparoskopowej, zanim pacjent zgłosił odczuwanie bólu. W większości badań dozwolone było przyjmowanie dodatkowych leków przeciwbólowych w razie potrzeby.

Najważniejsze wyniki

W 3 badaniach (obejmujących 183 pacjentów), w których oceniano ryzyko zgonu, w żadnej z badanych grup nie odnotowano zgonu. Oszacowanie różnic między grupami dotyczących ryzyka poważnych powikłań było nieprecyzyjne. W żadnym z badań nie przedstawiono danych dotyczących jakości życia oraz czasu potrzebnego do powrotu do normalnej aktywności. Oszacowania różnic pod względem długości pobytu w szpitalu i czasu potrzebnego do powrotu do pracy były we wszystkich dostępnych porównaniach nieprecyzyjne. Natężenie bólu, mierzone za pomocą wzrokowej skali analogowej (oceniającej natężenie bólu w zakresie od 1 do 10) między 4. i 8. oraz 9. i 24. godziną od przyjęcia leku, było mniejsze u pacjentów, którzy otrzymywali leki przeciwbólowe, w porównaniu z grupą kontrolną. Jest to niewielkie zmniejszenie natężenia bólu, porównywalne z uzyskiwanym za pomocą innych metod, takich jak np. zastosowanie leków znieczulających miejscowo (leki, które znieczulają cześć ciała, podobne do tych używanych przez stomatologa w celu zmniejszenia odczuwania bólu) w trakcie zabiegu operacyjnego. Podsumowując, różne leki przeciwbólowe zmniejszają natężenie bólu u chorych obciążonych małym ryzykiem związanym z podaniem znieczulenia podczas planowej cholecystektomii laparoskopowej. Jednak decyzja o zastosowaniu tych leków powinna uwzględniać klinicznie mało istotne zmniejszenie natężenia bólu oraz niepewne dane naukowe dotyczące ryzyka wystąpienia poważnych objawów niepożądanych związanych ze stosowaniem wielu z tych leków.

Jakość danych naukowych

Ogólna jakość danych naukowych była bardzo niska.

Przyszłe badania

Konieczne jest przeprowadzenie dalszych badań. Badania te powinny obejmować ocenę takich punktów końcowych jak: jakość życia, czas potrzebny do powrotu do normalnej aktywności, czas potrzebny do powrotu do pracy, które są ważne dla pacjentów poddawanych cholecystektomii laparoskopowej oraz dla osób, które zapewniają środki finansowe na leczenie.

Uwagi do tłumaczenia

Tłumaczenie: Jerzy Mitus, Redakcja: Karolina Moćko