Combined pharmacotherapy and behavioural interventions for smoking cessation

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Authors


Abstract

Background

Both behavioural support (including brief advice and counselling) and pharmacotherapies (including nicotine replacement therapy (NRT), varenicline and bupropion) are effective in helping people to stop smoking. Combining both treatment approaches is recommended where possible, but the size of the treatment effect with different combinations and in different settings and populations is unclear.

Objectives

To assess the effect of combining behavioural support and medication to aid smoking cessation, compared to a minimal intervention or usual care, and to identify whether there are different effects depending on characteristics of the treatment setting, intervention, population treated, or take-up of treatment.

Search methods

We searched the Cochrane Tobacco Addiction Group Specialised Register in July 2012 for records with any mention of pharmacotherapy, including any type of NRT, bupropion, nortriptyline or varenicline.

Selection criteria

Randomized or quasi-randomized controlled trials evaluating combinations of pharmacotherapy and behavioural support for smoking cessation, compared to a control receiving usual care or brief advice or less intensive behavioural support. We excluded trials recruiting only pregnant women, trials recruiting only adolescents, and trials with less than six months follow-up.

Data collection and analysis

Search results were prescreened by one author and inclusion or exclusion of potentially relevant trials was agreed by both authors. Data was extracted by one author and checked by the other.

The main outcome measure was abstinence from smoking after at least six months of follow-up. We used the most rigorous definition of abstinence for each trial, and biochemically validated rates if available. We calculated the risk ratio (RR) and 95% confidence interval (CI) for each study. Where appropriate, we performed meta-analysis using a Mantel-Haenszel fixed-effect model.

Main results

Forty-one studies with a total of more than 20,000 participants met the inclusion criteria. A large proportion of studies recruited people in healthcare settings or with specific health needs. Most studies provided NRT. Behavioural support was typically provided by specialists in cessation counselling, who offered between four and eight contact sessions. The planned maximum duration of contact was typically more than 30 minutes but less than 300 minutes. Overall, studies were at low or unclear risk of bias, and findings were not sensitive to the exclusion of any of the three studies rated at high risk of bias in one domain. One large study (the Lung Health Study) contributed heterogeneity due to a substantially larger treatment effect than seen in other studies (RR 3.88, 95% CI 3.35 to 4.50). Since this study used a particularly intensive intervention which included extended availability of nicotine gum, multiple group sessions and long term maintenance and recycling contacts, the results may not be comparable with the interventions used in other studies, and hence it was not pooled in other analyses. Based on the remaining 40 studies (15,021 participants) there was good evidence for a benefit of combination pharmacotherapy and behavioural treatment compared to usual care or brief advice or less intensive behavioural support (RR 1.82, 95% CI 1.66 to 2.00) with moderate statistical heterogeneity (I² = 40%). The pooled estimate for 31 trials that recruited participants in healthcare settings (RR 2.06, 95% CI 1.81 to 2.34) was higher than for eight trials with community-based recruitment (RR 1.53, 95% CI 1.33 to 1.76). Pooled estimates were lower in a subgroup of trials where the behavioural intervention was provided by specialist counsellors versus trials where counselling was linked to usual care (specialist: RR 1.73, 95% CI 1.55 to 1.93, 28 trials; usual provider: RR 2.41, 95% CI 1.91 to 3.02, 8 trials) but this was largely attributable to the small effect size in two trials using specialist counsellors where the take-up of the planned intervention was low, and one usual provider trial with alarge effect. There was little indirect evidence that the relative effect of an intervention differed according to whether participants in a trial were required to be motivated to make a quit attempt or not. There was only weak evidence that studies offering more sessions had larger effects and there was not clear evidence that increasing the duration of contact increased the effect, but there was more evidence of a dose-response relationship when analyses were limited to trials where the take-up of treatment was high.

Authors' conclusions

Interventions that combine pharmacotherapy and behavioural support increase smoking cessation success compared to a minimal intervention or usual care. Further trials would be unlikely to change this conclusion. We did not find strong evidence from indirect comparisons that offering more intensive behavioural support was associated with larger treatment effects but this could be because intensive interventions are less likely to be delivered in full.

Résumé scientifique

Combinaison d'interventions pharmacothérapeutiques et comportementales pour le sevrage tabagique

Contexte

Tant le soutien comportemental (comme les brefs conseils et le counseling) que les pharmacothérapies (notamment la thérapie de remplacement nicotinique (TRN), la varénicline et le bupropion) sont efficaces pour aider au sevrage tabagique. Il est recommandé, autant que possible, de combiner les deux approches, mais on ne connait pas l'ampleur de l'effet du traitement pour différentes combinaisons et dans divers contextes et populations.

Objectifs

Évaluer l'effet de la combinaison de soutien comportemental et de médicaments pour le sevrage tabagique, comparativement à une intervention minimale ou aux soins habituels, et déterminer si les effets dépendent des caractéristiques du contexte de traitement, de l'intervention, de la population traitée ou du taux d'adoption du traitement.

Stratégie de recherche documentaire

En juillet 2012, nous avons recherché dans le registre spécialisé du groupe Cochrane sur le tabagisme des essais mentionnant une pharmacothérapie, telle qu'une TRN quelconque, le bupropion, la nortriptyline ou la varénicline.

Critères de sélection

Des essais contrôlés randomisés ou quasi-randomisés ayant évalué des combinaisons de pharmacothérapie et de soutien comportemental pour le sevrage tabagique, en comparaison avec un groupe de contrôle recevant les soins habituels, de brefs conseils ou un soutien comportemental moins intensif. Nous avons exclu les essais qui n'avaient recruté que des femmes enceintes ou que des adolescents et ceux avec moins de six mois de suivi.

Recueil et analyse des données

Les résultats de la recherche ont d'abord été examinés par un auteur et les essais potentiellement pertinents ont été inclus ou exclus avec l'accord des deux auteurs. Les données ont été extraites par un auteur et vérifiées par le second.

Le principal critère de jugement était l'abstinence tabagique après un suivi d'au moins six mois. Nous avons utilisé la définition la plus rigoureuse de l'abstinence pour chaque essai et les taux validés biochimiquement lorsqu'ils étaient disponibles. Pour chaque étude, nous avons calculé le risque relatif (RR) et l'intervalle de confiance (IC) à 95 %. Le cas échéant, nous avons effectué une méta-analyse au moyen d'un modèle à effet fixe de Mantel-Haenszel.

Résultats principaux

Quarante-et-une études, totalisant plus de 20 000 participants, répondaient aux critères d'inclusion. Une grande partie des études avaient effectué leur recrutement au sein d'établissements de soins ou parmi des personnes ayant des besoins de santé spécifiques. La plupart des études avaient fourni des TRN. Le soutien comportemental avait généralement été fourni par des spécialistes en counseling de sevrage, qui offraient entre quatre et huit séances de contact. La durée maximale de contact prévue était généralement de plus de 30 minutes mais de moins de 300 minutes. Dans l'ensemble, les études avaient un risque de biais faible ou incertain, et les résultats n'étaient pas sensibles à l'exclusion de l'une des trois études considérées à risque élevé de biais dans un domaine. Une vaste étude (dénommée Lung Health Study) a introduit de l'hétérogénéité car le traitement y avait eu un effet sensiblement plus important que dans d'autres études (RR 3,88 ; IC à 95% 3,35 à 4,50). Cette étude ayant utilisé une intervention particulièrement intense qui comprenait une large mise à disposition de gomme de nicotine, plusieurs séances de groupe et des contacts d'entretien et de recyclage sur le long terme, ses résultats pourraient ne pas être comparables avec ceux des interventions utilisées dans les autres études : elle n'a donc pas été regroupée avec d'autres dans des analyses. Les 40 études restantes (15 021 participants) ont fourni de bonnes preuves du bénéfice de la combinaison de pharmacothérapie et de thérapie comportementale par rapport aux soins habituels, aux brefs conseils ou au soutien comportemental moins intensif (RR 1,82 ; IC à 95% 1,66 à 2,00), avec une hétérogénéité statistique modérée (I² = 40 %). L'effet pour l'ensemble des 31 essais ayant recruté leurs participants dans des établissements de soins (RR 2,06 ; IC à 95% 1,81 à 2,34) était plus élevé que pour les huit essais dont le recrutement s'était fait dans la communauté (RR 1,53; IC à 95% 1,33 à 1,76). L'effet d'ensemble était plus faible dans le sous-groupe d'essais où l'intervention comportementale avait été réalisée par des conseillers spécialisés que dans les essais où le counseling était lié aux soins habituels (spécialiste : RR 1,73 , IC à 95 % 1,55 à 1,93 , 28 essais ; fournisseur habituel de soins : RR 2,41 , IC à 95% 1,91 à 3,02 , 8 essais), mais cela était en grande partie attribuable à la faible ampleur de l'effet dans deux essais ayant utilisé des conseillers spécialisés mais où le taux d'adoption de l'intervention était faible, et à l'effet important dans un essai ayant utilisé les fournisseurs habituels de soins. Il y avait quelques preuves indirectes que le fait que les participants à un essai devaient ou non être motivés pour essayer de se sevrer avait un impact sur l'effet relatif d'une intervention. Il n'y avait que de légères preuves que les études offrant plus de sessions avaient eu des effets plus importants et il n'y avait pas de preuve claire que l'augmentation de la durée de contact accroissait l'effet, mais il y avait oui des preuves d'une relation dose-réponse lorsque les analyses étaient limitées aux essais où l'adoption du traitement était élevée.

Conclusions des auteurs

Les interventions qui combinent la pharmacothérapie et le soutien comportemental améliorent le succès du sevrage tabagique par rapport à une intervention minimale ou aux soins habituels. Il est peu probable que de nouveaux essais modifient cette conclusion. Nous n'avons pas trouvé de preuves solides issues de comparaisons indirectes que le fait d'offrir un soutien comportemental plus intensif ait été associé à de plus grands effets du traitement, mais cela pourrait être parce que les interventions intensives sont moins susceptibles d'être réalisées dans leur intégralité.

Plain language summary

Does a combination of smoking cessation medication and behavioural support help smokers to stop?

Behavioural support (such as brief advice and counselling) and medications (including varenicline, bupropion, and nicotine replacement therapies like patches or gum) help people quit smoking. Many guidelines recommend combining medication and behavioural support to help people stop smoking, but it is unclear if some combinations are more effective than others, or if the combination of medication and behavioural support works better in some settings or groups than in others.

This review includes 41 studies which compare combinations of behavioural support and medication to help smokers to stop compared to groups receiving usual care or less behavioural support. One large study found a very strong treatment effect; it had an intensive intervention which included extended availability of nicotine gum, multiple group sessions, and long term contact to help maintain abstinence or encourage additional quit attempts Because it was not typical of most treatment programmes, it was not included when we combined the results from the included studies although it shows that such intensive support can be very effective. Based on the remaining 40 studies, we found that using a combination of behavioural support and medication might typically increase the chances of a person successfully quitting smoking by 70 to 100 per cent compared to their chance of success if they just received brief advice or support. There was no clear evidence that providing more contact time increased the effect of the intervention, and there was only weak evidence that studies offering a larger number of behavioural support sessions had larger effects. However, when we only looked at studies where most people used the treatments offered, there was some evidence that intensive support was more effective.

Résumé simplifié

La combinaison de médicaments et de soutien comportemental pour le sevrage tabagique aide-t-elle à arrêter de fumer ?

Le soutien comportemental (comme les brefs conseils et le counseling) et les médicaments (notamment la varénicline, le bupropion et les traitements de substitution nicotinique comme les timbres ou la gomme à mâcher) aident à arrêter de fumer. De nombreuses directives recommandent de combiner médicaments et soutien comportemental pour aider les gens à arrêter de fumer, mais on ne sait pas si certaines combinaisons sont plus efficaces que d'autres ou si cette combinaison de médicaments et de soutien comportemental fonctionne mieux dans certains contextes ou groupes que dans d'autres.

Cette revue inclut 41 études qui avaient évalué des combinaisons de soutien comportemental et de médicaments destinées à aider les fumeurs à se sevrer, en comparaison avec les soins habituels ou avec un moindre soutien comportemental. Une vaste étude avait constaté un très puissant effet du traitement ; il s'agissait d'une intervention intensive comprenant la large mise à disposition de gomme de nicotine, plusieurs séances de groupe et le maintien du contact sur le long terme afin d'aider à consolider l'abstinence ou à encourager de nouvelles tentatives de sevrage. Comme cette étude était très différente de la plupart des programmes de traitement elle n'a pas été prise en compte lorsque nous avons combiné les résultats des études incluses, mais elle montre qu'un tel soutien intensif peut être très efficace. Les 40 autres études ont mis en évidence que l'utilisation d'une combinaison de soutien comportemental et de médicaments est généralement susceptible d'augmenter de 70 à 100 pour cent les chances d'une personne de réussir à arrêter de fumer, par rapport aux brefs conseils ou au simple soutien. Il n'y avait pas de preuve claire que le maintien du contact pendant plus longtemps accroissait l'effet de l'intervention, et il n'y avait que de vagues preuves que les études qui avaient offert un plus grand nombre de séances de soutien comportemental avaient obtenu des effets plus importants. Cependant, lorsque nous n'avons considéré que les études dans lesquelles la plupart des gens avaient utilisé les traitements offerts, il y avait des preuves que le soutien intensif était plus efficace.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 2nd November, 2012
Traduction financée par: Ministère des Affaires sociales et de la Santé

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