Intervention Review

Treating BCG-induced disease in children

  1. Carlos A Cuello-García1,*,
  2. Giordano Pérez-Gaxiola2,
  3. Carlos Jiménez Gutiérrez3

Editorial Group: Cochrane Infectious Diseases Group

Published Online: 31 JAN 2013

Assessed as up-to-date: 10 NOV 2012

DOI: 10.1002/14651858.CD008300.pub2


How to Cite

Cuello-García CA, Pérez-Gaxiola G, Jiménez Gutiérrez C. Treating BCG-induced disease in children. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 1. Art. No.: CD008300. DOI: 10.1002/14651858.CD008300.pub2.

Author Information

  1. 1

    Escuela de Medicina-ITESM, Centre for Evidence Based Practice Tecnológico de Monterrey, Monterrey NL, Mexico

  2. 2

    Hospital Pediátrico de Sinaloa, Evidence-Based Practice Department, Culiacán Sinaloa, Mexico

  3. 3

    Instituto Nacional de Perinatología, Subdirección de Investigación en Intervenciones Comunitarias, México.DF, DF, Mexico

*Carlos A Cuello-García, Centre for Evidence Based Practice Tecnológico de Monterrey, Escuela de Medicina-ITESM, Escuela de Medicina (CITES) piso 3, Avda. Morones Prieto 3000 pte. Col. Doctores, Monterrey NL, CP 64710, Mexico. carlos.cuello@itesm.mx.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 31 JAN 2013

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Abstract

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Background

Bacillus Calmette-Guerín (BCG) is a live attenuated vaccine to prevent tuberculosis, routinely administered at birth as part of the World Health Organization global expanded immunisation programme. Given intradermally, it can cause adverse reactions, including local, regional, distant and disseminated manifestations that may cause parental distress. Rarely, it can cause serious illness and even death. Among those patients with immunocompromised conditions, such as the human immunodeficiency virus (HIV) infection, the complication rate is even higher.

Objectives

To assess the effects of different interventions for treating BCG-induced disease in children.

Search methods

The following databases were searched: the Cochrane Infectious Diseases Group Specialized Register and Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL), published in The Cochrane Library (The Cochrane Library 2012, Issue 4); MEDLINE (1966 to November 2012); EMBASE (1947 to November 2012); and LILACS (1980 to November 2012). The metaRegister of Controlled Trials (mRCT) and the WHO trials search portal. Conference proceedings for relevant abstracts and experts were also contacted to identify studies. No language restrictions were applied.

Selection criteria

Randomized controlled trials (RCTs) comparing any medical or surgical treatment modality for BCG-induced disease in children.

Data collection and analysis

Two authors independently evaluated titles, applied inclusion criteria, and assessed the risk of bias of studies. The primary outcomes were the failure rate of therapies for all types of BCG vaccine-induced complications and the time to resolution of illness measured in months. The secondary outcomes were death from BCG vaccine-induced disease and the all-cause mortality. Risk ratios (RRs) were used as measure of effect for dichotomous outcomes and mean differences for continuous outcomes.

Main results

Five RCTs analysing 341 children addressed the primary outcomes and were included. Four arms compared oral antibiotics to no intervention or placebo, one arm evaluated needle aspiration compared to no intervention, and another evaluated the use of locally instilled isoniazid versus oral erythromycin.

Two small studies evaluated oral isoniazid; we are uncertain of whether this intervention has an effect on clinical failure (RR 1.48; 95% Confidence Interval (CI) 0.79 to 2.78; 54 participants, two studies, very low quality evidence). Similarly, for oral erythromycin, we are uncertain if there is an effect (clinical failure RR 1.03; 95% CI 0.70 to 1.53; 148 participants, three studies, very low quality evidence), and for oral isoniazid plus rifampicin (clinical failure, RR 1.20; 95% CI 0.51 to 2.83; 35 participants, one study, very low quality evidence).

In patients with lymphadenitis abscess, needle aspiration may reduce clinically persistent BCG-induced disease at 6 to 9 months of follow-up (RR 0.13; 95% CI 0.03 to 0.55; 77 participants, one study, low quality evidence). In another study of patients with the same condition, aspiration plus local instillation of isoniazid reduces time to clinical cure compared to aspiration plus oral erythromycin (mean difference 1.49 months less; 95% CI 0.82 to 2.15 less; 27 participants, one study).

No RCTs of HIV-infected infants with a BCG-induced disease evaluated the use of antibiotics or other therapies for reducing the rate of clinical failure or the time to clinical resolution. No data on mortality secondary to the interventions for treating BCG-induced disease were reported.

Authors' conclusions

It is unclear if oral antibiotics (isoniazid, erythromycin, or a combination of isoniazid plus rifampicin) are effective for the resolution of BCG-induced disease. Most non-suppurated lymphadenitis will resolve without treatment in 4 to 6 months. Patients with lymphadenitis abscess might benefit from needle aspiration and possibly local instillation of isoniazid could shorten recovery time. Included studies were generally small and could be better conducted. Further research should evaluate the use of needle aspiration and local instillation of isoniazid in fluctuant nodes. Therapeutic and preventive measures in HIV-infected infants could be important given the higher risk of negative outcomes in this group.

 

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Therapies for BCG induced disease in children

Bacillus Calmette-Guérin (BCG) is a widely used tuberculosis vaccine derived from a non-infectious strain of the bovine tuberculosis bacillus (Mycobacterium bovis) and mainly given to young children. Usually, the only adverse reaction to the vaccine is an ulcer at the site of injection, which may leave a small scar.

Very occasionally, however, especially in children with weakened immune systems, the vaccine can cause more serious side effects. These can include local infections at the injection site, which may spread to the lymph nodes, causing lymphadenopathy, and the bones, and can even prove life-threatening. These adverse reactions to the BCG vaccine are a particular risk for children infected with the Human Immunodeficiency Virus (HIV), where the condition is known as BCG immune reconstitution inflammatory syndrome (BCG-IRIS).

In many cases, the infections resolve without any intervention, but treatments can include oral antibiotics, needle aspiration, draining abscesses, and surgically removing infected lymph nodes. This review was conducted to try to determine the effectiveness of these different treatments.

The review found no evidence of any benefit of using oral antibiotics to treat local or regional BCG-induced disease. In patients with abscess-forming lymphadenopathy, the only intervention with proven benefit was needle aspiration of the abscesses with or without local injection of the antibiotic isoniazid.

Based on these findings, the review authors recommend a 'wait and see' approach with follow-up visits for minor reactions and lymphadenopathy without abscesses. For abscess-forming lymphadenopathy, which can cause distress and discomfort, they advise needle aspiration. However, this review is based on only five studies, all of which were assessed as having a low or very low quality of evidence. As a consequence, the authors conclude there is an urgent need for more and better studies on ways to prevent and treat BCG-induced disease, especially BCG-IRIS.

 

Résumé

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Traiter la maladie induite par le BCG chez les enfants

Contexte

Le BCG (bacille de Calmette-Guérin) est un vaccin vivant atténué contre la tuberculose, systématiquement administré à la naissance dans le cadre du programme élargi de vaccination dans le monde de l'Organisation mondiale de la santé. Administré par voie intradermique, il peut provoquer des réactions indésirables, y compris des manifestations locales, régionales, distantes et disséminées susceptibles d'occasionner une détresse parentale. Plus rarement, il peut provoquer une maladie grave et même la mort. Parmi les patients atteints de pathologies immunodépressives, telles que l'infection par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), le taux de complications est plus élevé.

Objectifs

Évaluer les effets de différentes interventions pour le traitement de la maladie induite par le BCG chez les enfants.

Stratégie de recherche documentaire

Les bases de données suivantes ont été examinées : le registre spécialisé du groupe Cochrane sur les maladies infectieuses et le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL), publiés dans The Cochrane Library (The Cochrane Library 2012, Numéro 4) ; MEDLINE (de 1966 à novembre 2012) ; EMBASE (de 1947 à novembre 2012) ; et LILACS (de 1980 à novembre 2012). Le méta-registre des essais contrôlés (mREC) et le portail de recherche de l'OMS sur les essais cliniques. Les actes de conférence pour rechercher des résumés pertinents et les experts concernés ont également été contactés pour identifier des études. Aucune restriction de langue n'a été appliquée.

Critères de sélection

Essais contrôlés randomisés (ECR) comparant toute modalité de traitement médical ou chirurgical de la maladie induite par le BCG chez les enfants.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont évalué les titres, appliqué des critères d'inclusion, et évalué le risque de biais des études de manière indépendante. Les principaux critères de jugement étaient le taux d'échec des traitements pour tous les types de complications induites par le vaccin BCG et le délai jusqu'à résolution de la maladie exprimé en mois. Les critères secondaires étaient les décès imputables à une maladie induite par le BCG et la mortalité toutes causes. Les rapports de risque (RR) ont été utilisés comme mesure de l'effet pour les résultats dichotomiques et les différences moyennes pour les résultats continus.

Résultats Principaux

Cinq ECR analysant 341 enfants prenaient en compte les principaux critères de jugement et ont été inclus. Quatre groupes ont comparé des antibiotiques par voie orale à l'absence d'intervention ou à un placebo, un groupe a évalué l'aspiration à l'aiguille comparativement à l'absence d'intervention et un autre a évalué l'utilisation d'isoniazide instillé localement versus l'érythromycine par voie orale.

Deux petites études ont évalué l'isoniazide par voie orale ; nous ne savons pas si cette intervention a un effet sur l'échec clinique (RR = 1,48 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % de 0,79 à 2,78 ; 54 participants, deux études, preuve de très faible qualité). De même, pour l'érythromycine par voie orale, nous ne savons pas s'il y a un effet (échec clinique, RR = 1,03, IC à 95 % de 0,70 à 1,53 ; 148 participants, trois études, preuve de très faible qualité), ainsi que pour l'isoniazide par voie orale plus rifampicine (échec clinique, RR = 1,20; IC à 95 % de 0,51 à 2,83 ; 35 participants, une étude, preuve de très faible qualité).

Chez les patients ayant une lymphadénite abcédante, l'aspiration à l'aiguille peut réduire une maladie induite par le BCG cliniquement persistante à 6 à 9 mois de suivi (RR = 0,13 ; IC à 95 % de 0,03 à 0,55 ; 77 participants, une étude, preuve de faible qualité). Dans une autre étude de patients atteints de la même affection, l'aspiration plus instillation locale d'isoniazide a réduit le délai jusqu'à obtention d'une guérison clinique comparativement à l'aspiration plus érythromycine par voie orale (différence moyenne = 1,49 mois de moins, IC à 95 % de 0,82 à 2,15 de moins ; 27 participants, une étude).

Aucun ECR portant sur des nourrissons infectés par le VIH avec une maladie induite par le BCG n'a évalué l'utilisation d'antibiotiques ou d'autres traitements pour réduire le taux d'échec clinique ou le délai jusqu'à résolution clinique. Aucune donnée sur la mortalité secondaire aux interventions destinées à traiter une maladie induite par le BCG n'a été rapportée.

Conclusions des auteurs

Il est difficile de savoir si les antibiotiques oraux (isoniazide, érythromycine ou une association d'isoniazide et de rifampicine) sont efficaces pour la résolution de la maladie induite par le BCG. La plupart des lymphadénites non suppurées se résolvent sans traitement en l'espace de 4 à 6 mois. Les patients atteints de lymphadénite abcédante pourraient bénéficier d'une aspiration à l'aiguille et il est vraisemblable qu'une instillation locale d'isoniazide pourrait raccourcir le délai de rétablissement. Les études incluses étaient généralement petites et pourraient être mieux conduites. D'autres recherches devraient évaluer l'utilisation de l'aspiration à l'aiguille et de l'instillation locale d'isoniazide dans les ganglions lymphatiques fluctuants. Des mesures thérapeutiques et préventives chez les nourrissons infectés par le VIH pourraient être importantes, étant donné le risque plus élevé de résultats négatifs dans ce groupe.

 

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Traiter la maladie induite par le BCG chez les enfants

Traitements de la maladie induite par le BCG chez les enfants

Le bacille de Calmette-Guérin (BCG) est un vaccin contre la tuberculose largement utilisé, dérivé d'une souche non infectieuse du bacille de la tuberculose bovine (Mycobacterium bovis) et principalement administré aux jeunes enfants. Habituellement, la seule réaction indésirable au vaccin est une ulcération localisée au site d'injection, pouvant laisser une petite cicatrice.

Très rarement, cependant, en particulier chez les enfants dont le système immunitaire est affaibli, le vaccin peut provoquer des effets secondaires plus graves. Il s'agit notamment d'infections locales au site d'injection, qui peuvent se propager dans les ganglions lymphatiques, provoquant une lymphadénopathie, et dans les os, ce qui peut même engager le pronostic vital. Ces réactions indésirables au vaccin BCG constituent un risque particulier pour les enfants infectés par le virus de l'immunodéficience humaine (VIH), chez lesquels la pathologie est connue en tant que syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire associé au BCG (BCG-IRIS).

Dans de nombreux cas, les infections disparaissent sans aucune intervention, mais les traitements peuvent inclure l'administration d'antibiotiques par voie orale, une aspiration à l'aiguille, un drainage de l'abcès et l'ablation chirurgicale des ganglions lymphatiques infectés. Cette revue a été menée pour tenter de déterminer l'efficacité de ces différents traitements.

La revue n'a trouvé aucune preuve d'un quelconque bénéfice de l'administration d'antibiotiques par voie orale pour traiter une maladie induite par le BCG, locale ou régionale. Chez les patients atteints d'une lymphadénopathie avec formation d'un abcès, la seule intervention se révélant bénéfique a été l'aspiration à l'aiguille des abcès avec ou sans injection locale de l'antibiotique isoniazide.

Sur la base de ces résultats, les auteurs de la revue recommandent une approche attentiste avec des visites de suivi pour les réactions mineures et les lymphadénopathies sans abcès. Pour les lymphadénopathies avec formation d'un abcès, pouvant provoquer détresse et inconfort, ils recommandent une aspiration à l'aiguille. Toutefois, cette revue repose sur seulement cinq études, qui ont toutes été évaluées comme fournissant des preuves de qualité faible ou très faible. En conséquence, les auteurs concluent qu'il existe un besoin urgent d'études supplémentaires et de meilleure qualité sur les moyens de prévenir et de traiter la maladie induite par le BCG, en particulier l'IRIS associé au BCG.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 5th February, 2013
Traduction financée par: Minist�re du Travail, de l'Emploi et de la Sant� Fran�ais