Intervention Review

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Pharmacological interventions for pruritus in adult palliative care patients

  1. Carola Xander1,*,
  2. Joerg J Meerpohl1,
  3. Daniel Galandi2,
  4. Sabine Buroh3,
  5. Guido Schwarzer1,
  6. Gerd Antes1,
  7. Gerhild Becker4

Editorial Group: Cochrane Pain, Palliative and Supportive Care Group

Published Online: 9 JUN 2013

Assessed as up-to-date: 1 APR 2013

DOI: 10.1002/14651858.CD008320.pub2


How to Cite

Xander C, Meerpohl JJ, Galandi D, Buroh S, Schwarzer G, Antes G, Becker G. Pharmacological interventions for pruritus in adult palliative care patients. Cochrane Database of Systematic Reviews 2013, Issue 6. Art. No.: CD008320. DOI: 10.1002/14651858.CD008320.pub2.

Author Information

  1. 1

    Institute of Medical Biometry and Medical Informatics, University Medical Center Freiburg, German Cochrane Centre, Freiburg, Germany

  2. 2

    University Medical Center Freiburg, Department of Oncology and Haematology and Stem Cell Transplantation, Freiburg, Germany

  3. 3

    University Medical Center, Library of the Surgical Clinic, Freiburg, Germany

  4. 4

    University Medical Center, Department of Palliative Care, Freiburg, Germany

*Carola Xander, German Cochrane Centre, Institute of Medical Biometry and Medical Informatics, University Medical Center Freiburg, Robert-Koch-Straße 3, Freiburg, 79106, Germany. carola.xander@uniklinik-freiburg.de.

Publication History

  1. Publication Status: New
  2. Published Online: 9 JUN 2013

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Abstract

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Background

Pruritus is not the most prevalent but one of the most puzzling symptoms in palliative care patients. It can cause considerable discomfort and has a major impact on patients’ quality of life. In the field of palliative care, pruritus is a symptom occurring in patients with disparate underlying diseases and based on different pathologic mechanisms but ending in the same phenomenon. The pathogenesis of pruritus is complex and not fully elucidated. Thus, it is still very difficult to treat pruritus effectively. Evidence-based treatment approaches are needed.

Objectives

The objective was to evaluate the efficacy of different pharmacological treatments for preventing or treating pruritus in adult palliative care patients.

Search methods

A systematic literature search up to January 2012 was performed and it was updated in August 2012. The following databases were searched: The Cochrane Library (CENTRAL, DARE, CDSR) (2012, issue 8 of 12); MEDLINE (1950 to August 2012); EMBASE (1980 to August 2012) and three other databases. In addition, we searched trials registries and checked the reference lists of all relevant studies, key textbooks, reviews, and websites, and contacted investigators and specialists in pruritus and palliative care regarding unpublished data.

Selection criteria

We included randomised controlled trials assessing the effects of different pharmacological treatments on preventing or treating pruritus in palliative care patients.

Data collection and analysis

Two review authors independently assessed identified titles and abstracts. Three independent review authors performed assessment of all potentially relevant studies, data extraction, assessment of risk of bias and methodological quality. Results were summarised descriptively according to the different pharmacological interventions and the type of underlying pruritus. Where possible, results were presented in meta-analyses.

Main results

In total, 38 reports comprising 40 studies and 1286 participants were included in the review. Altogether, 30 different treatments for pruritus in four different patient groups were included.

The findings of this review indicated that the treatment of pruritus for palliative care patients is challenging and requires an individualistic approach. Results showed that effective therapeutic choices have to be guided by the pathophysiology of the pruritus. Various forms of pruritus occur, especially in the field of palliative care, and sometimes the origin of the pruritus is difficult to determine. Therefore, identifying the underlying cause of pruritus is of prime importance in order to develop tailored treatment plans, even if in palliative care the treatment is focused towards the symptom and not necessarily the underlying disease.

Results show that in palliative care patients with pruritus of different natures, treatment with the drug paroxetine, a selective serotonin reuptake inhibitor, may be beneficial. For patients suffering from pruritus associated with HIV infection, indomethacin was described as the most effective drug, although the evidence was weak. For patients suffering from chronic kidney disease-associated pruritus, gabapentin may be an option. An alternative treatment for this patient group seems to be the κ-opioid receptor agonist nalfurafine, which has shown significant amelioration of pruritus and acceptable adverse effects. As they have exhibited a low incidence of adverse effects, rifampicin and flumecinol may be recommended for patients with cholestatic pruritus. The opioid antagonist naltrexone has been shown to offer a therapeutic alternative for patients suffering from uraemic or cholestatic pruritus. However, these drugs are often inappropriate in the palliative population because of the risk of reducing analgesia when giving high doses of naltrexone.

Authors' conclusions

The findings of this review indicate that the number of systemic and topical drugs used for the different subforms of pruritus is increasing. Different interventions have been shown to be effective in the treatment of pruritus of different origins. Nevertheless, an optimal therapy for pruritus is constrained due to the limited understanding of crucial itch mediators and receptors in the various subforms of itch. Ideal antipruritic therapies are still lacking, especially for palliative care patients.

This systematic review also indicates that there is insufficient evidence to give any concrete recommendations regarding treatment of pruritus in palliative care patients. Due to the very small sample sizes and poor methodological quality of the majority of studies that were included, the results of this review need to be interpreted with caution. Furthermore, the generalizability is questionable. Additional studies, and particularly carefully designed treatment trials, are needed to provide valid evidence for adequate treatment of pruritus in palliative care patients.

 

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Pharmacological interventions for pruritus in adult palliative care patients

Pruritus is the medical name for itching, which can be a problem in palliative care settings where treatments for cancer or severe kidney disease are being given. In this review we looked for high quality clinical trials of drug therapies to prevent or treat itching in palliative care. We found that 30 different drugs had been tested in 40 studies, involving 1286 people with itch. There was very little information about any particular drug treatment on which to base a trustworthy assessment of whether, or how well, the different drugs worked. There was enough information to point out some possibly useful treatments for particular causes of the itch. These included indomethacin for HIV-associated itch, gabapentin and nalfurafine for itch associated with chronic kidney disease, and rifampicin and flumecinol for itch associated with liver problems. Paroxetine may be a drug of general relevance whatever the cause of the itching. The amount of information identified is too limited to say anything definite about harm. Research in palliative care is difficult and short term, but we need more good quality studies on preventing and treating itch (pruritis).

 

Résumé

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Interventions pharmacologiques pour traiter le prurit chez des patients adultes en soins palliatifs

Contexte

Le prurit n'est pas le symptôme le plus répandu mais l'un des symptômes les plus curieux chez les patients en soins palliatifs. Il peut provoquer une gêne considérable et a un impact majeur sur la qualité de vie des patients. Dans le domaine des soins palliatifs, le prurit est un symptôme survenant chez les patients souffrant de maladies sous-jacentes disparates et est lié à des mécanismes pathologiques différents mais se terminant par le même phénomène. La pathogénèse du prurit est complexe et n'est pas entièrement élucidée. C'est pourquoi, il est toujours très difficile de traiter le prurit efficacement. Des approches de traitement fondées sur des preuves sont nécessaires.

Objectifs

L'objectif était d'évaluer l'efficacité des différents traitements pharmacologiques pour la prévention ou le traitement du prurit chez des patients adultes en soins palliatifs.

Stratégie de recherche documentaire

Une recherche systématique de littérature a été effectuée jusqu'à janvier 2012 et a été mise à jour en août 2012. Les bases de données suivantes ont été examinées : The Cochrane Library (CENTRAL, DARE, CDSR) (2012, numéro 8 sur 12) ; MEDLINE (de 1950 à août 2012) ; EMBASE (de 1980 à août 2012) et trois autres bases de données. En outre, nous avons effectué une recherche dans les registres d'essais et vérifié les bibliographies de toutes les études pertinentes, les manuels, les revues et les sites Internet les plus importants, et contacté les investigateurs et les spécialistes du prurit et des soins palliatifs au sujet des données non publiées.

Critères de sélection

Nous avons inclus des essais contrôlés randomisés évaluant les effets de différents traitements pharmacologiques sur la prévention ou le traitement du prurit chez des patients en soins palliatifs.

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de revue ont indépendamment évalué les titres et les résumés des articles identifiés. Trois auteurs indépendants ont évalué toutes les études potentiellement pertinentes, extrait les données et évalué les risques de biais et la qualité méthodologique. Les résultats ont été résumés de manière descriptive en fonction des différentes interventions pharmacologiques et du type de prurit sous-jacent. Lorsque cela était possible, nous avons présenté les résultats dans des méta-analyses.

Résultats Principaux

Au total, 38 comptes rendus concernant 40 études et 1 286 participants ont été inclus dans la revue. Dans l'ensemble, 30 traitements différents contre le prurit dans quatre groupes de patients différents ont été inclus.

Les résultats de cette revue ont indiqué que le traitement du prurit chez les patients en soins palliatifs est difficile et exige une approche de traitement au cas par cas. Les résultats ont montré que les choix thérapeutiques efficaces doivent être guidés par la physiopathologie du prurit. Il existe diverses formes de prurit, surtout dans le domaine des soins palliatifs, et parfois l'origine du prurit est difficile à déterminer. C'est pourquoi, l'identification de la cause sous-jacente du prurit est d'une importance primordiale pour développer des plans de traitement adaptés, même si en soins palliatifs le traitement se concentre sur le symptôme et pas nécessairement sur la maladie sous-jacente.

Les résultats montrent que chez les patients en soins palliatifs atteints de prurit de différentes natures, le traitement avec le médicament paroxétine, un inhibiteur sélectif de la recapture de la sérotonine, peut se rélvéler bénéfique. Pour les patients souffrant de prurit associé à l'infection par le VIH, l'indométhacine a été décrite comme étant le médicament le plus efficace, même si les preuves étaient peu probantes. Pour les patients souffrant de prurit associé à une néphropathie chronique, la gabapentine peut constituer une option. Un traitement alternatif pour ce groupe de patients semble être l'agoniste des récepteurs des opiacés kappa, nalfurafine, qui a effectivement entraîné une amélioration significative du prurit et des effets indésirables acceptables. Comme ils ont entraîné une faible incidence d'effets indésirables, la rifampicine et le flumécinol peuvent être recommandés pour les patients présentant un prurit cholestatique. Il s'avère que l'antagoniste des opiacés, naltréxone, offre une alternative thérapeutique aux patients souffrant de prurit urémique ou cholestatique. Cependant, ces médicaments sont souvent inappropriés dans la population de patients en soins palliatifs en raison du risque de diminuer l'analgésie lors de l'administration de doses élevées de naltréxone.

Conclusions des auteurs

Les résultats de cette revue indiquent que le nombre de médicaments systémiques et topiques utilisés pour les différentes sous-formes de prurit est en augmentation. Différentes interventions se sont révéler efficaces dans le traitement du prurit de différentes origines. Néanmoins, un traitement optimal pour le prurit est limité par la compréhension limitée des médiateurs et récepteurs cruciaux des démangeaisons dans les diverses sous-formes de démangeaisons. Les traitements antiprurigineux parfaits manquent toujours, surtout pour les patients en soins palliatifs.

Cette revue systématique indique également que les preuves sont insuffisantes pour émettre la moindre recommandation concrète concernant le traitement du prurit chez les patients en soins palliatifs. Compte tenu des effectifs très petits et de la mauvaise qualité méthodologique de la majorité des études qui ont été incluses, les résultats de la revue doivent être interprétés avec prudence. En outre, la généralisabilité est discutable. Des études supplémentaires, et en particulier des essais de traitement soigneusement conçus, sont nécessaires pour fournir des preuves solides en faveur du traitement adapté du prurit chez les patients en soins palliatifs.

 

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Interventions pharmacologiques pour traiter le prurit chez des patients adultes en soins palliatifs

Interventions pharmacologiques pour traiter le prurit chez des patients adultes en soins palliatifs

Le prurit est le nom médical des démangeaisons, qui peuvent constituer un problème dans des contextes de soins palliatifs où les traitements contre le cancer ou des néphropathies graves sont administrés. Dans cette revue nous avons examné les essais cliniques de qualité élevée portant sur des traitements médicamenteux pour prévenir ou traiter les démangeaisons en soins palliatifs. Nous avons constaté que 30 médicaments différents avaient été évalués dans 40 études, impliquant 1 286 personnes souffrant de démangeaisons. Il y avait très peu d'informations sur les traitement médicamenteux particuliers permettant de fonder une évaluation fidèle du mode d'action éventuel des différents médicaments, ou de leur efficacité avérée. Il y avait suffisamment d'informations pour désigner certains traitements éventuellement utiles comme causes spécifiques des démangeaisons. Ils incluaient l'indométhacine pour les démangeaisons associées au VIH, la gabapentine et la nalfurafine pour les démangeaisons associées à une néphropathie chronique, et la rifampicine et le flumécinol pour les démangeaisons associées aux problèmes hépatiques. La paroxétine pourrait se révéler être un médicament présentant une pertinence générale quelle que soit la cause des démangeaisons. La quantité d'informations identifiées est trop limitée pour tirer des conclusions définitives sur les effets indésirables. La recherche dans le domaine des soins palliatifs est difficile et à court terme, mais il est nécessaire de réaliser d'autres études de bonne qualité sur la prévention et le traitement des démangeaisons (prurit).

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 16th July, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.