Interventions for bone disease in children with chronic kidney disease

  • Review
  • Intervention

Authors

  • Denis F Geary,

    Corresponding author
    1. Hospital for Sick Children, Department of Paediatrics, Toronto, ON, Canada
    • Denis F Geary, Department of Paediatrics, Hospital for Sick Children, 555 University Ave, Toronto, ON, M5G 1X8, Canada. denis.geary@sickkids.ca.

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  • Elisabeth M Hodson,

    1. School of Public Health, The University of Sydney, Centre for Kidney Research, The Children's Hospital at Westmead, Westmead, NSW, Australia
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  • Jonathan C Craig

    1. School of Public Health, The University of Sydney, Centre for Kidney Research, The Children's Hospital at Westmead, Westmead, NSW, Australia
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Abstract

Background

Bone disease is common in children with chronic kidney disease (CKD) and when untreated may result in bone deformities, bone pain, fractures and reduced growth rates.

Objectives

To investigate the benefits and harms of interventions for preventing and treating bone disease in children with CKD.

Search methods

The Cochrane Renal Group’s specialised register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials, MEDLINE, EMBASE, reference lists and abstracts were searched without language restriction.

Selection criteria

Randomised controlled trials (RCTs) comparing different interventions used to prevent or treat bone disease in children with CKD stages 2-5D compared with placebo, no treatment or other agents were included. Studies examining different routes or frequency of treatment were also included.

Data collection and analysis

Data were extracted by two authors. The random-effects model was used and results were reported as risk ratios or risk differences for dichotomous outcomes and mean differences for continuous outcomes with 95% confidence intervals.

Main results

Fifteen RCTs (369 children) were identified. Compared with oral calcitriol, intraperitoneal calcitriol significantly reduced the level of serum parathyroid hormone (PTH) but there were no significant differences in bone histology or other biochemical measures (2 RCTs). There were no significant differences detected in growth, PTH, serum calcium or phosphorus between daily versus intermittent calcitriol (3 RCTs). Vitamin D therapy significantly reduced PTH levels compared with placebo or no treatment. The number of children with hypercalcaemia did not differ significantly between groups (4 RCTs). No significant differences were detected in growth rates, bone histology or biochemical parameters between calcitriol and either dihydrotachysterol or ergocalciferol (2 RCTs). Though fewer episodes of hypercalcaemia were reported with sevelamer, no significant differences were detected in serum calcium, phosphorus and PTH levels between calcium-containing phosphate binders and either aluminium hydroxide or sevelamer (4 RCTs).

Authors' conclusions

Bone disease, assessed by changes in PTH levels, is improved by all vitamin D preparations. However no consistent differences between routes of administration, frequencies of dosing or vitamin D preparations have been demonstrated. Though fewer episodes of high calcium levels occurred with the non calcium-containing binder, sevelamer, compared with calcium-containing binders, there were no differences in serum phosphorus and calcium overall and phosphorus values were reduced to similar extents. All RCTs were small with few data available on patient-centred outcomes (growth, bone deformities) and limited data on biochemical parameters resulting in considerable imprecision of results thus limiting the applicability to care of children with CKD.

摘要

針對慢性腎病孩童的骨病干預

研究背景

骨病在罹患慢性腎病(CKD)的孩童身上很常見,若不治療可能會導致骨骼畸形、骨頭疼痛、骨折,且會延緩發育速率。

研究目的

探討各種對CKD孩童骨病的預防及治療干預的好處和壞處。

检索策略

在沒有語言的限制下,我們搜尋了The Cochrane Renal Group's specialised register、the Cochrane Central Register of Controlled Trials、MEDLINE、EMBASE、參考資料及摘要。

标准/纳入排除标准

我們收錄了以安慰劑、無治療或其他藥物,來進行預防或治療CKD2到CKD5D期孩童的骨病之各種干預比較的隨機對照試驗(RCTs)。我們也收錄各種給藥途徑、治療頻率的研究。

数据收集与分析

由2位作者擷取數據。我們使用的是隨機效應模式,並以風險比例和風險差做為二分類變項結果,平均值差異及95%信賴區間作為連續變項結果。

主要结果

我們找到了15個隨機對照試驗(369位孩童)。和口服calcitriol比較,calcitriol腹腔給藥顯著降低了血清副甲狀腺激素(PTH)的濃度,但在骨組織學或其它生化測量值(2 RCTs)上則沒有顯著差異。無論每天使用或間歇使用calcitriol,在發育、PTH、血清鈣或磷含量上則沒有顯著差異(3 RCTs)。比起安慰劑或無治療,維他命D顯著地降低PHT濃度。高血鈣孩童的數量在各組間沒有顯著差異(4 RCTs)。calcitriol和dihydrotachysterol或ergocalciferol的比較上,發育速率、骨組織學或生化測量值上沒有顯著差異(2 RCTs)。雖然使用sevelamer的組別有較少高血鈣的案例,比較含鈣磷離子結合劑和aluminium hydroxide或sevelamer之間,在血清鈣、磷含量及PTH濃度上沒有發現顯著的差異(4 RCTs)。

作者结论

由PTH濃度的改變評估的骨病,可以藉由所有的維他命D製劑改善。然而各種給藥途徑、給藥頻率、維他命D製劑種類間都沒有持續的差異。雖然跟含鈣結合劑比起來,不含鈣的結合劑sevelamer較少有高血鈣的案例發生,兩者在總體血清鈣、磷含量及磷濃度降低的幅度是差不多的。所有的隨機對照試驗都很小型、以病患為中心的結果(發育、骨骼畸形)可取的很少,而且關於生化測量值的數據很有限,造成我們對結果準確性的降低,因此對於實際用於CKD孩童照護也有所限制。

Résumé scientifique

Interventions pour traiter les maladies osseuses chez les enfants atteints de la maladie rénale chronique

Contexte

La maladie osseuse est fréquente chez les enfants atteints d'une maladie rénale chronique (MRC) ; si elle n'est pas traitée, elle peut causer des déformations et douleurs osseuses, fractures et limiter le taux de croissance.

Objectifs

Examiner les bénéfices et inconvénients des interventions pour prévenir et traiter la maladie osseuse chez les enfants atteints de la MRC.

Stratégie de recherche documentaire

Le registre spécialisé de Cochrane Renal Group, le registre Cochrane des essais contrôlés, MEDLINE, EMBASE, les listes de référence et les résumés ont été consultés sans restriction de langues.

Critères de sélection

Les essais contrôlés randomisés (ECR) qui comparent les différentes interventions utilisées pour prévenir ou traiter les maladies osseuses chez les enfants atteints de la MRC, phases 2-5D avec le placebo, aucun traitement ou d'autres agents ont été inclus. Les études qui examinent les différentes voies ou fréquences de traitement ont également été incluses.

Recueil et analyse des données

Les données ont été extraites par deux auteurs. Le modèle à effets aléatoires a été utilisé et les résultats ont été rapportés sous la forme de risques relatifs ou de différences de risque pour les résultats dichotomiques et de différences moyennes pour les résultats continus avec des intervalles de confiance à 95%:

Résultats principaux

Quinze études (369 enfants) ont été identifiées. Par rapport au calcitriol oral, le calcitriol intrapéritonéal a significativement réduit la concentration de l'hormone parathyroïdienne (PTH) sérique mais aucune différence importante n'a été observée dans l'histologie des os ou autres mesures biochimiques (2 ECR). Aucune différence notoire n'a été détectée dans la croissance, l'hormone PTH, le taux de calcium ou de phosphore sérique entre le calcitriol quotidien et intermittent (3 ECR). La thérapie avec vitamine D a réduit de façon considérable les niveaux de PTH par rapport au placebo ou à aucun traitement. Le nombre d'enfants atteints d'hypercalcémie n'a pas énormément varié entre les groupes (4 ECR). Aucune différence importante n'a été détectée dans les taux de croissance, l'histologie des os ou les paramètres histologiques entre le calcitriol et le dihydrotachystérol ou le calciférol (2 ECR). Bien que moins d'épisodes d'hypercalcémie aient été rapportés avec le sevelamer, on ne détecta pas de différences significatives dans les niveaux de calcium, de phosphore et de l'hormone PTH entre les chélateurs phosphatiques contenant du calcium et l'hydroxyde d'aluminium ou le sevelamer (4 ECR).

Conclusions des auteurs

La maladie osseuse, évaluée en fonction des changements des niveaux de l'hormone PTH a été améliorée par toutes les préparations de vitamine D. Cependant, aucune différence régulière n'a été relevée entre les voies d'administration, les fréquences du dosage ou les préparations de vitamine D. Bien que moins d'épisodes de niveaux élevés de calcium ne se soient produits avec le liant ne contenant pas de calcium, le sevelamer, par rapport aux chélateurs contenant du calcium, aucune différence n'a été relevée dans le taux global de phosphore et de calcium sériques ; et les valeurs du phosphore ont été réduites de façon similaire. Tous les ECR étaient de petite envergure avec peu de données sur les résultats centrés sur le patient (croissance, déformations osseuses) et des données limitées sur les paramètres biochimiques, ce qui a conduit à une imprécision considérable des résultats et à la limitation de l'applicabilité des soins aux enfants atteints de MRC.

Plain language summary

Interventions for bone disease in children with chronic kidney disease

Chronic kidney disease (CKD) resulting in reduced kidney function and the need for dialysis and kidney transplant is associated with abnormalities in blood calcium and phosphorus levels leading to high levels of the parathyroid hormone (PTH) and to bone disease. This may result in bone deformities, bone pain, fractures and reduced growth rates. Commonly used treatments (Vitamin D compounds and phosphate binders) aim to prevent or correct these outcomes. However these treatments may raise levels of blood calcium, allow calcium and phosphorus deposition in blood vessels and lead to early cardiovascular disease, which is known to be a problem in adults with CKD. This review identified only 15 small RCTs involving 369 children comparing different vitamin D compounds, different routes and frequencies of administration of vitamin D compounds and different phosphate binders. Only five RCTs reported on growth rates and no differences were detected between treatments. Renal bone disease, as assessed by changes in PTH levels, was improved by all vitamin D preparations regardless of preparation used or the route or frequency of administration. Fewer episodes of high blood calcium levels and lower overall serum calcium levels occurred with the non calcium-containing binder, sevelamer, compared with calcium-containing binders. As newer treatments for renal bone disease are developed, comparisons with the current standard therapies will be required in well designed RCTs in children using outcome measures including those of direct clinical relevance to children and their families such as rates of growth, reduction in bone fractures and bone pain and reduction in calcification in blood vessels.

概要

針對慢性腎病孩童的骨病干預:慢性腎病(CKD)會導致腎功能下降,進一步需要洗腎和腎移植,共其與血中鈣、磷含量異常很有關連,其異常會造成副甲狀腺素(PTH)濃度的上升及骨病。這可能會導致骨骼畸形、骨頭疼痛、骨折及延緩發育速率。常用的治療方式(維他命D製劑及磷離子結合劑),主要目的在於預防或矯正這些不良預後。然而,這些治療可能會使血鈣升高,使鈣和磷沉積在血管中,最後導致早發性心血管疾病,這也是患有CKD的成人常有的問題。這篇評論只找到15個小型的隨機對照試驗,包含369位孩童,比較各種維他命D製劑、不同投予路徑和頻率及不同的磷離子結合劑。只有5個隨機對照試驗有回報發育速率,而在各種治療間沒有發現差異。藉由PTH濃度的改變評估的腎骨病變,可以藉由所有的維他命D製劑改善,不論調配方式、給藥途徑或給藥頻率。比起含鈣磷離子結合劑,不含鈣的結合劑sevelamer有較少的高血鈣案例,且總血清鈣含量較低。在研發新的腎骨病變治療的同時,我們需要設計良好、比較目前標準治療對孩童的療效的隨機對照試驗,使用預後措施包括直接對孩童及家庭相關的如發育速率、骨折和骨痛的降低及血管中鈣化的減少。

翻译注解

Résumé simplifié

Interventions pour traiter les maladies osseuses chez les enfants atteints de la maladie rénale chronique

La maladie rénale chronique (MRC) qui conduit à l'insuffisance rénale et au besoin de se soumettre à une dialyse et à une greffe de rein est associée à des anomalies du niveau de calcium et de phosphore dans le sang qui donnent lieu à des niveaux élevés de l'hormone parathyroïdienne (PTH) et à la manifestation de maladies osseuses. Cela peut causer des déformations, douleurs osseuses, fractures et limiter le taux de croissance. Les traitements généralement utilisés (composés de la vitamine D et chélateurs phosphatiques) ont pour but la prévention ou la correction de ces résultats. Cependant, ces traitements peuvent élever les niveaux de calcium dans le sang, favoriser l'apparition de dépôts dans les vaisseaux sanguins et conduire à la manifestation d'une maladie cardiovasculaire précoce, un trouble connu chez les adultes atteints de la MRC. Cette revue n'a identifié que 15 ECR de petite envergure rassemblant 369 enfants et comparant les différents composés de la vitamine D, les différentes voies et fréquences d'administration des composés de la vitamine D et les différents chélateurs phosphatiques. Seulement cinq ECR ont rapporté des taux de croissance et aucune différence n'a été détectée entre les traitements. La maladie osseuse rénale, selon les évaluations des changements des niveaux de l'hormone PTH, a été améliorée par toutes les préparations de vitamine D, indépendamment de la préparation utilisée ou de la voie ou fréquence d'administration. Moins d'épisodes de niveaux élevés de calcium dans le sang et des niveaux généraux plus bas de calcium sérique se sont produits avec le liant ne contenant pas de calcium, le sevelamer, par rapport aux liants contenant du calcium. Au fur et à mesure que de nouveaux traitements apparaissent pour traiter la maladie osseuse rénale, les comparaisons avec les thérapies standard actuelles seront nécessaires dans des ECR bien conçus chez les enfants utilisant des mesures de résultats, y compris celles de pertinence clinique directe pour les enfants et leurs familles, telles que les taux de croissance, la réduction des fractures et douleurs osseuses et la réduction de la calcification des vaisseaux sanguins.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 1st November, 2012
Traduction financée par: Instituts de Recherche en Sant� du Canada, Minist�re de la Sant� et des Services Sociaux du Qu�bec, Fonds de recherche du Qu�bec-Sant� et Institut National d'Excellence en Sant� et en Services Sociaux

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