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Nutritional support for liver disease

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Authors


Abstract

Background

Weight loss and muscle wasting are commonly found in patients with end-stage liver disease. Since there is an association between malnutrition and poor clinical outcome, such patients (or those at risk of becoming malnourished) are often given parenteral nutrition, enteral nutrition, or oral nutritional supplements. These interventions have costs and adverse effects, so it is important to prove that their use results in improved morbidity or mortality, or both.

Objectives

To assess the beneficial and harmful effects of parenteral nutrition, enteral nutrition, and oral nutritional supplements on the mortality and morbidity of patients with underlying liver disease.

Search methods

The following computerised databases were searched: the Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register, the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library), MEDLINE, EMBASE, and Science Citation Index Expanded (January 2012). In addition, reference lists of identified trials and review articles and Clinicaltrials.gov were searched. Trials identified in a previous systematic handsearch of Index Medicus were also considered. Handsearches of a number of medical journals, including abstracts from annual meetings, were done. Experts in the field and manufacturers of nutrient formulations were contacted for potential references.

Selection criteria

Randomised clinical trials (parallel or cross-over design) comparing groups of patients with any underlying liver disease who received, or did not receive, enteral or parenteral nutrition or oral nutritional supplements were identified without restriction on date, language, or publication status. Six categories of trials were separately considered: medical or surgical patients receiving parenteral nutrition, enteral nutrition, or supplements.

Data collection and analysis

The following data were sought in each report: date of publication; geographical location; inclusion and exclusion criteria; the type of nutritional support and constitution of the nutrient formulation; duration of treatment; any nutrition provided to the controls; other interventions provided to the patients; number, sex, age of the study participants; hospital or outpatient status; underlying liver disease; risks of bias (sequence generation, allocation concealment, blinding, incomplete outcome reporting, intention-to-treat analysis, selective outcome reporting, others (vested interests, baseline imbalance, early stopping)); mortality; hepatic morbidity (development or resolution of ascites or hepatic encephalopathy, occurrence of gastrointestinal bleeding); quality of life scores; adverse events; infections; lengths of stay in the hospital or intensive care unit; costs; serum bilirubin; postoperative complications (surgical trials only); and nutritional outcomes (nitrogen balance, anthropometric measurements, body weight). The primary outcomes of this review were mortality, hepatic morbidity, quality of life, and adverse events. Data were extracted in duplicate; differences were resolved by consensus.

Data for each outcome were combined in a meta-analysis (RevMan 5.1). Estimates were reported using risk ratios or mean differences, along with the 95% confidence intervals (CI). Both fixed-effect and random-effects models were employed; fixed-effect models were reported unless one model, but not the other, found a significant difference (in which case both were reported). Heterogeneity was assessed by the Chi2 test and I2 statistic. Subgroup analyses were planned to assess specific liver diseases (alcoholic hepatitis, cirrhosis, hepatocellular carcinoma), acute or chronic liver diseases, and trials employing standard or branched-chain amino acid formulations (for the hepatic encephalopathy outcomes). Sensitivity analyses were planned to compare trials at low and high risk of bias and trials reported as full papers. The following exploratory analyses were undertaken: 1) medical and surgical trials were combined for each nutritional intervention; 2) intention-to-treat analyses in which missing dichotomous data were imputed as best- and worst-case scenarios; 3) all trials were combined to assess mortality; 4) effects were estimated by absolute risk reductions.

Main results

Thirty-seven trials were identified; only one was at low risk of bias. Most of the analyses failed to find any significant differences. The significant findings that were found were the following: 1) icteric medical patients receiving parenteral nutrition had a reduced serum bilirubin (mean difference (MD) -2.86 mg%, 95% CI -3.82 mg% to -1.89 mg%, 3 trials) and better nitrogen balance (MD 3.60 g/day, 95% CI 0.86 g/day to 6.34 g/day, 1 trial); 2) surgical patients receiving parenteral nutrition had a reduced incidence of postoperative ascites only in the fixed-effect model (RR 0.65, 95% CI 0.48 to 0.87, 2 trials, I2 = 70%) and one trial demonstrated a reduction in postoperative complications, especially infections (pneumonia in particular); 3) enteral nutrition may have improved nitrogen balance in medical patients (although a combination of the three trials was not possible); 4) one surgical trial of enteral nutrition found a reduction in postoperative complications; and 5) oral nutritional supplements had several effects in medical patients (reduced occurrence of ascites (RR 0.57, 95% CI 0.37 to 0.88, 3 trials), possibly (significant differences only seen in the fixed-effect model) reduced rates of infection (RR 0.49, 95% CI 0.24 to 0.99, 3 trials, I2 = 14%), and improved resolution of hepatic encephalopathy (RR 3.75, 95% CI 1.15 to 12.18, 2 trials, I2 = 79%). While there was no overall effect of the supplements on mortality in medical patients, the one low risk of bias trial found an increased risk of death in the recipients of the supplements. Three trials of supplements in surgical patients failed to show any significant differences. No new information was derived from the various subgroup or sensitivity analyses. The exploratory analyses were also unrevealing except for a logical conundrum. There was no difference in mortality when all of the trials were combined, but the trials of parenteral nutrition found that those recipients had better survival (RR 0.53, 95% CI 0.29 to 0.98, 10 trials). Either the former observation represents a type II error or the latter one a type I error.

Authors' conclusions

The data do not compellingly justify the routine use of parenteral nutrition, enteral nutrition, or oral nutritional supplements in patients with liver disease. The fact that all but one of these trials were at high risks of bias even casts doubt on the few benefits that were demonstrated. Data from well-designed and executed randomised trials that include an untreated control group are needed before any such recommendation can be made. Future trials have to be powered adequately to see small, but clinically important, differences.

Résumé scientifique

Soutien nutritionnel pour les maladies hépatiques

Contexte

La perte de poids et l'émaciation des muscles sont fréquemment constatées chez les patients atteints de maladies hépatiques terminales. Puisqu'il existe une association entre la malnutrition et les mauvais résultats cliniques, on administre souvent à de tels patients (ou à ceux à risque de souffrir de malnutrition) une nutrition parentérale, une nutrition entérale ou des suppléments nutritionnels oraux. Ces interventions ont des coûts et des effets indésirables, il est donc important de prouver que leur utilisation entraîne une amélioration de la morbidité ou de la mortalité, ou des deux.

Objectifs

Évaluer les effets bénéfiques et nocifs de la nutrition parentérale, de la nutrition entérale et des suppléments nutritionnels oraux sur la mortalité et la morbidité de patients atteints de maladies hépatiques sous-jacentes.

Stratégie de recherche documentaire

Les bases de données informatisés suivantes ont été examinées : le registre des essais contrôlés du groupe Cochrane hépato-biliaire, le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library), MEDLINE, EMBASE, et Science Citation Index Expanded (janvier 2012). De plus, les listes bibliographiques des essais identifiés et des articles de revue et Clinicaltrials.gov ont été examinés. Les essais identifiés lors d'une recherche manuelle systématique précédente dans l'Index Medicus ont aussi été considérés. Des recherches manuelles ont été effectuées dans un certain nombre de revues médicales, incluant les résumés de conférences annuelles. Des experts dans le domaine et des fabricants de formulations de nutriments ont été contactés pour obtenir des références potentielles.

Critères de sélection

Des essais cliniques randomisés (plan d'étude parallèle ou croisé) comparant des groupes de patients atteints de maladies hépatiques sous-jacentes qui avaient reçu, ou n'avaient pas reçu, une nutrition entérale ou parentérale ou des suppléments nutritionnels oraux ont été identifiés sans restriction concernant la date, la langue ou le statut de la publication. Six catégories d'essais ont été considérées séparément : des patients médicaux ou chirurgicaux recevant une nutrition parentérale, une nutrition entérale ou des suppléments.

Recueil et analyse des données

Les données suivantes ont été recherchées dans chacun des rapports : la date de publication ; la région géographique ; les critères d'inclusion et d'exclusion ; le type de soutien nutritionnel et la composition de la formulation de nutriments ; la durée du traitement ; toute nutrition administrée aux témoins ; d'autres interventions dispensées aux patients ; le nombre, le sexe, l'âge des participants aux études ; le statut de patient hospitalisé ou non hospitalisé ; la maladie hépatique sous-jacente ; les risques de biais (génération de séquence, assignation secrète, masquage, notification incomplète de résultats, analyse en intention de traiter, notification sélective de résultats, autres (intérêts particuliers, bilan à l’inclusion, arrêts prématurés) ; la mortalité ; la morbidité hépatique (développement ou résolution d'ascite ou d'encéphalopathie hépatique, survenue d'hémorragie digestive) ; les scores de qualité de vie ; les événements indésirables ; les infections ; les durées de séjour à l'hôpital ou à l'unité de soins intensifs ; les coûts ; la bilirubine sérique ; les complications post-opératoires (uniquement pour les essais chirurgicaux) ; et les critères de jugement nutritionnels (bilan azoté, mesures anthropométriques, poids du corps). Les principaux critères de jugement de cette revue étaient la mortalité, la morbidité hépatique, la qualité de vie et les événements indésirables. Les données ont été extraites en double ; les différences ont été résolues par consensus.

Les données relatives à chacun des critères de jugement ont été combinées dans une méta-analyse (RevMan 5.1). Les estimations étaient présentées à l'aide des risques relatifs ou des différences moyennes, ainsi que des intervalles de confiance (IC) à 95 %. Les deux modèles à effets fixes et à effets aléatoires étaient employés ; les modèles à effets fixes étaient rapportés sauf si un modèle, mais pas l'autre, avait trouvé une différence significative (auquel cas les deux étaient rapportés). L'hétérogénéité a été évaluée au moyen du test de Chi2 et de la statistique I2. Les analyses en sous-groupe étaient prévues pour évaluer des maladies hépatiques spécifiques (hépatite alcoolique, cirrhose, carcinome hépatocellulaire), des maladies hépatiques aiguës ou chroniques, et des essais employant des formulations d'acides aminés standard ou à chaîne ramifiée (pour les critères de jugement de l'encéphalopathie hépatique). Les analyses de sensibilité étaient prévues pour comparer des essais à faible risque et à risque élevé de biais et des essais rapportés sous forme de textes complets. Les analyses exploratoires suivantes ont été effectuées : 1) les essais médicaux et chirurgicaux étaient combinés pour chacune des interventions nutritionnelles ; 2) les analyses en intention de traiter dans lesquelles les données dichotomiques manquantes étaient imputées sous forme de scénarios les plus favorables et de scénarios les plus défavorables ; 3) tous les essais étaient combinés pour évaluer la mortalité ; 4) les effets étaient estimés par des réductions absolues du risque.

Résultats principaux

Trente-sept essais ont été identifiés ; un seul présentait un faible risque de biais. La plupart des analyses n'ont pas réussi à démontrer des différences significatives. Les résultats significatifs qui avaient été trouvés étaient les suivants : 1) les patients médicaux présentant un ictère recevant une nutrition parentérale avaient une bilirubine sérique réduite (différence moyenne (DM) -2,86 % en mg, IC à 95 % -3,82 % en mg à -1,89 % en mg, 3 essais) et un meilleur bilan azoté (DM 3,60 g/jour, IC à 95 % 0,86 g/jour à 6,34 g/jour, 1 essai) ; 2) les patients chirurgicaux recevant une nutrition parentérale avaient une incidence réduite d'ascite post-opératoire uniquement dans le modèle à effets fixes (RR 0,65 ; IC à 95 % 0,48 à 0,87 ; 2 essais, I2 = 70 %) et un essai avait montré une baisse des complications post-opératoires, surtout des infections (de la pneumonie en particulier) ; 3) la nutrition entérale peut avoir amélioré le bilan azoté chez les patients médicaux (bien qu'une combinaison des trois essais n'ait pas été possible) ; 4) un essai chirurgical de nutrition entérale avait trouvé une baisse des complications post-opératoires ; et 5) les suppléments nutritionnels oraux avaient plusieurs effets chez les patients médicaux (présence réduite d'ascite (RR 0,57 ; IC à 95 % 0,37 à 0,88, 3 essais)), peut-être des taux réduits d'infection (différences significatives observées uniquement dans le modèle à effets fixes) (RR 0,49 ; IC à 95 % 0,24 à 0,99 ; 3 essais, I2 = 14 %), et une amélioration de la résolution de l'encéphalopathie hépatique (RR 3,75 ; IC à 95 % 1,15 à 12,18 ; 2 essais, I2 = 79 %). Tandis qu'il n'y avait aucun effet global des suppléments sur la mortalité chez les patients médicaux, l'essai présentant un faible risque de biais avait trouvé un risque accru de décès chez les bénéficiaires des suppléments. Trois essais portant sur des suppléments chez des patients chirurgicaux n'avaient pas réussi à démontrer des différences significatives. Aucune information nouvelle n'a été dérivée des diverses analyses en sous-groupe ou de sensibilité. Les analyses exploratoires étaient aussi non révélées sauf pour une énigme logique. Il n'y avait aucune différence au niveau de la mortalité lorsque tous les essais avaient été combinés, mais les essais de nutrition parentérale avaient constaté que ces bénéficiaires avaient une meilleure survie (RR 0,53 ; IC à 95 % 0,29 à 0,98 ; 10 essais). Soit la première observation représente une erreur de type II soit la dernière une erreur de type I.

Conclusions des auteurs

Les données ne justifient pas de manière irréfutable l'utilisation en routine de la nutrition parentérale, de la nutrition entérale ou des suppléments nutritionnels oraux chez des patients atteints de maladies hépatiques. Le fait que tous les essais sauf un présentaient des risques élevés de biais jette même un doute sur les rares effets bénéfiques qui avaient été démontrés. Des données issues d'essais randomisés bien conçus et exécutés qui comprennent un groupe témoin non traité sont nécessaires avant d'émettre toute recommandation. Les futurs essais doivent avoir une puissance adéquate pour établir les petites différences, mais qui sont cliniquement importantes.

摘要

肝臟疾病的營養支持

背景

肝臟疾病末期患者身上常會發現體重減少與肌肉耗損的問題。既然在營養失調與不良臨床成果間有所關聯,此類病患(或這些可能變成有營養不良風險者)會被提供靜脈營養、腸內營養或口服營養補充。但這些干預具有成本及不良影響的顧慮,所以證明它們的使用是否可改善發病率及/或死亡率是非常重要的課題。

目的

想要評估靜脈營養、腸內營養及口服營養補充在已有肝臟疾病患者的發病率及死亡率上的利弊影響。

搜尋策略

搜尋了下列電腦化的資料庫:考科藍肝膽群組對照試驗註冊、考科藍對照試驗中央註冊(CENTRAL)(The Cochrane Library)MEDLINE、EMBASE、以及科學引用索引延伸(2012年1月)此外,也有搜尋所找出試驗的參考文獻清單並查閱回顧型文章及Clinicaltrials.gov,也考慮先前系統性的Index Medicus手動搜尋找出相關的試驗。手動搜尋許多醫療期刊,包含年度會議的摘要都已經完成。也聯絡了領域內的專家以及營養配方的製造商以取得可能的參考文獻。

選擇標準

隨機臨床試驗(平行或交叉設計)比較了任何主要肝臟疾病患者群組,其接受或沒有接受腸內或靜脈營養或口服營養補充者都有被找出來,而無日期、語言或刊登狀態的限制。分別考量六個試驗類別:接受靜脈營養、腸內營養、或補充品的內科或外科病患。

資料收集與分析

在每一個報告中尋找出下列數據:公開的日期、地理位置、納入及排除準則、營養支持的類型以及營養配方的成分、治療期間、任何提供已控制的營養、其它提供給病患的干預;參與者的數目、性別、年齡;住院或門診狀態;主要的肝臟疾病;偏誤風險(序列產生、分配隱蔽、盲法、不完整的成果報告、意向治療分析、選擇性成果報告、其它(既得利益、基線不平衡、提早停止));死亡率;肝臟發病率(腹水或肝性腦病變的生成或解決、消化道出血的發生率);生活品質評量;不良事件;感染;住院天數或加護病房;成本;血清膽紅素;術後併發症(僅在手術試驗中);以及營養成果(氮平衡、體位測量、體重)。此審閱的主要觀察成果為死亡率、肝臟發病率、生活品質與不良事件。數據以複製方式截錄;差異透過合議解決。

每一成果的數據於統合分析中被結合(RevMan 5.1)。採用風險比或平均數差異,連同95%信賴區間(CI)一起報告預估數值。同時採用固定效果與隨機效果模型;除非一個報告固定效果模型外,發現有顯著差異(在此情形中兩者皆有報告)。 使用卡方檢定以及I2統計評估其異質性,計畫使用子群組分析評估特定肝臟疾病(酒精性肝炎、肝硬化、肝癌)、急性或慢性肝臟疾病,且試驗採用標準或支鍊氨基酸配方(對肝性腦病變預後而言)。計畫使用敏感性分析比較低與高偏誤風險的試驗,且適用以完整文獻報告。有執行下列探索性分析:1) 每一營養干預中結合了葯物與手術試驗;2) 在缺少二分法數據的意向治療分析中推算為最佳及最糟情境;3) 所有試驗結合以評估死亡率;4) 由絕對風險降低預估其效果。

主要結果

找出了37個試驗中僅有一個為低偏誤風險,大多數分析無法找到任何顯著差異。重要發現如下: 1) 接受靜脈營養的黃疸醫療病患共血清膽紅素下降(平均數差異(MD) -2.86 mg%, 95% CI -3.82 mg%到-1.89 mg%, 3個試驗) ,並有較佳的氮平衡 (MD 3.60 g/day, 95% CI 0.86 g/day to 6.34 g/day, 1個試驗); 2) 接受靜脈營養的手術病患僅有在固定效果模型中有術後腹水減少的情形(RR 0.65, 95% CI 0.48到0.87, 2個試驗, I2= 70%) ,且一個試驗顯示有術後併發症減少,尤其是感染(特指肺炎); 3) 腸內營養或可改善藥物治療病患的氮平衡 (雖然不可能結合3個試驗在一起); 4) 一個腸內營養的手術試驗發現術後併發症降低;以及5) 口服營養補充在藥物治療病患上有多種效果(減少腹水發生 (RR 0.57, 95% CI 0.37到0.88, 3個試驗)、可能的(顯著差異僅出現在固定效果模型)感染率降低 (RR 0.49, 95% CI 0.24到0.99, 3 trials, I2 = 14%),並改善肝性腦病變的緩解 (RR 3.75, 95% CI 1.15 to 12.18, 2個試驗, I2= 79%)。雖然沒有補充在藥物治療病患死亡率上的整體效果,這一個低偏誤風險發現接受補充者中死亡風險增加 。手術病患的三個補充試驗無法顯示任何顯著差異。不同子群組或敏感度分析都無法衍生出新的資訊。除了邏輯的謎團外,探索性分析也無透露出新資訊。結合所有試驗時,在死亡率上沒有差異,但腸內營養試驗發現這些接受者生存率較佳 (RR 0.53, 95% CI 0.29到0.98, 10個試驗)。先前的觀察出現第二型錯誤或是後者的觀察有第一型錯誤。

作者結論

數據無法令人信服的推斷出肝臟疾病患者靜脈營養、腸內營養或口服營養補充可成為常規使用項目。所有這些試驗中卻有一個試驗是高偏誤風險甚至讓已展現出的少數益處被蒙上懷疑。來自設計良好及隨機執行試驗的數據,需要包含有未治療控制群組中良好設計且隨機執行試驗產生的數據方可進行任何此類建議。進階試驗必需有適當的效力能觀察到小幅度,卻兼具臨床上重要性的差異。

摘要

营养支持疗法治疗肝病

研究背景

肝病晚期患者通常会出现体重下降和肌肉萎缩的症状。由于营养不良和预后不良之间存在联系,此类患者(或那些存在营养不良风险的患者)经常被给予肠外营养,肠内营养,或口服营养等方式进行营养补充。这些干预措施成本高且有副作用,因此,证明其在降低发病率或死亡率,或两方面的作用是十分重要的。

研究目的

评估肠外营养、肠内营养和口服营养补充剂对潜在肝病患者死亡率及发病率的有效性和安全性。

检索策略

检索以下电子数据库:Cochrane肝胆病组对照试验注册库(Cochrane Hepato-Biliary Group Controlled Trials Register),Cochrane临床对照试验中心注册库(CENTRAL) (The Cochrane Library), MEDLINE, EMBASE,和社会科学引文索引(检索到2012年1月)。 此外,对纳入试验的参考文献、综述文章和 美国临床试验注册平台进行检索。在之前对医学索引系统手检到的试验也要纳入。对医学期刊,包括年度会议摘要进行手工检索。与该领域专家和营养配方制造商联系以获取可能的参考资料。

标准/纳入排除标准

对比任何潜在肝病患者接受或者不接受肠外营养,肠内营养或者口服营养补充剂的随机对照试验(平行或交叉设计)。无日期,语言和发表状态限制。六类试验需分别考虑:接受肠外营养、肠内营养或补充剂的内科或外科病人。

数据收集与分析

提取每个研究的如下信息:发表日期,地理位置,纳入和排除标准,营养支持类型和营养配方构成,疗程,对照组营养供给情况,患者接受的其他干预措施,样本量,研究对象性别和年龄,住院或门诊,潜在的肝脏疾病;偏倚风险(随机序列生成,分配隐藏,盲法,不完整结果报告,意向性分析,选择性结果报告,其他偏倚(既得利益,基线不平衡,早期终止)),死亡率,肝病发病率(胃肠道出血或腹水肝性脑病发生、发展或消退),生活质量评分,不良反应,感染,住院或重症监护时间,费用,血清胆红素,术后并发症(仅限于手术试验),营养状况(氮平衡,人体测量结果NTS,体重)。主要结局指标是死亡率,肝病发病率,生活质量,和不良反应。数据提取为双录入;不一致时需达成统一意见。

运用Meta分析对每个结局进行数据综合(RevMan 5.1)。运用危险比或平均差,以及95%置信区间(CI)进行统计。固定效应和随机效应模型均被报告,固定效应模型指的是只有一个研究有显着差异(在这种情况下两种模型均要报告)。用卡方检验和I2统计量对异质性进行评定。对特定肝病(酒精性肝炎,肝硬化,肝癌),急性或慢性肝病,试验采用标准或支链氨基酸制剂(用于肝性脑病结局)等进行亚组分析。按照试验偏倚风险高低或试验是否为全文发表进行敏感性分析。采用以下探索分析方法:1)将内科和外科试验结合后分析每种营养干预措施;2)意向性分析时二分类数据的缺失值采用最好和最坏情况进行填补;3)所有试验合并以评估死亡率;4)使用绝对危险差值来进行效果评估。

主要结果

本文共纳入37个试验,其中只有一个试验为低偏倚风险。大多数分析结果未发现任何显著性差异。显著差异体现在:1)接受肠外营养的黄疸内科患者,血清胆红素含量降低(平均差(MD)-2.86毫克%,95% CI -3.82毫克% -1.89毫克%,3次试验),氮平衡改善(MD 3.60克/天,95% CI 0.86克/天6.34克/天,1试验); 2)采用固定效应模型分析时,接受肠外营养的手术患者术后腹水的发生率降低(RR 0.65,95% CI 0.48至0.87,2个试验,I2 = 70%),一个试验表明术后并发症减少,特别是感染(尤其是肺炎);3)肠内营养可能会改善内科患者体内的氮平衡(虽然三个试验综合是不可能的);4)一项研究发现外科病人接受肠内营养后术后并发症有所减少;5)口服营养补充剂对内科病人有一些影响(降低病人发生腹水的可能性(RR 0.57,95% CI 0.37至0.88,3个试验),可能(显著性差异只体现在固定效应模型中)会降低感染率(RR 0.49,95% CI 0.24至0.99,3个试验,I2 = 14%),和提高肝性脑病改善率(RR 3.75,95% CI 1.15至12.18,2个试验, I2= 79%)。尽管没有得出营养补充剂对内科患者死亡率影响的结论,但其中一项低风险偏倚的研究发现接受营养补充剂的患者死亡率增加。三项有关外科病人接受营养支持的试验没发现任何显著性差异。亚组分析和敏感性分析对结果没有任何补充。除发现了一项逻辑难题外,探索性分析并没有其他发现。所有研究综合分析结果是否接受营养支持疗法对死亡率没有影响,而只对肠外营养干预的几项试验综合分析发现接受肠外营养的患者存活率更高(RR=0.53,95% CI=0.29 to0.98, 10 篇研究)。出现这一现象的原因要么前者犯了II型错误,后者犯了I型错误。

作者结论

这些数据不能充分证明常规肠外营养,肠内营养或者口服营养可以促进肝病的恢复。除一项研究外几乎所有试验都存在高偏倚风险,因此对已经证实了的几项疗效也应谨慎对待。在给出任何类似建议之前,亟需设计和实施合理,对照组为空白的随机对照试验。今后研究应该去发现微小但是有临床意义的差异。

翻译注解

译者:吴廷芝 宋晨娇 (北京中医药大学人文学院);审校:梁宁。翻译由北京中医药大学循证医学中心组织和提供。

Plain language summary

Nutritional support for patients with liver disease

Patients with liver diseases, especially decompensated cirrhosis, commonly have weight loss and muscle wasting. It is known that such patients have poorer clinical outcomes than patients with similar diagnoses but without such weight loss or muscle wasting. If the problem is just deprivation of nutrients, it would be expected that the provision of some type of nutrition should result in better outcomes. Nutrients in addition to food, or in place of food when food is not taken in sufficient amounts, can be provided in a manner whereby the patient voluntarily consumes them by drinking various nutrient formulations. Nutrients can also be provided in an involuntary manner; tubes can be placed in the vein (parenteral nutrition) or intestinal tract (enteral nutrition) and nutrient solutions infused through them. All of these nutritional interventions have associated economic costs and also can produce a variety of complications (including vomiting, diarrhoea, and altered metabolic functions (for example, high blood sugar)). Thus, it is important to determine if such nutritional interventions (that is, the provision of nutrients in some manner other than just as food) do result in improvements in clinical outcomes. Since the best way to make such a determination is to undertake randomised trials, in which patients are assigned by chance to receive, or not receive, one or another of these treatments, this systematic review was undertaken to identify and summarise this information. Randomised trials comparing patients with liver diseases who were assigned to receive parenteral nutrition, enteral nutrition, or oral nutritional supplements to similar patients assigned not to receive any nutritional intervention were collected. The three nutritional interventions were considered separately. In addition, within each category of nutritional intervention, patients with medical conditions were compared separately from patients with surgical conditions. Thus there were six primary analyses, medical patients receiving or not receiving parenteral nutrition, surgical patients receiving or not receiving parenteral nutrition, medical patients receiving or not receiving enteral nutrition, surgical patients receiving or not receiving enteral nutrition, medical patients receiving or not receiving supplements by mouth, and surgical patients receiving or not receiving supplements by mouth. The outcomes of interest were mortality, hepatic morbidity (ascites, gastrointestinal bleeding, encephalopathy), quality of life, adverse events, infections, cost, duration of hospitalisation, jaundice, postoperative complications (only for the surgical trials), and nutritional outcomes (for example, body weight). A total of 37 randomised trials were identified. All but one had a high risk of systematic error (bias, that is overestimation of benefits and underestimation of harms). When the data were combined, most of the analyses failed to demonstrate a difference. There were some significant differences observed. These were that 1) parenteral nutrition reduced serum bilirubin more rapidly and improved one type of nutritional outcome (nitrogen balance) in medical patients with jaundice, and may have reduced some postoperative complications; 2) enteral nutrition may have improved nitrogen balance in medical patients, and reduced postoperative complications in surgical patients; and 3) supplements reduced the occurrence of ascites and also may have decreased the number of infections. Furthermore, the receipt of supplements (especially ones containing branched-chain amino acids) may have been helpful in the treatment of patients with hepatic encephalopathy. No significant effects were seen from the use of supplements in surgical patients. None of these observed benefits can be said to be definitively present because of the presence of methodologic flaws in the trials, which may have produced an overestimation of the observed effect. Moreover, due to too few patients included in the trials with two few outcome measures, both spurious significant findings and spurious insignificant findings cannot be excluded. The data are not strong enough to justify a recommendation to use these nutritional interventions routinely. We need well-designed and well-conducted randomised trials to prove that such therapy is indeed efficacious.

Résumé simplifié

Soutien nutritionnel pour les patients atteints de maladies hépatiques

Les patients atteints de maladies hépatiques, en particulier de cirrhose décompensée, présentent souvent une perte de poids et une émaciation des muscles. On sait que de tels patients ont des résultats cliniques plus mauvais que les patients ayant des diagnostics similaires mais ne présentant pas une telle perte de poids ou émaciation des muscles. Si le problème est la simple privation de nutriments, on devrait s'attendre à ce que l'apport de certains types de nutrition donne de meilleurs résultats. Les nutriments pris en plus de l'alimentation, ou à la place de l'alimentation lorsque l'alimentation n'est pas ingérée en quantités suffisantes, peuvent être fournis d'une manière par laquelle le patient les consomme volontairement en buvant diverses formulations de nutriments. Les nutriments peuvent aussi être fournis d'une manière involontaire ; des tubes peuvent être placés dans la veine (nutrition parentérale) ou le système intestinal (nutrition entérale) et des solutions de nutriments perfusées dans ceux-ci. Toutes ces interventions nutritionnelles ont des coûts économiques associés et peuvent aussi entraîner diverses complications (notamment vomissement, diarrhée et fonctions métaboliques altérées (par exemple glycémie élevée)). Ainsi, il est important de déterminer si de telles interventions nutritionnelles (à savoir, l'apport de nutriments d'une manière autre que simplement par l'alimentation) aboutissent effectivement à des améliorations des résultats cliniques. Puisque la meilleure manière d'effectuer une telle détermination consiste à entreprendre des essais randomisés, dans lesquels les patients sont assignés au hasard pour recevoir, ou ne pas recevoir, tel ou tel autre de ces traitements, cette revue systématique a été réalisée afin d'identifier et de résumer ces informations. Des essais randomisés comparant des patients atteints de maladies hépatiques qui avaient été assignés pour recevoir une nutrition parentérale, une nutrition entérale ou des suppléments nutritionnels oraux à des patients similaires assignés pour ne recevoir aucune intervention nutritionnelle ont été regroupés. Les trois interventions nutritionnelles ont été considérées séparément. En outre, dans chacune des catégories d'intervention nutritionnelle, les patients présentant des problèmes médicaux avaient été comparés séparément à des patients présentant des problèmes chirurgicaux. Ainsi, il y avait six analyses principales, les patients médicaux recevant ou ne recevant pas une nutrition parentérale, les patients chirurgicaux recevant ou ne recevant pas une nutrition parentérale, les patients médicaux recevant ou ne recevant pas une nutrition entérale, les patients chirurgicaux recevant ou ne recevant pas une nutrition entérale, les patients médicaux recevant ou ne recevant pas de suppléments par la bouche, et les patients chirurgicaux recevant ou ne recevant pas de suppléments par la bouche. Les critères de jugement intéressants étaient la mortalité, la morbidité hépatique (ascite, hémorragie digestive, encéphalopathie), la qualité de vie, les événements indésirables, les infections, le coût, la durée d'hospitalisation, l'ictère, les complications post-opératoires (uniquement pour les essais chirurgicaux), et les critères de jugement nutritionnels (par exemple, poids du corps). Au total, 37 essais randomisés ont été identifiés. Tous sauf un présentaient un risque élevé d'erreur systématique (biais, à savoir la surestimation des effets bénéfiques et la sous-estimation des effets nocifs). Quand les données ont été combinées, la plupart des analyses n'ont pas réussi à démontrer une différence. Quelques différences significatives ont été observées. Celles-ci étaient que : 1) la nutrition parentérale avait réduit la bilirubine sérique plus rapidement et amélioré un seul type de critère de jugement nutritionnel (bilan azoté) chez les patients médicaux présentant un ictère, et peut avoir diminué certaines complications post-opératoires ; 2) la nutrition entérale peut avoir amélioré le bilan azoté chez les patients médicaux, et diminué les complications post-opératoires chez les patients chirurgicaux ; et 3) les suppléments avaient réduit la présence d'ascite et peuvent aussi avoir réduit le nombre des infections. Par ailleurs, la composition des suppléments (en particulier ceux contenant des acides aminés à chaîne ramifiée) peut avoir été utile dans le traitement de patients atteints d'une encéphalopathie hépatique. Aucun effet significatif n'a été observé suite à l'utilisation de suppléments chez les patients chirurgicaux. On ne peut affirmer de façon absolue pour aucun de ces effets bénéfiques observés qu'il était présent du fait de l'existence de défauts méthodologiques dans les essais, qui peuvent avoir entraîné une surestimation de l'effet observé. De plus, en raison des trop rares patients inclus dans les essais avec deux rares mesures de critères de jugement, les résultats faussement significatifs de même que les résultats faussement insignifiants ne peuvent pas être exclus. Les données ne sont pas suffisamment probantes pour justifier une recommandation pour utiliser ces interventions nutritionnelles de manière systématique. Nous avons besoin d'essais randomisés bien conçus et bien conduits pour prouver qu'une telle thérapie est effectivement efficace.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 8th June, 2012
Traduction financée par: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

淺顯易懂的口語結論

肝臟疾病患者的營養支持

肝臟疾病患者,特別是失償性肝硬化,普遍都有體重下降與肌肉耗損的情形。眾所皆知的是,此類病患較類似診斷但無此類體重下降或肌肉耗損病患的臨床結果更為不良。若問題只在於營養的流失,預計某些營養類型的補充應產生較佳的結果。除了食物外的營養,或是在食物沒有攝取充足量的情形中,可就病患自願使用的情形下以補充的方式喝下不同之營養配方。也可以以非自願的方式提供營養;導管可被放置於靜脈中(靜脈營養)或腸道中(腸內營養),且營養溶劑透過它們輸入。所有這些營養干預與經濟成本皆有關聯並也會產生不同的併發症(包含嘔吐、腹瀉、代謝功能改變(例如:高血糖))。因此,決定此類營養干預(亦即,以某些食物外的方式提供營養)是否可在臨床成果上產生改善是很重要的。既然要做出此類判定最好的方法是進行隨機試驗,在試驗中病患依機率被分配到接受或不接受這些治療中的一個或另一個,採用此系統性回顧以找出並概要整理這些資訊。隨機試驗比較了被分配到接受靜脈營養、腸內營養或口服營養補充的肝臟疾病患者以及被分配到不接受任何營養干預的類似症狀患者,資訊經過蒐集。3個營養干預被分別考量。此外,在每一個營養干預的類別中,有內科醫療狀況的病患個別與有手術情形的病患進行比較。因此有6個主要分析,接受或沒有接受靜脈營養的內科病患、接受或沒有接受靜脈營養的手術病患、接受或沒有接受腸內營養的內科病患、接受或沒有接受腸內營養的手術病患、接受或沒有接受口服補充的內科病患、以及接受或沒有接受口服補充的手術病患。有影響的結果是死亡率、肝臟發病率(腹水、消化道出血、肝性腦病變)、生活品質、不良事件、感染、成本、住院時間、黃疸、手術後併發症(僅有在手術試驗)、以及營養成果(例如:體重)。總共找出37個隨機試驗。所有中只有一個具高系統性錯誤的風險(偏誤,亦即益處的高度預估以及害處的低估)。在結合數據時,大多數的分析無法顯示出其差異性。少數觀察到的重要差異性如下: 1)在有黃疸的內科病人身上,靜脈營養更迅速的降低血清膽紅素並改善一種營養成果類型(氮平衡),並可降低某些手術後併發症; 2)腸內營養也可能改善內科病患的氮平衡,並降低手術病患身上的術後併發症;以及 3)營養補充降低了腹水的發生,並且也可能減少了感染的數字。甚至,接受補充(特別是含有支鏈型氨基酸者)可能在肝性腦病變病患治療上有所助益。但在手術病患的補充使用上沒有發現顯著效果。這些所觀察到的益處目前都無法確切的提出,因為試驗中出現方法論的缺點,這或可產生過度高估的效果,甚至,因為試驗中所包含的病患太少,使用兩個較少的成果測量,偽顯著發現與偽不顯著發現均無法被排除。目前數據效力仍不足以推論出可常規或例行使用這些營養干預的建議,我們需要設計良好及執行良好的隨機試驗來證明這些治療確實有效。

譯註

翻譯: East Asian Cochrane Alliance
翻譯補助: 台灣衛生福利部/台北醫學大學實證醫學研究中心

Laički sažetak

Potpora prehranom za liječenje bolesti jetre

Kod pacijenata s bolestima jetre, osobito kod dekompenzirane ciroze, česta je pojava gubitka tjelesne mase te mišićnog tkiva. Poznato je da je takvi pacijenti imaju lošiji klinički ishod od pacijenata sa sličnom dijagnozom, ali bez gubitka tjelesne mase te mišićnog tkiva. Ukoliko je problem samo u manjku hranjivih tvari, za očekivati je da će uvođenje određenih hranjivih tvari rezultirati boljim ishodom. Hranjive tvari kao dodatak hrani ili umjesto hrane, u slučajevima kad se ne unose dovoljne količine, mogu se osigurati na način da ih pacijent samostalno konzumira putem raznih tekućih pripravaka. Hranjive se tvari također mogu unositi i pasivno, uvođenjem cijevi u venu (parenteralna prehrana) ili uvođenjem sonde u probavni trakt (enteralna prehrana). Sve ove nutritivne intervencije uključuju određeni trošak te mogu uzrokovati brojne komplikacije kao pto su povraćanje, proljev te promjenu metaboličkih funkcija (npr. visoki šećer u krvi). Dakle, važno je razlučiti hoće li ta vrsta nutritivnih intervencija (unos hranjivih tvari na druge načine, a ne samo hranom) rezultirati poboljšanjem kliničkog ishoda. S obzirom da je randomizirana studija, u kojoj su pacijenti nasumično razvrstani u skupine koje uzimaju ili ne uzimaju određenu terapiju, najbolji način da se to ustanovi, proveden je ovaj Cochrane sustavni pregled literature kako bi se svi takvi podaci sakupili i saželi. Pretražena je literatura kako bi se pronašle randomizirane studije koje su uspoređivale pacijente s bolestima jetre koji su dobivali neku vrstu parenteralne, enteralne ili oralne prehrambene potpore sa pacijentima koji nisu. Ove tri nutritivne intervencije sagledane su zasebno. Dodatno, unutar svake nutritivne intervencije, zasebno su analizirani pacijenti s različitim bolestima, a zasebno kirurški bolesnici. Stoga je provedeno šest osnovnih analiza: pacijenti s određenim bolestima koji primaju ili ne primaju parenteralnu prehranu te kirurški bolesnici koji ju primaju ili ne primaju, pacijenti s određenim bolestima koji primaju ili ne primaju enteralnu prehranu te kirurški bolesnici koji ju primaju ili ne primaju, pacijenti s određenim bolestima koji primaju ili ne primaju dodatke prehrani (suplemente) oralno te kirurški bolesnici koji ih primaju ili ne primaju. Praćeni ishodi bili su smrtnost, oštećenja jetre (ascites, krvarenje u probavnom sustavu, encefalopatija), kvaliteta života, nuspojave, infekcije, trošak, duljina hospitalizacije, žutica, postoperativne komplikacije (samo kod kirurških bolesnika) te promjene pokazatelja stanja uhranjenosti (npr. tjelesna masa). Pronađeno je ukupno 37 randomiziranih studija. Sve osim jedne imale su visoki rizik sustavnih grešaka (što bi podrazumijevalo precjenjivanje pozitivnih, a podcjenjivanje negativnih učinaka). Nakon obrade podataka, većina studija nije uspjela dokazati razlike. No, ipak su neke razlike potvrđene. Potvrđeno je da: 1) parenteralna prehrana brže smanjuje serumski bilirubin te poboljšava ravnotežu nitrogena kod pacijenata sa žuticom, a također može smanjiti neke postoperativne komplikacije; 2) enteralna prehrana može poboljšati ravnotežu dušika kod pacijenata s određenim bolestima te smanjiti postoperativne komplikacije; 3) suplementi smanjuju pojavnost ascitesa te smanjuju učestalost infekcija. Također, uzimanje suplemenata (pogotovo onih s aminokiselinama razgranatih lanaca) mogu pomoći kod liječenja pacijenata sa jetrenom encefalopatijom. Nije bilo značajnih učinaka suplemenata kod kirurških bolesnika. Za nijedan od navedenih pozitivnih učinaka se ne može reći da zasigurno postoji zbog grešaka u metodologiji studija, koje mogu rezultirati precjenjivanjem ispitivanih učinaka. Nadalje, zbog premalog broja uključenih pacijenata te premalog broja praćenih ishoda, ne mogu se isključiti mogućnost lažno značajnih i lažno neznačajnih rezultata. Na temelju sakupljenih podataka ne može se predložiti rutinsko provođenje tih nutritivnih intervencija. Potrebne su dobro osmišljene i dobro provedene randomizirane studije kako bi se dokazalo da je takva vrsta intervencija zbilja djelotvorna.

Bilješke prijevoda

Hrvatski Cochrane
Prevela: Ana Jelekovac
Ovaj sažetak preveden je u okviru volonterskog projekta prevođenja Cochrane sažetaka. Uključite se u projekt i pomozite nam u prevođenju brojnih preostalih Cochrane sažetaka koji su još uvijek dostupni samo na engleskom jeziku. Kontakt: cochrane_croatia@mefst.hr

概要

肝病患者的营养支持疗法

肝病患者尤其是患有失代偿性肝硬化的患者通常会出现体重下降和肌肉萎缩的症状,与相似症状但没有体重下降和肌肉萎缩的患者相比,这类患者临床预后更差。如果只是营养匮乏的问题,那么采用某种方式进行营养补充应该会带来改善。当食物供能不足需进行营养补充或替代时,患者可自主饮用某些补充剂以供消耗。也可以采用被动营养的方式;将导管插入静脉(肠外营养)或者肠道内(肠内营养),营养液就会通过导管注入体内。所有这些营养干预都存在一定经济成本,并且会产生各种各样的并发症(包括呕吐,腹泻,以及代谢功能改变(例如高血糖))。因此,判断这些营养干预(即通过食物之外的方式提供营养)是否会对临床结局有改善作用就尤为重要。随机对照试验无疑是最好的方法。在随机试验中,通过随机的方法决定患者接受或者不接受一种或者另一种治疗,而这篇系统综述会对这些研究进行综合分析。肝病患者接受肠外营养,肠内营养或者口服营养对比不接受任何营养干预的随机对照试验将被纳入。三种营养干预方式分开考虑。另外,在每种营养干预范畴内,外科病人与内科病人要分开比较。 因此共涉及六组干预对照类型分析,即内科患者接受肠外营养对比不接受肠外营养,外科患者接受肠外营养对比不接受肠外营养,内科患者接受肠内营养对比不接受肠内营养,外科患者接受肠内营养对比不接受肠内营养,内科患者接受口服营养对比不接受口服营养,以及外科患者接受口服营养对比不接受口服营养。结局指标是死亡率,肝病发病率(腹水,胃肠出血,脑病),生活质量,副作用,感染,医疗费用,住院时间,黄疸,术后并发症(仅适用于外科病人)以及营养相关指标(例如体重)。本文共纳入37项随机试验。除一项之外,所有试验都为高风险的系统误差(即偏倚,即对好处的高估和对伤害的低估)。大多数结局指标综合分析,未发现显著性差异。存在显著性差异的指标如下,他们是1)接受肠外营养的内科黄疸病人血清胆红素下降更快,营养相关指标(氮平衡)得到改善,且术后并发症减少;2)肠内营养可能会改善内科病人的氮平衡,减少外科患者术后并发症的出现;3)口服补充剂降低了腹水的发病率,也可能会减少感染的发生次数。此外,营养补充剂(尤其是包含支链氨基酸的补充剂)可能对肝性脑病患者的治疗有促进作用。应用补充剂对外科病人没有显著效果。所有肯定结论并不确定因为这些研究都存在方法学缺陷,这可能会过高估计效果。此外,由于样本量太少,且结果疗效判定指标太少,因此假阳性和假阴性结果就难以避免。这些数据不能充分证明常规使用营养干预是值得推荐的。未来我们需要设计合理并且严格实施的随机实验来证明这种疗法确实是有效的。

翻译注解

译者:吴廷芝 宋晨娇 (北京中医药大学人文学院);审校:梁宁。翻译由北京中医药大学循证医学中心组织和提供。

Ringkasan bahasa mudah

Sokongan pemakanan untuk pesakit yang menghidapi penyakit hati

Pesakit dengan penyakit hati khususnya sirosis hati dekompensasi secara umumnya mempunyai masalah pengurangan berat badan dan atrofi otot. Adalah diketahui bahawa pesakit tersebut mempunyai ramalan penyembuhan yang buruk jika berbanding dengan pesakit yang menghidapi penyakit hati dekompensasi tanpa pengurangan berat badan atau atrofi otot. Jika masalah tersebut adalah disebabkan oleh kekurangan nutrien, pemberian nutrien yang tertentu dipercayai akan menyebebkan ramalan penyembuhan yang lebih baik. Nutrien selain daripada makanan, atau semasa makanan tidak diambil dalam kuatiti yang cukup, ia dapat diberikan dengan cara dimana pesakit secara sukarela mendapatkannya dengan meminumi pelbagai nutrients formula. Nutrien juga boleh diberikan melalui tiub yang dimasukkan ke dalam urat (nutrien parenteral) atau gastrousus (nutrien enteral) dan larutan nutrien dimasukkan ke dalam badan melalui tiub secara infusi. Semua nutrien yang diberikan melibatkan kos yang tertentu dan boleh menyebabkan komplikasi-komplikasi seperti muntah, cirit-birit dan gangguan metabolisme badan(contoh, gula tinggi pada darah). Jadi, ia amatlah penting untuk memastikan bahawa pemberian nutrien (dalam bentuk selain daripada secara makanan) akan memberi kesan klinikal yang lebih baik. Oleh sebab kajian klinikal secara rawak merupakan cara yang terbaik untuk pengesahan ini, di mana pesakit akan diasingkan secara rawak sama ada mengambil atau tidak mengambil salah satu rawatan ini, kajian sistematik ini dijalankan untuk mengenalpasti dan meringkaskan maklumat ini. Kajian-kajian rawak yang membandingkan pesakit penyakit hati yang menerima nutrien parenteral, nutrien enteral atau nutrien sampingan secara oral dengan pesakit yang sama tanpa menerima sebarang rawatan telah dikumpulkan. Ketiga-tiga intervensi nutrien telah dipertimbangkan secara berasingan. Selain itu, dalam setiap kategori intervensi nutrien, pesakit dengan masalah perubatan umum dan pesakit dengan masalah pembedahan telah dibandingkan secara berasingan. Jadi, terdapatlah enam kategori yang dikaji iaitu pesakit perubatan yang menerima atau tidak menerima nutrien parenteral, pesakit pembedahan yang menerima atau tidak menerima nutrien parenteral, pesakit perubatan yang menerima atau tidak menerima nutrien enteral, pesakit pembedahan yang menerima atau tidak menerima nutrien enteral, pesakit perubatan yang menerima atau tidak menerima nutrien sampingan secara oral dan pesakit pembedahan yang menerima atau tidak menerima nutrien sampingan secara oral. Keputusan yang dinilai merangkumi kematian, morbiditi hati (asites, pendarahan gastrousus, ensefalopati), kualiti kehidupan, kesan-kesan negatif, jangkitan kuman, kos, tempoh rawatan di hospital, jaundis, komplikasi pascabedah (hanya untuk kajian bedah) dan kesan-kesan nutrien seperti berat badan. Sebanyak 37 kajian rawak yang didapati. Semua kecuali satu kajian mempunyai ralat sistematik yang tinggi (bias, anggaran kebaikan yang berlebihan dan anggaran kemudaratan yang rendah). Semasa semua data kajian yang terlibat dirumuskan, kebanyakkan kajian gagal menunjukkan perbezaan antara intervensi. Sesetengah kajian menunjukkan perbezaan yang ketara. Perbezaan tersebut merangkumi: 1) nutrien parenteral mengurangkan bilirubin dalam serum dengan lebih cepat dan meningkatkan nutrien (keseimbangan nitrogen) dalam pesakit perubatan dengan jaundis, dan mungkin dapat mengurangkan komplikasi-komplikasi pascabedah; 2) nutrien enteral mungkin dapat membawa kesan yang baik dari segi keseimbangan nitrogen dalam pesakit perubatan dan mengurangkan komplikasi-komplikasi pascabedah; dan 3) nutrien sampingan mengurangkan kejadian asites dan juga mungkin dapat mengurangkan jangkitan kuman. Di samping itu, nutrien sampingan (terutamanya yang mengandungi asid amino rantai bercabang) mungkin dapat membantu pesakit yang mempunyai ensefalotpati. Penggunaan nutrien sampingan tidak mempunyai kesan yang ketara pada pesakit pembedahan Oleh sebab kajian yang dijalankan mempunyai kekurangan dalam metodologi, manfaat-manfaat yang didapati bukannya semestinya wujud dan mungkin mempunyai anggaran yang berlebihan tentang manfaat-manfaat tersebut. Selain itu, disebabkan terlalu kurang pesakit yang menyertai kajian dan kekurangan kesan yang dikaji, kedua-dua keputusan yang signifikan dan tidak signifikan tidak dapat disingkirkan. Informasi yang didapati tidak boleh digunakan sebagai panduan untuk mengambil nutrien sampingan dalam hidupan harian. Kita memerlukan kajian yang dirancang dan dilaksanakan dengan lebih sistematik untuk menunjukkan terapi tersebut berkesan

Catatan terjemahan

Diterjemahkan oleh Wai Sheng Cheong (Kolej Perubatan Melaka-Manipal). Disunting oleh MW Chan (Kolej Perubatan Pulau Pinang). Untuk sebarang pertanyaan berkaitan terjemahan ini, sila hubungi wilson_cws8888@hotmail.com atau chanmw@pmc.edu.my

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