Early versus delayed mobilisation for aneurysmal subarachnoid haemorrhage

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Authors


Abstract

Background

Rebleeding is an important cause of death and disability in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage (SAH). In order to prevent rebleeding, the preferred strategy is aneurysm ablation (removal) as early as possible. However, in clinical practice some patients are not suitable for surgical treatment, or prefer conservative treatments. In some countries, therefore, total bedrest for four to six weeks has been considered one of the basic interventions to avoid rebleeding. However, the influence of bedrest on outcome in patients with SAH is not well known.

Objectives

To establish whether early mobilisation (less than four weeks after symptom onset) compared with delayed mobilisation (defined as patients staying in bed for at least four weeks after symptom onset) in patients with aneurysmal subarachnoid haemorrhage (SAH), who have not had or could not have any surgical treatment for the aneurysm, will increase the proportion of deaths from rebleeding.

Search methods

We searched the Cochrane Stroke Group Trials Register (May 2012), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL) (The Cochrane Library 2012, Issue 6), the Chinese Stroke Trials Register (May 2012), MEDLINE (1950 to June 2012), EMBASE (1980 to June 2012), Web of Science Conference Proceedings (1990 to May 2012), CINAHL (1982 to June 2012), AMED (1985 to June 2012), PEDro (May 2012), REHABDATA (May 2012) and CIRRIE Database of International Rehabilitation Research (May 2012). In addition, we searched five Chinese databases, ongoing trials registers and relevant reference lists.

Selection criteria

We planned to include randomised controlled trials (RCTs) comparing early mobilisation (within four weeks after symptom onset) with delayed mobilisation (after four weeks).

Data collection and analysis

Two review authors independently selected trials for inclusion and exclusion. We resolved disagreements by discussion.

Main results

In the absence of any suitable RCTs addressing this topic, we were unable to perform a meta-analysis. Data from recent observational studies suggested the period of greatest risk for rebleeding occurs more frequently in the early period, especially within 24 hours of the initial SAH. The impact of bedrest on aneurysm care should be clarified.

Authors' conclusions

There are no RCTs or controlled trials that provide evidence for, or against, staying in bed for at least four weeks after symptom onset in patients with aneurysmal SAH, who have not had, or could not have, surgical treatment for the aneurysm. Treatment strategies to reduce the risk of rebleeding in SAH patients before aneurysm ablation, or in those not suitable for surgical treatment, or who prefer conservative treatments, deserve attention.

Résumé scientifique

Mobilisation précoce versus retardée pour l'hémorragie méningée anévrysmale

Contexte

La récidive hémorragique est une cause importante de décès et d'invalidité chez les patients ayant subi une hémorragie méningée anévrysmale (HMA). La stratégie privilégiée de prévention de la récidive hémorragique consiste en l'ablation dès que possible de l'anévrisme. Cependant, dans la pratique clinique, certains patients ne conviennent pas au traitement chirurgical ou préfèrent les traitements conservateurs. C'est pourquoi, dans certains pays, l'alitement complet pendant quatre à six semaines est considéré comme une intervention élémentaire pour éviter la récidive hémorragique. Toutefois, l'impact de l'alitement pour ​​les patients ayant subi une HMA n'est pas bien connu.

Objectifs

Déterminer si chez les patients ayant subi une hémorragie méningée anévrysmale (HMA) et qui n'ont pas eu ou ne peuvent pas avoir de traitement chirurgical de l'anévrisme, une mobilisation précoce (moins de quatre semaines après l'apparition des symptômes) entrainerait une augmentation de la proportion de décès par récidive hémorragique en comparaison avec la mobilisation tardive (définie par l'alitement du patient pendant au moins quatre semaines après l'apparition des symptômes).

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué des recherches dans le registre des essais du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (mai 2012), le registre Cochrane des essais contrôlés (CENTRAL) (The Cochrane Library 2012, numéro 6), le registre des essais chinois sur les AVC (mai 2012), MEDLINE (de 1950 à juin 2012), EMBASE (de 1980 à juin 2012), les actes de conférences de Web of Science (de 1990 à mai 2012), CINAHL (de 1982 à juin 2012), AMED (de 1985 à juin 2012), PEDro (mai 2012), REHABDATA (mai 2012) et CIRRIE Database of International Rehabilitation Research (mai 2012). Nous avons également effectué des recherches dans cinq bases de données chinoises, des registres d'essais en cours et des références bibliographiques pertinentes.

Critères de sélection

Nous avions prévu d'inclure des essais contrôlés randomisés (ECR) comparant la mobilisation précoce (dans les quatre semaines suivant l'apparition des symptômes) et la mobilisation tardive (après quatre semaines).

Recueil et analyse des données

Deux auteurs de la revue ont sélectionné indépendamment les essais à inclure et à exclure. Nous avons résolu les désaccords par la discussion.

Résultats principaux

En l’absence d’ECR adéquats sur ce sujet, nous n’avons pas été en mesure de procéder à une méta-analyse. Des données d'études observationnelles récentes suggèrent que la récidive hémorragique survient plus fréquemment dans la première période, en particulier dans les 24 heures suivant l'HMA initiale. L'impact de l'alitement sur ​​le traitement de l'anévrisme reste à clarifier.

Conclusions des auteurs

Il n'y a pas d'ECR ou d'essais contrôlés qui fournissent des éléments probants en faveur ou à l'encontre de l'alitement pendant au moins quatre semaines après l'apparition des symptômes chez les patients ayant subi une HMA et qui n'ont pas eu, ou n'ont pas pu avoir, de traitement chirurgical de l'anévrisme. Il conviendra de se pencher sur les stratégies de traitement post-HMA visant à réduire le risque de récidive hémorragique avant l'ablation de l'anévrisme ou chez les patients qui ne peuvent pas bénéficier de traitement chirurgical, ou encore chez ceux qui préfèrent les traitements conservateurs.

Resumo

Mobilização precoce versus tardia para hemorragia subaracnóide aneurismática

Introdução

Ressangramento é uma causa importante de morte e incapacidade em pacientes com hemorragia subaracnóide aneurismática (HSA). Com objetivo de evitar ressangramento, a estratégia de tratamento preferida é a ablação do aneurisma (remoção) tão cedo quando possível. No entanto, na prática clínica, alguns pacientes não são elegíveis para o tratamento cirúrgico ou, preferem tratamentos conservadores. Em alguns países, portanto, repouso total de quatro a seis semanas tem sido considerado uma das intervenções básicas para evitar ressangramentos. No entanto, a influência do repouso nos desfechos de pacientes com HSA não é bem conhecido.

Objetivos

Estabelecer se a mobilização precoce (menos de quatro semanas após o início dos sintomas) em comparação com a mobilização tardia (definida como pacientes que ficam na cama por pelo menos quatro semanas após o início dos sintomas) em pacientes com hemorragia subaracnóide aneurismática (HSA), que não tiveram ou não poderiam ter qualquer tratamento cirúrgico para o aneurisma, aumenta a proporção de mortes por ressangramento.

Métodos de busca

Foi realizada uma busca na the Cochrane Stroke Group Trials Register (Maio de 2012), the Cochrane Central Register of Controlled Trials (CENTRAL)(The Cochrane Library 2012, fascículo 6), the Chinese Stroke Trials Register (Maio de 2012), MEDLINE (1950 à Junho de 2012), EMBASE (1980 à Junho de 2012), Web of Science Conference Proceedings (1990 à Maio de 2012), CINAHL (1982 à Junho de 2012), AMED (1985 à Junho de 2012), PEDro (Maio de 2012), REHABDATA (Maio de 2012) e CIRRIE Database of International Rehabilitation Research (Maio de 2012). Além disso, foram realizadas buscas em cinco bases de dados chinesas, registros de ensaios clínicos em andamento e lista de referências relevantes.

Critério de seleção

Foi planejado incluir ensaios clínicos randomizados comparando mobilização precoce (dentro de quatro semanas após o início dos sintomas) com mobilização tardia (após quatro semanas).

Coleta dos dados e análises

Dois revisores independentes selecionaram os ensaios clínicos para inclusão e exclusão. As discordâncias foram resolvidas por meio de discussão.

Principais resultados

Na ausência de quaisquer ensaios clínicos randomizados adequados que tratam desse assunto, não fomos capazes de realizar uma meta-análise. Os dados de estudos observacionais recentes tem sugerido que o período de maior risco de ressangramento ocorre frequentemente no início do período, principalmente dentro de 24 horas do início da HSA. O impacto de repouso nos cuidados do aneurisma deve ser esclarecido.

Conclusão dos autores

Não há ensaios clínicos randomizados ou ensaios clínicos controlados que forneçam evidências a favor ou contra ficar no leito por pelo menos quatro semanas após o início dos sintomas em pacientes com HAS aneurismática, que não tiveram, ou não poderiam ter tratamento cirúrgico para o aneurisma. As estratégias de tratamento para reduzir o risco de sangramentos em pacientes com HSA antes da ablação do aneurisma, ou naqueles que não são elegíveis para o tratamento cirúrgico, ou que preferem tratamentos conservadores, merecem atenção.

Notas de tradução

Traduzido por: Gustavo José Luvizutto, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brasil Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com

Plain language summary

Early versus delayed mobilisation to prevent further bleeding after spontaneous bleeding on the surface of the brain

Aneurysmal subarachnoid haemorrhage (SAH) is a serious event where spontaneous bleeding on the surface of the brain is usually caused by the rupture of an abnormal swelling of an artery (aneurysm). If effective treatment is not provided (e.g. surgery or drug therapy) rebleeding may occur, causing death or disability for the patient. Some researchers observed that the highest risk period for rebleeding in people with a SAH was between two and four weeks after symptom onset, if they did not receive effective treatment. Total bedrest for four to six weeks has, therefore, been considered to be one of the basic interventions to avoid rebleeding. However, despite comprehensive searching, we did not identify any suitable studies that provided evidence for or against staying in bed for at least four weeks after symptom onset in people who did not, or could not, have any treatment for their ruptured aneurysm. Treatment strategies to reduce the risk of rebleeding in SAH patients before aneurysm repair, or in those patients not suitable for surgical treatment, or who prefer conservative treatments, deserve further attention.

Résumé simplifié

Mobilisation précoce versus retardée pour prévenir les saignements supplémentaires après une hémorragie spontanée sur la surface du cerveau

L'hémorragie méningée anévrysmale (HMA) est un événement grave au cours duquel un saignement spontané sur la surface du cerveau est généralement causé par la rupture d'une artère anormalement dilatée (anévrisme). Si un traitement efficace n'est pas fourni (p. ex. chirurgical ou médicamenteux), une récidive hémorragique risque de se produire, causant la mort du patient ou son invalidité. Certains chercheurs ont observé qu'en l'absence de traitement efficace, la période la plus risquée pour la récidive hémorragique chez les personnes ayant subi une HMA était de deux à quatre semaines après l'apparition des symptômes. L'alitement complet pendant quatre à six semaines a donc été considéré comme une intervention élémentaire pour éviter la récidive hémorragique. Cependant, malgré une recherche exhaustive, nous n'avons pas identifié d'études appropriées qui aient fourni des résultats en faveur ou à l'encontre de l'alitement pendant au moins quatre semaines après l'apparition des symptômes chez les personnes n'ayant pas reçu ou ne pouvant pas recevoir de traitement pour leur rupture d'anévrisme. Il conviendra de continuer à se pencher sur les stratégies de traitement post-HMA visant à réduire le risque de récidive hémorragique avant la réparation de l'anévrisme ou chez les patients qui ne peuvent pas bénéficier de traitement chirurgical, ou encore chez ceux qui préfèrent les traitements conservateurs.

Notes de traduction

Traduit par: French Cochrane Centre 3rd June, 2013
Traduction financée par: Pour la France : Minist�re de la Sant�. Pour le Canada : Instituts de recherche en sant� du Canada, minist�re de la Sant� du Qu�bec, Fonds de recherche de Qu�bec-Sant� et Institut national d'excellence en sant� et en services sociaux.

Resumo para leigos

Mobilização precoce versus tardia para prevenir futuros sangramentos após sangramento espontâneo na superfície do cérebro.

Hemorragia subaracnóide aneurismática (HSA) é um evento grave onde o sangramento espontâneo na superfície do cérebro é frequentemente causado pela ruptura de uma dilatação anormal de uma artéria (aneurisma). Se o tratamento efetivo não for fornecido (e.g. cirurgia ou terapia farmacológica) ressangramento pode ocorrer, causando morte ou incapacidade para o paciente. Muitos pesquisadores observaram que o alto risco de ressangramento em pessoas com HSA estava entre duas a quatro semanas após o início dos sintomas, se não receberem tratamento efetivo. Repouso total de quatro a seis semanas, no entanto, tem sido considerado como umas das intervenções básicas para evitar ressangramento. No entanto, apesar da pesquisa abrangente, não foi identificado quaisquer estudos adequados que forneçam evidências a favor ou contra a permanência na cama por pelo menos quatro semanas após o início dos sintomas em pessoas que não tiveram, ou não poderiam ter qualquer tratamento para o aneurisma. As estratégias de tratamento para reduzir o risco de ressangramentos em pacientes com HSA antes da correção do aneurisma, ou naqueles pacientes que não são adequados para o tratamento cirúrgico ou, que preferem tratamentos conservadores, merecem mais atenção.

Notas de tradução

Traduzido por: Gustavo José Luvizutto, Unidade de Medicina Baseada em Evidências da Unesp, Brasil Contato: portuguese.ebm.unit@gmail.com