Sonothrombolysis for acute ischaemic stroke

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Authors


Abstract

Background

Sonothrombolysis is a promising but unproven tool for treating acute ischaemic stroke. There is an ongoing debate about the efficacy, safety, technical aspects of ultrasound administration and the possible potentiating effect of microbubbles.

Objectives

To assess the effectiveness and safety of sonothrombolysis in patients with acute ischaemic stroke.

Search methods

We searched the Cochrane Stroke Group Trials Register (last searched in November 2011), the Cochrane Controlled Trials Register (The Cochrane Library 2011, Issue 12), MEDLINE (1950 to November 2011), EMBASE (1980 to November 2011), Database of Abstract and Review of Effects (DARE) (The Cochrane Library 2011, Issue 11), Stroke Trials Registry, Clinicaltrials.gov and Current Controlled Trials. We also searched the reference lists from relevant articles and reviews, and contacted colleagues, authors and researchers active in the field. Searching was completed in November 2011.

Selection criteria

Randomised trials of sonothrombolysis (any duration, any frequency of ultrasound, with or without microbubbles administration) started within 12 hours of symptom onset compared with intravenous tissue plasminogen activator (tPA) or conventional treatment. 

Data collection and analysis

Two review authors selected trials for inclusion, assessed trial quality and extracted the data independently. We contacted study authors for missing data.

Main results

We identified five eligible studies (233 patients). For the primary outcome (death or dependency at three months), five studies with a total number of 206 patients were available (four defined independence as a modified Rankin score of 0 to 2 and one used 0 to 1). Patients treated with sonothrombolysis were less likely to be dead or disabled at three months (odds ratio (OR) 0.50, 95% confidence interval (CI) 0.27 to 0.91). For the secondary outcomes, failure to recanalise was lower in the sonothrombolysis group (230 patients) (OR 0.28, 95% CI 0.16 to 0.50), no significant difference was found in mortality (206 patients) and in cerebral haemorrhage (233 patients).

Authors' conclusions

Sonothrombolysis appears to reduce death or dependency at three months (although CIs are quite wide), and increases recanalisation without clear hazard. A larger clinical trial is warranted.

Résumé scientifique

La sonothrombolyse pour le traitement de l'accident vasculaire cérébral ischémique aigu

Contexte

La sonothrombolyse est un outil prometteur, mais aux qualités non démontrées, pour le traitement de l'AVC ischémique aigu. Un débat est en cours sur l'efficacité, l'innocuité et les aspects techniques de l'administration d'ultrasons, ainsi que sur le possible effet de potentialisation des microbulles.

Objectifs

Évaluer l'efficacité et l'innocuité de la sonothrombolyse chez les patients atteints d'un AVC ischémique aigu.

Stratégie de recherche documentaire

Nous avons effectué une recherche dans le registre des essais cliniques du groupe Cochrane sur les accidents vasculaires cérébraux (dernière recherche en novembre 2011), le registre Cochrane central des essais contrôlés (The Cochrane Library 2011, numéro 12), MEDLINE (de 1950 à novembre 2011), EMBASE (de 1980 à novembre 2011), la Database of Abstract and Review of Effects (DARE) (The Cochrane Library 2011, numéro 11), le Stroke Trials Registry, Clinicaltrials.gov et Current Controlled Trials. Nous avons également passé au crible les références bibliographiques d'articles et revues pertinents, et contacté des collègues, des auteurs et des chercheurs actifs dans le domaine. La recherche s'est achevée en novembre 2011.

Critères de sélection

Des essais randomisés sur la sonothrombolyse (toute durée, toute fréquence d'ultrasons, avec ou sans administration de microbulles) commencée dans les 12 heures suivant l'apparition des symptômes, en comparaison avec un activateur tissulaire du plasminogène (AtP) par voie intraveineuse ou un traitement conventionnel. 

Recueil et analyse des données

Deux auteurs ont sélectionné les essais à inclure, évalué leur qualité et extrait les données de façon indépendante. Nous avons contacté des auteurs d'études pour obtenir des données manquantes.

Résultats principaux

Nous avons identifié cinq études éligibles (233 patients). Pour le principal critère de jugement (décès ou dépendance au bout de trois mois), cinq études totalisant 206 patients étaient disponibles (quatre avaient défini l'indépendance comme un score modifié de Rankin entre 0 et 2 et une l'avait définie entre 0 et 1). Les patients traités par sonothrombolyse n'étaient pas plus susceptibles d'être morts ou invalides après trois mois (rapport de cotes (RC) 0,80 ; intervalle de confiance (IC) à 95 % 0,45 à 1,44). Pour ce qui concerne les critères de jugement secondaires, l'échec de recanalisation était plus faible dans le groupe de sonothrombolyse (230 patients) (RC 0,28 ; IC à 95 % 0,16 à 0,50) et aucune différence significative n'avait été constatée dans la mortalité (206 patients) ni dans les hémorragies cérébrales (233 patients).

Conclusions des auteurs

La sonothrombolyse n'avait pas réduit la mortalité et la dépendance à trois mois, mais semblait accroitre la recanalisation sans réel danger. Un plus grand essai clinique est nécessaire.

アブストラクト

急性虚血性脳卒中に対する超音波血栓溶解療法

背景

超音波血栓溶解療法は、急性虚血性脳卒中治療に対して有望であるがまだ証明されていないツールである。 超音波投与の有効性、安全性および技術的側面ならびにマイクロバブルの増強作用の可能性について議論が続いている。

目的

急性虚血性脳卒中患者での超音波血栓溶解療法の有効性および安全性を評価すること。

検索戦略

Cochrane Stroke Group Trials Register(最終検索2011年11月)、 Cochrane Controlled Trials Register(コクラン・ライブラリ2011年第12号)、 MEDLINE(1950~2011年11月)、EMBASE(1980~2011年11月)、 Database of Abstract and Review of Effects(DARE)(コクラン・ライブラリ2011年第11号)、 Stroke Trials Registry、Clinicaltrials.gov、Current Controlled Trialsを検索した。 関連性のある論文およびレビューから参考文献リストも検索し、本分野に携わっている同僚、著者、研究者に連絡を取った。 2011年11月に検索を完了した。

選択基準

症状発症の12時間以内に開始した超音波血栓溶解療法(マイクロバブル投与併用または無併用、超音波の投与期間、頻度を問わない)を静注組織プラスミノーゲン活性化因子(tPA)療法または既存治療と比較しているランダム化試験。

データ収集と分析

2名のレビューアが別々に試験を選択し、試験の質を評価しデータを抽出した。欠損データについて研究著者に連絡を取った。

主な結果

適格な5件の研究(患者233名)を同定した。 主要アウトカム(3ヵ月時の死亡または要介護の障害)について、5件の研究の計206名の患者データを入手できた (介護を要しない状態の定義について4件はRankinスコア0~2とし、1件は0~1を用いていた)。 超音波血栓溶解療法を受けた患者の方が、3ヵ月の時点で死亡または障害を有する可能性が低かった[オッズ比(OR)0.50、95%信頼区間(CI)0.27~0.91]。 副次アウトカムでは、再開通失敗は超音波血栓溶解療法群(230名)の方が少なかった(OR 0.28、95%CI 0.16~0.50)が、死亡率(206名)および脳出血(233名)に有意差を認めなかった。

著者の結論

超音波血栓溶解療法により3ヵ月時の死亡または要介護が減少し(CIは非常に広かったが)、 明らかな有害性のない再開通の増加がみられたようであった。大規模な臨床試験が必要である。

Resumen

Sonotrombólisis para el accidente cerebrovascular isquémico agudo

Antecedentes

La sonotrombólisis es una herramienta prometedora aunque de utilidad no comprobada para el tratamiento del accidente cerebrovascular isquémico agudo. Actualmente se debate acerca de la eficacia, la seguridad, los aspectos técnicos del uso del ultrasonido y el posible efecto potenciador de las microburbujas.

Objetivos

Evaluar la efectividad y la seguridad de la sonotrombólisis en pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo.

Métodos de búsqueda

Se hicieron búsquedas en el registro de ensayos del Grupo Cochrane de Accidentes Cerebrales Vasculares (Cochrane Stroke Group) (última búsqueda en noviembre de 2011), Registro Cochrane de Ensayos Controlados (Cochrane Controlled Trials Register) (The Cochrane Library 2011, número 12), MEDLINE (1950 hasta noviembre de 2011), EMBASE (1980 hasta noviembre de 2011), Database of Abstract and Review of Effects (DARE) (The Cochrane Library 2011, número 11), Stroke Trials Registry, Clinicaltrials.gov y Current Controlled Trials. También se buscó en las listas de referencias de los artículos y revisiones pertinentes y se estableció contacto con colegas, autores e investigadores que trabajan en este campo. La búsqueda se completó en noviembre de 2011.

Criterios de selección

Ensayos aleatorios de sonotrombólisis (cualquier duración y cualquier frecuencia del ultrasonido, con o sin administración de microburbujas) comenzada en el transcurso de las 12 horas desde el comienzo de los síntomas en comparación con activador de plasminógeno tisular (APt) intravenoso o tratamiento convencional.

Obtención y análisis de los datos

Dos revisores seleccionaron de forma independiente los ensayos para la inclusión, evaluaron su calidad y extrajeron los datos. Se estableció contacto con los autores de los estudios para obtener datos faltantes.

Resultados principales

Se identificaron cinco estudios elegibles (233 pacientes). Para el resultado primario (muerte o dependencia a los tres meses), se dispuso de cinco estudios con un número total de 206 pacientes (cuatro definieron las independencia como una puntuación Rankin modificada de 0 a 2 y uno utilizó de 0 a 1). Los pacientes tratados con sonotrombólisis tuvieron menos probabilidades de muerte o discapacidad a los tres meses (odds ratio [OR] 0,50; intervalo de confianza [IC] del 95%: 0,27 a 0,91). Para los resultados secundarios, el fracaso de la recanalización fue menor en el grupo de sonotrombólisis (230 pacientes) (OR 0,28; IC del 95%: 0,16 a 0,50); no se encontraron diferencias significativas en la mortalidad (206 pacientes) ni en la hemorragia cerebral (233 pacientes).

Conclusiones de los autores

La sonotrombólisis parece reducir la muerte o la dependencia a los tres meses (aunque los IC son muy amplios), y aumenta la recanalización sin riesgos claros. Se justifica la realización de un ensayo clínico más grande.

Plain language summary

Ultrasound (high-frequency sound waves) plus a clot-busting drug for  breaking down a blood clot blocking a blood vessel in the brain

Ultrasound is used routinely for diagnosing and monitoring acute ischaemic stroke patients. Experimental studies suggest that ultrasound can help the effect of clot dissolving treatment (thrombolysis) in acute stroke. This systematic review was designed to find out whether adding ultrasound to clot-dissolving (thrombolytic) drugs or to conventional treatment (sonothrombolysis) is safe and effective. We identified five randomised trials with a total number of  233 participants. People treated with sonothrombolysis appeared to have a greater chance of independent survival (although with some statistical uncertainty), and had more chance of opening blocked blood vessels without an increased risk of bleeding (intracranial haemorrhage). When small bubbles (microbubbles or nanobubbles) are added to sonothrombolysis, the risk of haemorrhage may increase. More research is needed to find out if sonothrombolysis is safe and effective and if there are subgroups of patients who will benefit more from this type of treatment.

Résumé simplifié

Des ultrasons (ondes sonores à haute fréquence) plus un médicament thrombolytique pour la destruction d'un caillot de sang obstruant un vaisseau sanguin dans le cerveau

Les ultrasons sont utilisés en routine pour le diagnostic et le suivi de patients en phase aiguë d'AVC ischémique. Des études expérimentales laissent penser que les ultrasons peuvent aider à l'effet du traitement de dissolution de caillot (thrombolyse) dans l'AVC aigu. Cette revue systématique a été conçue pour déterminer si l'ajout d'ultrasons aux médicaments dissolvant de caillots (thrombolytiques) ou au traitement conventionnel (sonothrombolyse) est sûr et efficace. Nous avons identifié cinq essais randomisés avec un nombre total de 233 participants. Les personnes traitées par sonothrombolyse n'avaient pas une plus grande probabilité de survie indépendante, mais avaient plus de chances que leurs vaisseaux sanguins obstrués soient dégagés, sans risque accru de saignement (hémorragie intracrânienne). Lorsque de petites bulles (microbulles ou nanobulles) sont ajoutées à la sonothrombolyse, le risque d'hémorragie pourrait augmenter. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour déterminer si la sonothrombolyse est sûre et efficace et si certains sous-groupes de patients pourraient tirer un plus grand bénéfice de ce type de traitement.

Notes de traduction

Translated by: French Cochrane Centre

Translation supported by: Ministère du Travail, de l'Emploi et de la Santé Français

平易な要約

脳血管を閉塞している凝血塊を破壊するための超音波(高周波音波)プラス血栓溶解薬

超音波は急性虚血性脳卒中患者の診断およびモニタリングにルーチンに用いられています。 実験的研究により、急性脳卒中において超音波が血栓溶解療法の作用に役立つことが示唆されています。 本システマティックレビューは、血栓溶解療法薬または既存治療に追加した超音波療法(超音波血栓溶解療法)が安全かつ有効であるか検討するためにデザインされました。 参加者総数233名の5件のランダム化試験を同定しました。 超音波血栓溶解療法群では、介護を要さない生存の確率が上昇し(統計学的に不確実性がありましたが)、出血(頭蓋内出血)の危険性が増えることなく閉塞血管の再開通の確率が高くなりました。 超音波血栓溶解療法に小さい気泡(マイクロバブルまたはナノバブル)を追加した場合、出血の危険性が高くなることがあります。 超音波血栓溶解療法が安全かつ有効か、この種の治療で利益を得る患者サブグループがあるか検討するため、さらなる研究が必要です。

訳注

Translated by: MINDS

Translation supported by:

Resumen en términos sencillos

Ultrasonido (ondas sonoras de alta frecuencia) más fármacos para desintegrar los coágulos sanguíneos que bloquean los vasos sanguíneos en el cerebro

El ultrasonido se utiliza de forma habitual para diagnosticar y monitorizar a los pacientes con accidente cerebrovascular isquémico agudo. Estudios experimentales indican que el ultrasonido puede ayudar al efecto del tratamiento de disolución de los coágulos (trombólisis) en pacientes con accidente cerebrovascular agudo. Esta revisión sistemática se diseñó para determinar si el agregado de ultrasonido a los fármacos que disuelven coágulos (trombolíticos) o al tratamiento convencional (sonotrombólisis) es seguro y efectivo. Se identificaron cinco ensayos aleatorios con un total de 233 participantes. Los pacientes tratados con sonotrombólisis parecieron tener mayores posibilidades de supervivencia independiente (aunque con alguna incertidumbre estadística), y en dichos pacientes se observaron más posibilidades de abrir los vasos sanguíneos bloqueados sin aumentar el riesgo de hemorragia (hemorragia intracraneal). Cuando se agregan burbujas pequeñas (microburbujas o nanoburbujas) a la sonotrombólisis, puede aumentar el riesgo de hemorragia. Se necesitan más estudios de investigación para determinar si la sonotrombólisis es segura y efectiva y si hay subgrupos de pacientes que se beneficiarán más con este tipo de tratamiento.

Notas de traducción

La traducción y edición de las revisiones Cochrane han sido realizadas bajo la responsabilidad del Centro Cochrane Iberoamericano, gracias a la suscripción efectuada por el Ministerio de Sanidad, Servicios Sociales e Igualdad del Gobierno español. Si detecta algún problema con la traducción, por favor, contacte con Infoglobal Suport, cochrane@infoglobal-suport.com.